内科护理学课件_1

内科护理学进度表 内容 主讲老师 学时 n第18讲 呼吸系统疾病 杨 远 8 n第916讲 循环系统疾病 戴启明 8 n第1726讲 消化系统疾病 刘顺英 10 n第2730讲 泌尿系统疾病 高 民 4 n第3134讲 血液系统疾病 孙耘玉 4 n第3538讲 内分泌系统疾病 杨兵全 4 n第3942讲 结缔组织疾病 王美美 4 n第4366讲 内科护理学 喻 丽 24 内科护理学 呼吸系统疾病 概述概述 呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能 呼吸道 l上呼吸道：鼻、咽、喉 下呼吸道：气管、支气管、细支气管、肺实质 肺的分叶 右侧：上、中、下叶 左侧：上、下叶 l组织结构和功能 黏膜层 黏膜下层 固有膜 内科护理学第二章第一节 概述概述 呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能 肺泡 l型细胞 l型细胞 l巨噬细胞 肺的血液循环 l肺循环 l支气管循环 l肺脏血管的吻合支 胸膜和胸膜腔 内科护理学第二章第一节 概述概述 呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能 肺的通气和换气 l通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改 变 l换气：通过呼吸膜的弥散 呼吸运动 l通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变 化 等来调节 防御功能 内科护理学第二章第一节 上呼吸道 鼻 咽 喉 内科护理学第二章第一节 气管-支气管树的结构 气体传导气道气体交换气道 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第一节 内科护理学第二章第一节 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第一节 C：纤毛柱状上皮细胞 箭头：杯状细胞 BV：支气管血管 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第一节 左右肺动脉 左右肺静脉 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第一节 慢性支气管炎慢性支气管炎 定义 l气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症； l以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床 特征； l可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。 内科护理学第二章第四节 病因 l大气污染 l吸烟 l感染 l过敏 l其他因素 内科护理学第二章第四节 临床表现 l症状 慢性咳嗽 咳痰 喘息或气促 l体征 早期：无异常体征 急性发作期：两肺下部和背部散在干、湿啰音 喘息型：哮鸣音 和呼气延长 内科护理学第二章第四节 临床分型和分期 l分型 单纯型：咳嗽、咳痰 喘息型：咳嗽、咳痰伴喘息，可闻及哮鸣音 l分期 急性发作期：一周内任一症状加重或出现脓痰、 痰量明显增多、伴有发热。 慢性迁延期：不同程度的症状，迁延1月以上。 临床缓解期：症状基本消失或轻微咳嗽、咳痰， 维持2月以上。 内科护理学第二章第四节 实验室及其他检查 l血常规 缓解期：正常 急性发作期：白细胞计数及中性粒细胞增多 喘息型：嗜酸性粒细胞可增高 l痰液检查 涂片或培养：可发现致病菌 涂片：可见较多中性粒细胞 , 喘息型可见嗜 酸性粒细胞 内科护理学第二章第四节 实验室及其他检查 肺功能测定 早期无异常 小气道阻塞：最大呼气流量-容积曲线在25%和 50%肺容量时，流量明显降低 气道狭窄或阻塞时：FEV1/FVC%70%，MVV 80% 内科护理学第二章第四节 lX线检查 早期：无异常 反复发作：双肺纹理增粗、紊乱，以两下肺 明显 诊断要点 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少3个月，连续2 年或以上， 并排除心肺其他疾病， 如少于3个月，需有明确的X线、肺功能检查异常 等客观依据。 内科护理学第二章第四节 治疗要点 l急性发作期 控制感染 祛痰、止咳 解痉、平喘：2受体激动剂、M受体阻滞剂、茶碱类 l缓解期 加强锻炼，增强体质，避免诱发因素。 