中医内科学咳嗽课件

咳嗽 *1中医内科学 概述 一、定义 l 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声， 咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之 一。 Date2中医内科学 二、文献摘要 l1、病位及病因病机： l 素问咳论篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪 气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。” 五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。 l2、分类： l 明张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两 大类，景岳全书咳嗽篇指出：“咳嗽一证，窃见 诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从 ，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证 。何为二证?一日外感，一曰内伤而尽之矣。但于 二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。 l3、治疗： l景岳全书咳嗽指出： “外感之邪多有余，若实中 有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹 实，亦当兼清以润之”，提出外感咳嗽宜“辛温”发散为 主，内伤咳嗽宜“甘平养阴为主的治疗原则，丰富了 辨证论治的内容。 Date3中医内科学 三、讨论范围 l急慢性支气管炎、 l部分支气管扩张症、 以咳嗽为主要表现的一 类疾病。 l慢性咽炎等 Date4中医内科学 【病因病机】 l一、 病因 l咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳 嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑 功能失调，内邪干肺。 l1外感六淫 l2内邪干肺 Date5中医内科学 二、病机（以示意图表示） l 寒 外感 热 肺卫不强 肺 肺气上逆 冲激声门 暴咳 l 燥 （口鼻皮毛） 祛邪外达 l 迁 l兼 延 气 迁 l挟 反 上 不 延 l 复 犯 干 布 不 l 津 愈 l 情志 肝火 火（热） 阴虚 内伤 酒食 脾湿 痰 饮（寒） 阳虚 久 l 肺脾两虚 气虚 咳 l 久病、体虚 肺肾两虚 Date6中医内科学 三、 病因病机小结 （一）、病位及涉及脏腑 l咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。 l（二）、病机关键 l邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽 。 l（三）、病性及病理演变 l1、外感咳嗽 l属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。 l2、内伤咳嗽 l多属邪实与正虚并见，多由脏腑功能失调，内邪上干 于肺所致。 l3. 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病，互为因果。 l（四）、转归预后 Date7中医内科学 【诊查要点】 l一、 诊断依据 l临床表现：咳嗽、咯痰。 l 应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼 有表证，判断外感 和内伤。 l 外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表 证。 l 内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其 它兼证。 l Date8中医内科学 二、病证鉴别 l1咳嗽特点的鉴别 l包括时间、节律、性质、声音以及加重 的有关因素。 l2咯痰特点的鉴别 l包括痰的色、质、量、味等。 Date9中医内科学 3鉴别诊断 l（1）咳嗽与咳喘 咳嗽 ： 仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证 咳喘 ： 咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳 致喘，临床以咳喘并作为特点 Date10中医内科学 （2） l哮病 l喘证 l肺胀 l肺痨 l肺癌 咳嗽证 Date11中医内科学 三、相关检查 l 外感咳嗽，常见于上呼吸道感染、急性支 气管炎、肺炎等， l 慢性咳嗽，常见于慢性支气管炎、肺结核 、肺心病、肺癌等。 l 可结合病史、病情、体检作相关检查，如 血常规、血沉、痰培养、胸部x线透视或摄胸 片，以资协助诊断。 Date12中医内科学 【辨证论治】 l一、辨证要 点 l1. 辨外感内伤 l外感咳嗽 l内伤咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常 伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证 。 多为久病, 常反复发作，病程长， 可伴它脏见证。 Date13中医内科学 2辨证候虚实 外感咳嗽 内伤咳嗽 一般均属邪实 以风寒、风热、风燥为主 多为虚实夹杂，本虚标实 痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚 肺阴亏耗则属正虚、或虚中夹实 Date14中医内科学 二、治疗原则 l外感咳嗽，多为实证应祛邪利肺，按病邪性质分 l 风 寒、风热、风燥论治。 l内伤咳嗽，多属邪实正虚标实为主者，治以祛邪止咳; l 本虚为主者, 治以扶正补虚. l 并按本虚标实的主次酌情兼顾 . Date15中医内科学 三、证治分类 外感咳嗽 咳 嗽 内伤咳嗽 风寒袭肺证 风热犯肺证 风燥伤肺证(温燥证) 附 凉燥证 痰湿蕴肺证 痰热郁肺证 肝火犯肺证 肺阴亏耗证 Date16中医内科学 外感咳嗽 （一）、风寒袭肺证 1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方： （主）咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色 白， （兼）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸 楚，或见恶寒发热，无汗等表证， （舌脉）舌苔薄白，脉浮或浮紧。 