分娩期并发症脐带异常课件

分娩期并发症： 脐带异常 钟金盆 无脐带（achordia） 极其罕见，Brown（1925）曾描写两 个婴儿，一例为死胎，另一例为活婴，其 胎盘似乎直接附着于胎儿腹壁上。 脐带长度异常 脐带长度差异很大，平均为5060cm，其正常范 围在3070cm之间，若短于30cm称脐带过短， 长过70cm称脐带过长。Hellman及Eastman（ 1961）认为，脐带少于32cm即为异常，因为脐 带的安全长度须超过从胎盘附着处达母体外阴的 距离。若胎盘附着于子宫底，则脐带的安全长度 至少应达32cm，方能正常分娩。 一、脐带过短 脐带过短在分娩前往往无临床征象，但进入产程后常 可出现下列几种异常情况： （一）胎心音异常 胎儿下降时因脐带过短被牵拉过紧， 而使胎儿血循环受阻，致使胎儿缺氧出现窘迫。 （二）分娩时若产力强可发生脐带血管断裂、出血，而引 起胎儿死亡。也可造成胎盘早剥、子宫内翻或胎儿脐疝等 严重并发症。 （三）有时可引起产程延长，以第二产程延长多见。 处理 临产后密切观察胎心音变化及产程进展情况 ，若疑有脐带过短可抬高床尾，改变体位，给氧 气吸入，静推三联，如经上述处理胎心仍不改善 者，必要时可考虑行剖宫产术以挽救胎儿。当第 二产程发现胎儿窘迫，除按常规处理外，待胎肩 娩出立即钳夹、切断脐带，可避免娩出胎体时过 分牵拉脐带。 二、脐带过长 其长度可为正常的24倍。过长的脐 带易造成绕颈、绕体、脱出或脐带受压， 有时见到血管被血栓阻塞及真的打结等情 况。 脐带先露与脐带脱垂 脐带位于胎先露之前或一侧，胎膜尚未破 裂，称为脐带先露，亦称脐带前置。实际是脐 带轻度脱垂，也称脐带隐性脱垂。若胎膜已破 ，脐带脱出于宫颈口在阴道内，甚或经阴道暴 露于外阴部，称为脐带脱垂。 诊断要点 （一）此类并发症多见于臀位、横位、骨盆狭窄或宽大； 在羊水过多、低位胎盘、脐带过长、多胎妊娠、早产及早 期破膜时也可发生。 （二）胎心率变快或出现散发性变慢，胎动活跃，羊水中 出现草绿色胎便，示有胎儿窘迫征象。 （三）肛诊可发现异常，先露部不是胎头或胎儿某部肢体 ，而是软组织，有搏动感，其速率与胎心相近。阴道检查 时发现脐带位于先露之前或脱入阴道内，即可明确诊断。 治疗要点 （一）对临产后胎先露未入盆者，应提高警惕，尽量不作 和少作肛查或阴道检查，破膜后应做胎儿监护。如需行人 工破膜者，应取高位破膜，避免脐带随羊水流出时而脱出 。 （二）一经确诊，立即解除先露部对脐带的压迫，迅速 结束分娩。但常有下列情况，处理时需注意。 治疗要点 1.若脐带隐性脱垂者，胎膜未破，宫缩良好 ，可取头低臀高位，严密观察胎心变化； 如先露入盆，宫口开大顺利，胎心好，可 试行经阴道分娩，如胎心有变化，或臀位 、横位者，应择期剖宫产。 治疗要点 2.阴道检查者一旦触知脐带，应将手置入阴道内阻挡脐带 继续脱出，不可抽出手或换手。并上推先露部，减少对脐 带的压迫，同时抬高床尾，数脐带博动数，了解胎儿窘迫 情况。若有窘迫，给母体氧气吸入，并注射“三联“药物，施 行胎儿宫内复苏术。稍待胎儿情况好转，或从速经阴道分 娩，或行剖宫产术。手术宜就地施行，不能搬动，直至婴 儿自腹部剖出，在阴道内阻档的手方可抽出。若脐带搏动 消失15分钟以上应按死产处理。 治疗要点 3.若为臀位经产妇，宫口开全或近开全，应施行 臀位牵引术。若为初产妇，宫口近开全，估计娩 出困难，可行宫颈放射状切开（避开10点2点 一段不切），然后行臀位牵引术。 4.脐带还纳术适于胎体较小，宫口未开全，先露 未衔接者，边行脐带还纳边听胎心。若还纳成功 ，胎儿窘迫状态解除，须当即行剖宫产术。 （三）对于脐带受阻对胎儿影响的估计： 若脐带部分受阻在5分钟之内即得缓解，胎 儿可以完全无影响；若部分受阻5分钟以上 或完全阻断5分钟，可致胎儿中枢神经受损 害或胎儿死亡。 脐带缠绕 或称脐带环，即脐带围绕胎儿身体，通常 以绕颈较为常见，因脐带本身有补偿性伸展， 不拉紧至一定程度，不发生临床症状，对母、 子危害不大。