内科护理学第二章第四节 内科护理学第二章第四节 痰涂片见大量中性粒细 胞及鳞状上皮细胞 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第四节 B C D E AB：FEV1 ；AC：FEV2；AD：FEV3；AE：FVC A 0 S1 S2 S3 A B C D E 0 S1 S2 S3 正常 慢支炎 83% 96% 99% 70% TimeTime 内科护理学第二章第四节 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 定义 l终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充 气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。 l慢性阻塞性肺疾病（COPD）：一种以不完全可逆的 气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与 肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。 内科护理学第二章第四节 病因 l引起慢支的各种因素，吸烟为主要因素。 内科护理学第二章第四节 发病机制 l支气管慢性炎症引起管腔狭窄，不完全阻塞 ； l慢性炎症破坏小支气管壁软骨； l白细胞和巨噬细胞释放蛋白分解酶增加； l肺泡壁毛细血管受压，肺组织血供减少。 内科护理学第二章第四节 临床表现 l症状 进行性加重的呼吸困难； 慢性支气管炎的表现； 晚期可出现呼吸衰竭。 l体征 视诊：桶状胸，呼吸运动减弱 触诊：语颤减弱或消失 叩诊：过清音 听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远 晚期：缩唇呼吸，口唇发绀，右心衰体征 内科护理学第二章第四节 l并发症： 自发性气胸 肺部急性感染 慢性肺源性心脏病 内科护理学第二章第四节 临床表现 实验室及其他检查 lX线检查 胸廓扩张，肋间隙增宽，膈降低且变平，两 肺透亮度增加，心影缩小等 l肺功能检查 FEV1/FVC%60%， MVV 80%， RV/TLC 40%。 l动脉血气分析 早期无异常 病情进展可出现PaO2，PaCO2正常或。 内科护理学第二章第四节 诊断要点 慢支病史 l肺气肿的临床表现 l胸部X线检查 l肺功能检查 内科护理学第二章第四节 治疗要点 l对症治疗 l控制感染 l家庭氧疗 l呼吸肌功能锻炼和康复治疗 l手术治疗 内科护理学第二章第四节 TB：终末细支气管 RB：呼吸性细支气管 AD：肺泡管 AS：肺泡囊 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第四节 RB：呼吸性细支气管AD：肺 泡管 AS：肺泡囊 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第四节 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第四节 肺气肿 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 正常 内科护理学第二章第四节 A 0 S1 S2 S3 正常 83% 96% 99% A B C D 0 S1 S2 S3 阻塞性肺气肿 60% B C D 内科护理学第二章第四节 正常COPD 最大通气量 内科护理学第二章第四节 RV TLC RV TLC ERV ERV 正常COPD TLC：肺总量 RV：残气容积 ERV：补呼气容积 内科护理学第二章第四节 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第四节 内科护理学第二章第四节 吸烟 肺泡巨噬细胞 细胞因子 炎性介质 中性粒细胞 肺泡壁破坏 （肺气肿） 黏液分泌过多 （慢性支气管炎） CD8 + 淋巴细 胞 蛋白酶 COPD 的细胞学机制 蛋白酶抑制剂 气道炎症、水肿、 高分泌 通气/血流比例失调 肺泡弹性丧失 支气管痉挛 内科护理学第二章第四节 内科护理学第二章第四节 内科护理学第二章第四节 内科护理学第二章第四节 内科护理学第二章第四节 内科护理学第二章第四节 内科护理学第二章第四节 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 定义 l由于肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引 起肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加 ，肺动脉压力增高所致右心肥大、扩张或伴 有右心衰竭的心脏病。 