风寒袭肺，肺气失宣 疏风散寒，宣肺止咳 三拗汤合止嗽散加减 Date17中医内科学 （二）、风热犯肺证 l1、证 候： l2、证机概要： l3、治 法： l4、代 表 方： （主）咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉 燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或 黄，咳时汗出， （兼）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身 楚，或见恶风，身热 等 表证 （舌脉）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 风热犯肺，肺失清肃。 疏风清热，宣肺止咳。 桑菊饮加减。 Date18中医内科学 （三）、风燥伤肺证 l1、证 候： l2、证机概要： l3、治 法： l4、代 表 方： （主）干咳，连声作呛，无痰或痰少而 黏，不易咯出， 或痰中带有血丝, （兼）喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，口 干，初起或伴鼻塞，头痛，微 寒，身热等表证， （舌脉）舌质红干而少津，苔薄白或薄 黄，脉浮数或小数。 风燥伤肺，肺失清润 疏风清肺，润燥止咳 桑杏汤加减 Date19中医内科学 附：凉燥证 l1、证 候： l2. 证机概要： l3、治 法： l4、代 表 方： （主）干咳少痰或无痰， （兼）咽干鼻燥，兼有恶寒发 热，头痛无汗， （舌脉）舌苔薄白而干。 燥证与风寒并见 疏风散寒,润燥止咳 杏苏散加减 Date20中医内科学 内伤咳嗽 （一）、痰湿蕴肺 1、证候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方： （主）咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰 而嗽，痰出咳平，痰腻或稠厚成块，色 白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰 多，进 甘甜油腻食物加重， （兼）胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大 便时溏， （舌脉）舌苔白腻，脉象濡滑。 脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 燥湿化痰，理气止咳 二陈平胃散合三子养亲汤加减 Date21中医内科学 （二）、痰热郁肺证 l1、证 候： l2、证机概要： l3、治 法： l4、代 表 方： （主）咳嗽，气息粗促，或喉中有痰 声，痰多质黏 厚或稠黄，咯吐 不爽，或有热腥味，或咯血痰， （兼）胸胁胀满，咳时引痛，面赤， 或有身热，口干而黏，欲饮水， （舌脉）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑 数。 痰热壅肺，肺失肃降 清热肃肺，豁痰止咳 清金化痰汤加减 Date22中医内科学 （三）、肝火犯肺证 l1、证 候： l2、证机概要： l3、治 法： l4、代 表 方： （主）上气咳逆阵作，常感痰滞咽喉而咯 之难出，量少质黏，或如絮条, （兼）咳时面赤，胸胁胀痛，咳时引痛， 症状可随情绪波动而增减， （舌脉）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津， 脉 弦数。 肝郁化火，上逆侮肺 清肺泻肝，顺气降火 黛蛤散合加减泻白散加减 Date23中医内科学 （四）、肺阴亏耗证 l1、证 候： l2、证机概要： l3、治 法： l4、代 表 方： （主） 干咳，咳声短促，痰少黏白， 或痰中带血丝，或声音逐渐嘶 哑， （兼）口干咽燥, 或午后潮热, 颧红，盗 汗,日渐消瘦，神 疲， （舌脉）舌质红少苔，脉细数。 肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降 滋阴润肺，化痰止咳 沙参麦冬汤加减 Date24中医内科学 【预防调护】 l一、预防 l二、调护 Date25中医内科学 【结语】 l临床特征：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，以咳嗽、咯痰为主 要临床特征。 l病 因：病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有 风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、 痰湿、痰热、肺虚等区别。 l病 机：邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。 l病位及涉及脏腑：病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。 l辨证及治则、治法：辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治 当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分 别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝 、治肾等整体治疗。 Date26中医内科学 外感咳嗽辨证论治简表 证型 风寒袭肺 风热犯肺 风燥伤肺 温燥 凉燥 证机 主 咳嗽 症 咯痰 兼症 舌脉 治法 主方 Date27中医内科学 内伤咳嗽辨证论治简表 证型痰湿蕴肺痰热郁肺肝火犯肺肺阴亏耗 证机 主 咳嗽 症 咯痰 兼症 舌脉 治法 主方 Date28中医内科学 咳嗽复习题举例 l填空题: l1.咳嗽,尤其是内伤咳嗽的病理因素主要是 与 . l2.咳嗽的病位在 ,但与 等亦有关联. l简答题: l1.简述他脏及肺致咳的病机. l2.如何辨咳嗽的外感与内伤? l病案分析题: (要求_诊断、辨证分析、治法、方药) l1.童xx，一月前，因与同事争吵，以至咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常 感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，咳时引胸胁胀痛，口干苦，苔薄黄 少津，脉弦数 l.刘xx,患“慢支”已余年日前因淋雨致咳嗽加重，气粗，痰多 l色黄，质稠厚而粘，咯吐不爽，时有热腥味，咳时引胸胁胀痛，面赤口 干，舌红，苔薄黄而腻，脉滑数 Date29中医内科学 l谢谢大家 Date30中医内科学 l病名释义：新华字典中 l “咯”用力使东西从食管或气管里出来，如咯 血、咯痰、把鱼刺咯出来。 l “咳”与“嗽”均为咳嗽的意思，即呼吸器官受 刺激而引起一种反射作用，把吸入的气急急呼出，声 带振动发声。 l 在我国古代医书中，曾将咳与嗽分别言之，有声 无痰为咳，有痰无声为嗽，临床上一般多为痰声并见 ，难以截然分开，故以咳嗽并称。病机：肺失宣降， 肺气上逆。 l临床表现：咳嗽作声，咯吐痰液。 l为肺系疾病的主要证候之一。 l咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症 状。 Date31中医内科学 l1外感六淫 l 多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳， 肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失 常，气候突变的情况下，外邪人客于肺导致咳 嗽 l2内邪干肺 l 常因肺系疾病迁延不愈， 肺的主气功能失 常。 l肺脏自病：阴伤气耗 肃降无权 肺 气上逆作咳。 Date32中医内科学 示意图1 l 夹寒 l 风为六淫之首 夹热 从口鼻或皮毛而入 l 夹燥 侵袭于肺 肺气被郁，肺失宣降 肺气上逆作咳。 l 或因吸人烟尘、异味气体， Date33中医内科学 示意图2 l 因嗜烟好酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃 肺脉连胃， l 饮食不调 或因过食肥甘辛辣炙博，酿湿生痰 痰邪上干， l | 或因平素脾运不健，饮食精微不归正化， 肺气上逆作咳。 它脏及肺 郁怒伤肝，肝失条达，肝脉布 胁而上注于肺， l 情志不遂 气机不畅，日久气郁化火 气火循经犯肺，肺气上逆作咳。 l Date34中医内科学 l因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙， 开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖， 其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“ 娇脏”，易受内外之邪侵袭而致宣肃失司 。 l肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆 ，冲激声门而发为咳嗽。 Date35中医内科学 l 因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞； l 因于风热者，肺气不清，热蒸液聚为痰； l 因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润 降，则发为咳嗽。 l 若不能及时使邪外达，还进一步演变转化，表 现风寒化热，风热化燥，肺热蒸液成痰等。 l。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚 。 Date36中医内科学 l 由它脏及肺者，多为因实致虚；肺脏自病者，多为因虚致实 。 l 病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚实之 分；痰可郁而化火，火能炼液、灼津为痰。 l 如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。 l 痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺 ，反而聚生痰浊，上干于肺， 久延则肺脾气虚，气不化津，痰 浊更易滋生， l 甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳 致喘。 l 如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。 l 如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰； l 肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。 Date37中医内科学 l外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪 ，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。 l l内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发 或加重，在气候转冷时尤为明显。 Date38中医内科学 l1. 外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。 l 因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳 嗽。 l 燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，故 方书有“燥咳每成痨”之说。 l2. 内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。 l 痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可 出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气 虚寒”证候，成为痰饮咳喘。 l 肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐 渐加重，成为劳损。 l 部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾 、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。 Date39中医内科学 l咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作 者，多为外感风寒、风热或风燥引起； l若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥， 病势缓而病程长者为阴虚或气虚； l 咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致； l早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重 浊，痰出咳减者，多为痰湿 或痰热咳嗽； l午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻 微短促者， 多属肺燥阴虚； l夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚 寒证； l咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实； l饮食肥甘、生冷而咳嗽加重者多属痰湿； l情志郁怒咳嗽加重者因于气火；劳累、受凉后咳嗽加重者多为 痰湿、虚寒。 Date40中医内科学 l咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚； l痰多的常属湿痰、痰热、虚寒； l痰白而稀薄的属风、属寒； l痰黄而稠