但脐带绕颈可致相对性脐带过短 ，而引起如脐带过短的征象，致胎儿或新生儿 死亡。故应引起重视。 （一）发生率 脐带绕颈约占分娩总数的2025（ Starder）。山东医科大学附属医院1214例分娩中 ，发现脐带绕颈167例，占13.7，较一般为低。 其中绕颈一周者占10.7，2周者占2.8，3周者 占0.2。最多为3周，但文献报道有绕颈7周者。 脐带环绕胎儿颈部很少引起胎儿死亡。然而在单 羊膜囊双胎，其围产期死亡率却很高。 （二）原因 认为与脐带过长、胎动过频有关。据山东医科大学附属医院统计， 绕颈周数确实与脐带长度有密切关系，如下表： （三）临床表现及诊断 脐带缠绕，可引起胎儿宫内窘迫,以分娩期阵 缩时，特 别是当产程进展时表 现明显，因为胎头 越 往下，缠绕的脐带越 拉紧。还可引起第二产程 延长，胎头迟迟不衔接，个别引起胎盘早剥。但 也可无任何症状，只是在接产时发现。也有通过 B型超声波检查时发现。 （四）处理 脐带绕颈圈数多者对胎儿影响较重，故仍应 引起临床足够重视。遇有在胎头附近听到脐带杂 音者，应密切观察产程，勤听胎心音，便于及时 发现及积极处理胎儿宫内窘迫。如系初产妇，分 娩第二期可作会阴切开，以迅速结束分娩。经产 妇不能很快分娩者也应助产。娩出时若绕颈脐带 牵拉过紧，应立即钳夹、剪断脐带。 二、脐带打结 （一）假结 为了调节脐带之长度，血管会发 生扭曲此称为假结。有两种情况可以形成假结 ，一种是脐静脉较脐动脉长，故静脉迂曲形似 结；另一种是脐血管较脐带长，血管卷曲成结 。这些曲张的血管临床上一般无大意义。但当 卷曲血管发生破裂时则易造成胎儿死亡。 （二）真结 较为少见。Spellacy（1966）研究 17000例分娩中发现真结之发生率为1.1，其围 产期死亡率为6.1，在单羊膜囊双胎中真结之发 生率较高。 真结多在妊娠34个月间发生，开始脐带缠 绕胎体，后胎儿又穿过脐带套环而成真结。真结 形成后如结未拉紧尚无症状，如拉紧后胎儿血循 环受阻而致胎儿发育不全或胎死宫内。 三、脐带扭转 因胎儿活动的结果会使正常的脐带 变成螺旋状，即脐带顺其纵轴扭转，生理 性可扭转67周，有人认为可转911周 。如脐带过分扭转，可致胎儿血运中断而 死亡。 脐带附着异常 脐带正常附着在胎盘的胎儿面之中央或附近， 约占90左右。 一、边缘附着（脐带附着在胎盘边缘，即 球拍状胎盘，约占10，此种情况常见于 早产的病例（Brody，Frenkel 1953）。 脐带附着异常 二、帆状附着 脐带帆状附着，系指脐带附着在 胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎 盘。在此情况下，胎膜内脐带血管在远离胎盘边 缘分离而仅被一羊膜皱襞围绕。帆状附着在单胎 分娩中占1左右，在双胎较常见，而在三胎几乎 常有此种现象。有脐带帆状附着之胎盘，其胎儿 先天性异常似乎增加。 脐带附着异常 三、前置血管 当胎膜内有些帆状附着之胎儿血管经过子宫 颈内口，且位于胎先露之前，此即前置血管。此时，仔细 检查可摸到索状有搏动之胎儿血管，当前置血管被胎先露 压迫时，可致循环受阻而发生胎儿窘迫。当胎膜破裂时可 伴随胎儿血管破裂，而致胎儿血液外流，对胎儿具有一定 危险性。 产前或产时出血，可能为前置血管及胎儿血管破裂所 致。产前及产时出血，大都由母体而来。如为胎儿血，则 发现血红蛋白对硷性有抵抗力，或取血涂片镜检，如找到 有核红细胞或幼红细胞则可诊断为前置血管。因为未成熟 的或即将成熟的红细胞来自胎儿血液。 宝山壁画 宝山壁画是引人注目的昂贵文物。此壁画发现于阿鲁科尔 沁旗东沙布乡境内。1994年列为“全国十大考古新发现”之 一。宝山壁画中最引人注目的是杨贵妃教鹦鹉图。该 画高0.7米、宽2.3米，用于笔重彩绘制，最突出的表现了 晚唐风格。唐代擅长绘贵妇仕女的大师周昉绘制了