内科护理学第二章第四节 病因 l支气管、肺疾病：COPD最多见 l胸廓运动障碍性疾病 l其他：肺血管疾病，睡眠呼吸暂停综合征， 原发性肺泡通气不足 内科护理学第二章第四节 肺动脉高压的形成机制 l肺血管阻力增高的功能因素 缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒前列腺素 、 白三烯等缩血管物质肺血管收缩 缺氧可使肺血管平滑肌收缩 内科护理学第二章第四节 l肺血管阻力增高的解剖学因素：肺血管重构 支气管周围炎小动脉炎狭窄、闭塞 肺泡内压增加压迫肺泡毛细血管狭窄、闭塞 肺泡壁破坏肺泡毛细血管床减少 肺血管收缩、肺血管重构 l血液粘稠度增加和血容量增加 内科护理学第二章第四节 肺动脉高压的形成机制 发病机制发病机制 心脏病变和心力衰竭 l右室肥厚、右室扩张、右心衰竭 其他重要器官的损害 内科护理学第二章第四节 临床表现 l肺、心功能代偿期（包括缓解期） COPD表现：咳、痰、喘反复发作，进行性呼吸困难 肺气肿体征 肺动脉高压：P2亢进 右心室肥大：剑突下心脏搏动，三尖瓣区SM杂音 l肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 呼吸衰竭 心力衰竭：右心衰竭 内科护理学第二章第四节 l并发症 肺性脑病、 酸碱平衡失调和电解质紊乱、 心律失常、 休克、 消化道出血、 弥漫性血管内凝血等 临床表现 内科护理学第二章第四节 l血液检查 l动脉血气分析:PaO2,PaCO2,酸碱失衡 lX线检查 原有肺、心疾病的表现； 右下肺动脉干扩张，其横径 15mm； 右下肺动脉干横径与气管横径之比值1.07； 肺动脉段明显突出或其高度3 mm； 右心室肥大征：右心缘突出，心尖上凸。 内科护理学第二章第四节 实验室及其他检查 l心电图 电轴右偏+90； 重度顺钟向转位； Rv1+Sv51.05mV，v1-3呈QS波； 肺型P波； 右束枝传导阻滞； 低电压。 内科护理学第二章第四节 实验室及其他检查 l超声心动图 右室流出道内径30mm 右室内径20mm 右肺动脉内径18mm 肺动脉干20mm 实验室及其他检查 内科护理学第二章第四节 诊断要点 l病史 l肺动脉高压、右室肥大、右心功能不全的表现 l心电图、X线、超声心动图的检查特征 内科护理学第二章第四节 急性加重期 控制感染 通畅呼吸道 控制心力衰竭： 利尿剂：剂量小、作用轻、疗程短 强心剂：剂量小、作用快、排泄快 血管扩张剂 控制心律失常 加强护理工作 内科护理学第二章第四节 治疗要点 l缓解期 防治原发病、去除诱因、避免急性发 作、提高免疫功能、延缓病情发展。 治疗要点 内科护理学第二章第四节 内科护理学第二章第四节 肺动脉高压 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第四节 支气管哮喘支气管哮喘 定义 l由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种 炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感 者对各种激发因子具有气道高反应性，并导致不 同程度的广泛可逆性气道阻塞症状。 内科护理学第二章第五节 病因 l遗传因素 l环境因素 内科护理学第二章第五节 发病机制 l变态反应 l气道炎症 l气道高反应性 l神经机制 内科护理学第二章第五节 l症状 发作性喘息或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作 性胸闷和咳嗽，干咳或白色泡末痰，端坐呼吸。 仅有干咳 运动性哮喘 l体征 双肺广泛哮鸣音 呼气音延长 奇脉、胸腹反常运动、发绀意识障碍 内科护理学第二章第五节 临床表现 临床表现 l并发症 自发性气胸、 纵隔气肿、 肺不张、 COPD、肺心病等 内科护理学第二章第五节 n非急性发作期哮喘病情分级 内科护理学第二章第五节 n哮喘急性发作严重度分级 体位 心动过速或过缓脉搏/分 无喘息喘息 胸腹矛盾呼吸辅助呼吸肌和三凹征 呼吸频率 嗜睡或意识模糊精神状态 讲话方式 呼吸急促 危重临床特点 120100-120100 通常响亮响亮中度，常 在呼吸末 出现 常有常有多无 常30/分增快增快 经常出现烦躁经常出现烦躁可有烦躁 单字成短语能成句 休息时稍事活动走路时 重度中度 轻度 可平卧喜坐位端坐呼吸 不能讲话 内科护理学第二章第五节 初始吸入支气管扩张剂 后PEF占预计值或个人 最佳值% 奇脉 50% （100L/分 成人）或 作用持续时间 2小时 5070%70% 成人 25 mmHg 儿童 20-40 mmHg 10-25mmHg 消失，提示 呼吸肌疲劳 常有可有无 危重 重度中度 轻度临床特点 和/或 PaCO2 90%90-95%95%SaO2%（吸入空气） 可能出现呼吸衰竭 45mmHg45mmHg40mmHg 可能有紫绀 60mmHg6080mmHg正常 PaO2(吸入空气） pH 降低 n哮喘急性发作严重度分级 内科护理学第二章第五节 l血液检查 可有嗜酸性粒细胞增多 感染时白细胞增多 l痰液检查 可有较多嗜酸性粒细胞 感染时痰涂片及培养可发现病原菌 l特异性变应原测定过敏原皮肤试验 l气道反应性测定 内科护理学第二章第五节 实验室及其他检查 l肺功能检查： FEV1、FEV1/FVC%、PEF发作时降低 l动脉血气分析 可有PaO2降低，PaCO2降低或正常，呼碱 严重时PaO2降低，PaCO2增高，呼酸 lX线检查 发作时透亮度增加，可有气胸、纵隔气肿、肺不张 。 