动脉粥样硬化和冠状动脉动脉粥样硬化性心脏病课件

第七章 动脉粥样硬化和冠状动脉动 脉粥样硬化性心脏病 新乡医学院第一临床学院 内科学教研室 张素荣 教授 第一节 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是动脉发 生了非炎症性、 退行性和增生性病变，导致管 壁增厚变硬， 失去弹性和管腔缩小。主要受累 的动脉是大型和中型弹力动脉，以冠状动脉和 脑动脉最多见，小动脉硬化主要发生在高血压 患者，在受累动脉内膜积聚的脂质，外观呈黄 色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 一、病因及发病机制 病 因 1.主要中老年、男性， 2.血脂异常， 3.血压增高， 4.吸烟， 5.血糖异常。 其次有肥胖，脑力劳动，遗传因素，血 浆同型半胱胺酸增高，胰岛素抵抗，病毒 、衣原体感染等。 发病机制 1、 脂肪浸润学说，LDL和VLDL特别是氧 化修饰的LDL和胆固醇，对动脉内膜造 成的损伤，共同构成粥样斑块。 2、 血栓形成学说：粥样斑块实际上是 机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 。 脂代谢紊乱学说 nHistory and update: nLDL-oxLDL-foam cell n nAnimal Models nand questions n n nLDL/HDLrate (3) nHDL - 3.1 mmol/L nTG - 1.7 mmol/L nTC - 5.6 mmol/L 平滑肌 移行 泡末细 胞形成 T细胞 激活 血小板 粘附聚集 白细胞 粘附侵入 发病机制 3.内皮损伤反应学说：各种危 险因素损伤内膜炎症反应 动脉粥样硬化斑块形成。 管壁弹性降低，脆性增加， 管腔狭窄或闭塞。 动脉粥样硬化慢性炎症学说 抗慢性炎症治疗 1999 Ross R 创立 动物模型 衣原体感染 慢性 炎症引 起内皮 的损伤 高血压 交感副交感紊乱 糖尿病 促凝与抗凝紊乱 高LDL 高尿酸血症高尿酸血症 低HDL 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 吸烟 衣原体感染 肥胖肥胖 各种病毒感染 高脂饮食 少动少动 高龄 遗传因素MEF2A 从动脉粥样硬化的过程来看，受 累动脉弹性减弱，脆性增加，其管腔逐 渐变窄甚至完全闭塞，也可扩张而形成 动脉瘤。视受累的动脉和侧支循环建立 情况的不同，可引起整个循环系统或个 别器官的功能紊乱： 二、病理生理 n型 脂质点。动脉内膜出现小黄点， 为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细 胞积聚。 n型 脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹 ，为巨噬细胞层并含脂滴，有T淋巴细 胞浸润。脂质成分主要为胆固醇酯和磷 脂。 动脉粥样硬化的进程分六型动脉粥样硬化的进程分六型 动脉粥样硬化的进程分六型动脉粥样硬化的进程分六型 n型 斑块前期。细胞外出现较多脂滴 ，在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核 ，但尚未形成脂质池。 n型 粥样斑块。脂质积聚多，形成脂 质池， 内膜结构破坏，动脉壁变形。 nV型 纤维粥样斑块。为动脉粥样硬化 最具特征性的病变，呈白色斑块突入动 脉腔内引起管腔狭窄。斑块内膜破坏形 成纤维帽，内含脂质更多，形成脂肪池 。 n型 复合病变。为严重病变。由纤维 斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附 壁血栓所形成。脂质物质进入血流成为 栓子。 动脉粥样硬化的进程分六型动脉粥样硬化的进程分六型 泡沫 细胞 脂质 条纹 斑块 前期 粥样粥样 斑块 纤维斑块纤维斑块 破裂破裂 复合病变复合病变 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 不稳定斑块稳定斑块 不稳定斑块 脂质核心 稳定斑块 质脂核心 纤维帽 炎症细胞 较少的 炎症细胞 纤维帽 脂核 冠脉中破裂斑块带血栓的显微照片 1、冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛 、 心肌梗死或心肌纤维化； 2、脑动脉粥样硬化引起脑梗死 或脑萎缩； 3、肾动脉粥样硬化引起高血压 或肾脏萎缩； 4、下肢动脉粥样硬化引起间歇性 跛行或下肢坏疽等。 病理生理 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中 风/TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS *ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 缺血性肾肾病 缺血性肠肠病 本病发展过程可分为4期，但临 床上各期并非严格按序出现，各期 还可交替或同时出现。 