缓解期可无异常 内科护理学第二章第五节 实验室及其他检查 诊断要点 发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 l发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 l症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳 性。 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管扩张试验阳性；FEV1前后增加15%，绝对值200ml ； 最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上。 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 内科护理学第二章第五节 治疗要点 l脱离变应 原 l药物 2受体激动剂（长效、短效）（吸入、 口服、静脉） 是控制急性发作的首选药物，只控制症状，不降 低气道高反应性，不逆转气道炎症。 内科护理学第二章第五节 支气管舒张药（舒张支气管） 吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗（长效）等 口服：特布他林、班布特罗（长效） 茶碱类（口服、静脉） 抗胆碱药（吸入）（溴化异丙脱品） 多与2受体激动剂联合应用 支气管舒张药（舒张支气管） 治疗要点 抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性） 糖皮质激素（吸入、口服、静脉） 是防治哮喘最有效的抗炎药物 色苷酸钠（吸入） 非激素抗炎药，多用于运动性哮喘 其他 酮替芬 白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等 内科护理学第二章第五节 治疗要点 非急性发作期的治疗 病情严重度分级每日的哮喘控制药物其它治疗选择 一级 间隙发作不需任何药物 二级 轻度发作低剂量吸入型糖皮质激素茶碱缓释片或色甘酸钠或 白三烯受体调节剂 三级 中度持续低到中剂量吸入型糖皮质激 素加吸入型长效2激动剂 中剂量吸入型糖皮质激素加茶 碱缓释片或 中剂量吸入型糖皮质激素加吸 入型长效2激动剂或 高剂量吸入型糖皮质激素或 中剂量吸入型糖皮质激素加白 三烯受体调节剂 四级 重度持续高剂量吸入型糖皮质激素加 吸入型长效2激动剂，如果 需要可加用以下一种或多种 治疗：茶碱缓释片 白三烯受体调节剂 口服长效2激动剂 口服糖皮质激素 轻度按需吸入2激动剂 ，效果不佳时口服2激动剂 控释片；口 服小剂量控释茶碱；每日定时吸入糖皮质激素（200 600g /日)；夜间哮喘可吸入长效2激动剂 或加用抗胆碱 药。 中度规则 吸入2激动剂 或口服长效2激动剂 ，必要对使用持 续雾 化；口服控释茶碱或静滴氨茶碱；应用抗胆碱药物；吸 入大剂量糖皮质激素(600g/日)或口服糖皮质激素。 重度危 重度 持续雾 化吸入2激动剂 ；或静滴沙丁胺醇；静滴氨茶碱； 静滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药乃至吸入用药； 注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡；氧疗：有指征时 进行机械辅助通气；发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏 感抗菌药物。 急性发作期的治疗 内科护理学第二章第五节 哮喘的现代观点 抗原 巨噬细胞/ 树突细胞 肥大细胞 中性粒细胞 Th2细胞 嗜酸性细胞 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 胆碱能反射 神经激活 平滑肌收缩，肥大增生 黏液栓 黏液分泌过 多 血管扩张 新血管形成 血管渗出 水肿 内科护理学第二章第五节 肺炎肺炎 定义 l包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内 的肺实质炎症。 内科护理学第二章第七节 病因 l感染 细菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等G+球菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等G-杆菌、 棒状杆菌、梭状杆菌等厌氧菌 病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。 支原体 真菌 l理化因素、过敏因素等 内科护理学第二章第七节 肺炎的分类 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP） 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质） 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎。 病原菌： 内科护理学第二章第七节 在青壮年和无基础疾病患者为：肺炎链球菌、肺炎支 原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌； 老年人和有基础疾病患者为：肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫 拉菌； 重症患者为：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺 军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌 。 是是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院 48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎 。 病原菌：不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌 、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒 和结核杆菌。 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAPhospital acquired pneumonia, HAP）。 （医院内肺炎nosocomialnosocomial pneumonia, NP pneumonia, NP ） 肺炎的分类 内科护理学第二章第七节 肺炎的解剖学分类 l大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段 l小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡 l间质性肺炎：支气管壁、支气管周围间质及肺泡壁 内科护理学第二章第七节 肺炎球菌肺炎 l病原菌： 肺炎链球菌，G+球菌； 内科护理学第二章第七节 临床表现 诱因 症状： 起病急骤，高热寒战，体温达3940，脉率 快，全身酸痛；咳嗽，咳少许痰或铁锈色痰；胸痛 ，可放射致肩部、腹部，咳嗽或深呼吸加重。 内科护理学第二章第七节 急性病容，呼吸困难，口角或鼻周可有单纯性疱疹； 低氧血症，气急、紫绀；黄疸、心律不齐； 病变广泛 者有各种实变体征，如浊音、语音振颤增 强、管状呼吸音。可有中小湿罗音；并发渗出性胸膜 炎，则有胸膜摩擦音、胸腔积液体征。 严重者可有休克等。 内科护理学第二章第七节 体征 血白细胞增高，中性粒细胞增高和核左移， 痰涂片及培养可发现病原菌 X线肺叶或肺段密度均匀的阴影 实验室检查 内科护理学第二章第七节 症状、 体征、 X线、 病原菌检查诊断 内科护理学第二章第七节 诊断要点 一旦诊断即用抗生素治疗； 疗程57天，或热退后3天停药或改口服； 首选青霉素； 可选红霉素、喹诺酮类、头孢菌素类等； 对症治疗； 有感染性休克者抗休克治疗。 治疗 内科护理学第二章第七节 常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗菌药物的选用 致病菌 症状、体征 X 线征象 首选抗生素 葡萄球菌 起病急、寒战高热 肺叶或小叶浸润、 耐霉青霉素（苯唑西林） 脓血痰、毒血症状 多变、早期空洞 加氨基糖苷类 明显 脓胸、肺气囊肿 MRSA者万古霉素 克雷白杆菌 起病急、寒战高热 肺小叶实变、蜂窝 氨基糖苷类加半合成 全身衰竭、痰稠、 状脓肿、叶间隙下 广谱青霉素（哌拉西林） 可呈砖红色、胶冻 坠 状 支原体 起病缓、可小流行 下叶间质性、支气 红霉素 发热、乏力、肌痛 管肺炎、34周自 行消散 内科护理学第二章第七节 肺炎球菌（G+球菌） From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第七节 肺炎球菌肺炎 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第七节 葡萄球菌（G+球菌） From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第七节 葡萄球菌肺炎 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第七节 克雷白杆菌肺炎 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第七节 支原体肺炎 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第七节 肺结核肺结核 定义 l是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。 