三、分期和分类 1、无症状期或称隐匿期 动脉粥样硬化已 经形成，但尚无器官或组织受累的临床表现 。 2、缺血期 血管狭窄产生器官缺血的症状。 3、坏死期 由于血管内血栓形成或管壁腔闭 塞而产生器官组织坏死的症状。 4、纤维化期 长期缺血，器官组织纤维化萎 缩而引起症状。 三、分期和分类 主要表现为： 血总胆固醇增高 LDL胆固醇增高 HDL胆固醇降低 甘油三酯增高 四、实验室检查 1、调整血脂药物应用 2、抗血小板药物治疗 3、溶血栓和抗凝药物治疗 五、药物治疗 六、防 治 措 施 改善生活方式 治疗危险因素 合理膳食做到 一、二、三、四、五、 防 治 一个信念：少吃动物性脂肪与肥胖决裂； 二个要素：少吃，多动； 三个不要：不吸烟、不酗酒、不急躁； 防 治 四个检查：定期查血压、血糖、血脂、血黏度； 五个预防：防肥胖、高血压、高血糖、并发症、 病情恶化； 肥胖的标准 1. BMI 30kg/m2 中国25kg/m2 2. 腰臀比: 男性0.9 女性0.85 3. 腰 围: 男性85cm 女性80cm 七、调脂治疗 n洛伐他汀40mg n普伐他汀40mg n辛伐他汀2040mg n氟伐他汀4080mg n阿托伐他汀10mg n血脂康 0.6 Bid 2.2.贝特类贝特类 菲诺贝特菲诺贝特100100mgmg 吉非贝齐吉非贝齐600600mgmg 苯扎贝特苯扎贝特400400mgmg 环丙贝特环丙贝特100100mgmg 1.1.他汀类药物他汀类药物 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、概 述 冠状动脉粥样硬化性心脏病（ coronary atherosclerotic heart disease ）指冠状动脉粥样硬化使血管腔 狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死 而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血 性心脏病（ischemic heart disease） 。我国发病率迅速上升。 二、冠心病的分型 1、 无症状性心肌缺血 2、 心绞痛 3、 心肌梗死 4、 缺血性心肌病 5、 猝 死 新的分型 一、急性冠脉综合征 二、慢性冠心病 一、急性冠脉综合征 n包括了不稳定型心绞痛 (unstable angina， UA） n非抬高的心肌梗死 （） n抬高的心肌梗死（） 急性冠脉综合症的病理生理学 不稳定血栓不稳定血栓 (UA/NQMI(UA/NQMI) ) 脂肪池脂肪池 巨噬细胞巨噬细胞 内在的压力，张力内在的压力，张力 外部的剪切力外部的剪切力 裂缝裂缝 大裂缝大裂缝 小裂缝小裂缝 闭合血栓闭合血栓 (Q(QMIMI) ) 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 斑块斑块破裂破裂 血栓血栓形成形成 二、慢性冠心病 包括了稳定型心绞痛 冠脉正常心绞痛(X综合症） 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭 心 绞 痛 n稳定型心绞痛 n不稳定型心绞痛 稳定型心绞痛 稳定型心绞痛 n疼痛发生机制 n疼痛发作特点 n疼痛发作时心电图特点 n诊断及鉴别诊断 n发作期如何治疗 n缓解期如何治疗 稳定型心绞痛 稳定型心绞痛 （stable Angin pectoris）指病程在一 个月以上，每日疼痛发作的次数，诱发疼 痛的劳累程度，性质和部位无改变。 多见于40岁以上的男性患者。其发作 特点为阵发性压闷疼痛感，位于胸骨后， 可放射左肩及左上肢前臂内侧，持续数分 钟，休息或含化硝酸甘油后缓解。 疼痛产生机制 在正常情况下冠状循环有很大的储备力 ， 剧烈运动时冠状动脉适当扩张，血流可增 加 到休息时的6-7倍。 冠状动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄时 ，其扩张性减弱，血流量减少，当心脏负 荷突然增加时，使冠状动脉血流量进一步 减少。心肌血液供求之间矛盾加深，即引 起心绞痛。 发病机 制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛心绞痛(AP)(AP) 决定心肌耗氧量的因素 心肌氧耗=心率收缩压 （心肌张力、心肌收缩力） 心率 心肌收缩力 决定心肌收缩力强弱是主动脉的 血压。所以通常在临床以心率、血压的乘积 心室壁的张力 实验时观察到心率、血压 不变时增加心室容量 影响冠脉血流的因素 n心内膜和心外膜 血流分布的特点 n心肌的窃血现象 n冠状动脉肌桥的 影响 产生疼痛的直接因素 心肌在缺血缺氧的情况下，酸性代谢 产物增多如：乳酸、丙酮酸、磷酸等以 及多肽类物质，刺激心脏内自主神经的 传入纤维末梢，经1-5胸交感神经节和 相应的脊髓段，传入大脑，产生疼痛。 疼痛分布区域多不在心脏部位，多分 布在胸骨后、左臂前内侧、无名指及小 指。 心绞痛心绞痛 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 病理生理 n 经冠状动脉造影显示，冠状动脉直径减 少70%的（同时3支病变者）既可产生缺 血性疼痛， 在心绞痛发作前，可有血压增 高，心率增快，肺动脉压和肺毛压增高等变 化。 n 射血速度减慢，心排量降低，左室舒张末 压和血容量增加，造成心室收缩和舒张功能 障碍，室壁收缩不协调或部分室壁收缩减弱 等表现。 临床表现 症状 疼痛特点如下 ： 诱因 心绞痛发作常 有劳累、吸烟等诱 发 部位及放射 性质 持续时间 缓解方法 体 征 心绞痛发作时 可有心率增快 血压增高、出冷 汗 S4 或 S3奔马律 可有暂时性SM 实验室检查 n心电图检查 是诊断心绞痛的常用方法 n静息心电图 可以正常，可以出现各种 各样的心电图改变。 ST-T改变， 束支 传导阻滞，各种早搏等。 n发作中可出现缺血性心电图变化如: nST段压低（ 0.1mV）或ST段抬高， R波振幅变小， 室内或束支传导障碍以 及心律失常(常为室性早搏)。 稳定型心绞痛发作时ECG表现 V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV 稳定型心绞痛发作时ECG表现 例2. 孙XX,男 ,63 高血压13年， 近 1年发现血糖高 。 发作性胸闷痛3 天，描心电图 正 常。未重视 今晨突然剧烈 胸 痛，在急诊室 描 图: 下壁/正后 壁 AMI, 急诊PCI 例2. 孙XX,男,63 急诊冠造：G图：RCA近段几乎完全闭 塞（箭头）；H图：支架植入术后，TIMI 3级 心电图负荷试验 通过运动增加心脏负荷以激发心肌缺血，对症 状不典型病人，运动试验阴性通常可排除心绞痛 。 目前国内外应用负荷目标心率，运动到预定 的 心率目标，达最大心率的85% 90%，称为负 荷目标心率或亚极量运动试验 负荷目标心率负荷目标心率 年龄为：50、最大心率为：171、最大心率之85%为：145 年龄为：60、最大心率为：159、最大心率之85%为：135 年龄为：65、最大心率为：153、最大心率之85%为：130 最大心率之85%约略相当于：195减年龄。 运动心电图 运动前 运动中 运动后 心电图负荷试验判断 nST段水平型或下斜型压低（0.1mV) ， 持续时间2分钟，为运动试验阳性。 n 运动中出现心绞痛或胸部不适，病人步 态不稳或血压下降，应立即停止运动，判 断为运动试验阳性。 负荷试验禁忌 n不稳定型心绞痛 n怀疑有新近MI者 n心力衰竭 n心律失常 动态心电图 让患者佩带一个自动记录装置， 连续记录24小时的动态心电图变 化， 可以记录到心绞痛发作时的 缺血性ST-T改变或各种心律失常 。 动态心电图 放射核素显像检查 注射201Tl和99mTc-MIBI后 ， 被正常心肌细胞摄取。心肌缺 血或坏死部位则显示明显的灌注 缺损，估计局部缺血或梗塞的存 在。 冠状动脉造影评价冠脉狭窄程度 n显示冠状动脉阻塞的解剖学程度。 n高质量图像可看清1mm大小的血管。 n管腔直径狭窄70-75%的被认为具 有生理学意义，常伴有心绞痛的存在。 冠状动脉内斑块形成，管腔狭窄 冠状动脉造影显示该处病变情况 诊断和鉴别诊断 根据典型心绞痛发作特点和体征 心电图ST-T改变 心电图负荷试验等检查可确诊 诊断困难时行冠状动脉造影 非心绞痛的胸痛特点 (1) 短暂暂几秒钟钟的刺痛或持续续几小时时甚 至 几天的隐隐痛、闷闷痛。 (2) 胸痛范围围不是一片，而是一点， 可用一、二个手指指出疼痛位置。 (3) 疼痛多于劳劳累后出现现，而不是在 劳劳累的当时时。 (4) 胸痛与呼吸或影响胸廓的运动动有关。 非心绞痛的胸痛特点 (5) 胸痛可被其他因素所转转移，如与 患者交谈谈反而使其胸痛症状好转转。 (6) 疼痛发发作时时不影响活动动，并且活动动 时时疼痛反而减轻轻甚至消失。 (7) 舌下含化硝酸甘油在10分钟以后 才见缓解的发作。 鉴别诊断 1、急性心肌梗死 2、其他心脏病的心绞痛如： 主动脉瓣狭窄 肥厚型心肌病、风湿性冠状动脉炎、 X综合征等 3、肋间神经痛及肋软骨炎 4、心脏神经症 5、不典型疼痛应于食管、胃肠疾患 （一）发作期的治疗 休 息 药物治疗 硝酸酯类药物有： 1.硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化 2.硝酸异山梨酯5-10mg舌下含化 3.单硝酸异山梨酯静脉应用 硝酸酯类药物作用机制 n 硝酸甘油使容量血管扩张而降低前 负荷，心室舒张末压力及容量也降 低。 n 硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜 血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血 管。 n 硝酸甘油能使冠状动脉血流量重新 分配。 注意事项 n青光限及颅内压增高患者慎用。 n初用者直投以小剂量。 n长期用药者骤然停药易诱发心绞痛、 甚至心肌梗死而死亡。 n需要停药或更换其他抗心绞痛药物时， 必须逐渐减量停用。 （二）缓解期的治疗 n硝酸酯类药物 n受体阻断药 n钙离子拮抗药 n调脂治疗 n中药活血化淤 n介入治疗 n外科手