病因 l结核杆菌： 抗酸杆菌，生长缓慢，抵抗力强； 存在天然耐药和继发耐药； 分为人型、牛型和鼠型，人型、牛型为人类主要的 致病菌。 内科护理学第二章第九节 l呼吸道：飞沫、尘埃 l消化道 l皮肤、泌尿生殖系统 感染途径 内科护理学第二章第九节 免疫力 变态反应 初感染与再感染:科赫（Koch）现象 内科护理学第二章第九节 人体反应性 肺结核的发生与发展 原发型肺结核 血行播散型肺结核 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎 内科护理学第二章第九节 临床表现（无特异性） l症状 全身症状：午后低热，疲乏无力，盗汗，食欲减退、消瘦等； 呼吸道症状： 干咳或咳少许痰， 咯血：痰中带血、小量咯血、大咯血 可有胸痛 l体征 病灶小或部位深，可无异常表现； 如范围大，则呈肺实变体征，常见于锁骨上下、肩胛间区。 l 并发症 自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病等 内科护理学第二章第九节 实验室及其他检查 l结核菌检查： 痰涂片 痰集菌检查 痰培养：48周出结果 l影像学检查 硬结病灶 浸润性病灶 干酪样病变 空洞 内科护理学第二章第九节 l结核菌素试验 1:2000的OT稀释液5IU，即0.1ml（或PPDC 5IU， 0.1ml，PPD皮试特异性强）在左前臂屈侧上中三分 之一处皮内注射形成皮丘，23天后测量皮肤硬结 直径。 ：5mm， ：59mm（曾经受感染）， ：1019mm（阳性反应）， ：20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳 性反应。 内科护理学第二章第九节 实验室及其他检查 阳性： l曾有过结核菌感染，不一定正在患病； l强阳性，提示活动性肺结核 阴性 l无结核菌感染； l变态反应前期（结核菌感染后48周内）； l使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百 日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、 结节病、艾滋病等。 l1015老年活动性肺结核病人皮试可阴性。 内科护理学第二章第九节 实验室及其他检查 结核菌素试验 诊断要点 临床表现 X线检查 痰菌检查 内科护理学第二章第九节 中国结核病分类法 1998年8月中华医学会结核病学分会制定 结核病分类 原发性肺结核（代号：型） 包括原发综合症及胸内淋巴结核。 血行播散型肺结核（代号：型 ） l包括急性、亚急性和慢性。 继发性肺结核（代号：型） l为主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变 为主或以空洞为主等多种病理改变。 结核性胸膜炎（代号：型） l包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 其它肺外结核（代号：型）：按部位及脏器命名。 内科护理学第二章第九节 痰菌检查 涂（） 涂（） 培（） 培（） 无痰或未查。 化疗史：分初治与复治。 初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新 发病例。 复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例 、初治治疗失败病例等。 内科护理学第二章第九节 中国结核病分类法 1998年8月中华医学会结核病学分会制定 病变范围及部位： 肺结核按左、右侧，每侧以上中下肺野记述。 记录程序 按病变范围及部位 分类类型 痰菌情况 化疗史 并发症（如自发性气胸、肺不张） 并存症（矽肺、糖尿病）及手术 内科护理学第二章第九节 中国结核病分类法 1998年8月中华医学会结核病学分会制定 书写举例 左上肺型结核，痰涂（），初治。 双肺型结核（急性），痰涂（），复治， 左侧气胸，糖尿病。 右下肺继发性肺结核（干酪样肺炎），痰涂（）， 初治，糖尿病 可在类型后加括弧说明，如血行播散型肺结核可注明急 性或慢性；继发性肺结核可注明空洞或干酪样肺炎。 内科护理学第二章第九节 中国结核病分类法 1998年8月中华医学会结核病学分会制定 治疗要点 抗结核药物治疗 l原则：早期、联合、适量、规律和全程用药。 l常用药物 l化疗方案 对症治疗 l毒性症状严重时,加糖皮质激素,症状减退后逐渐减量至停药。 l咯血:小量：对症 中大量：卧床休息 止血药物：垂体后叶素等 纤支镜下止血 支气管动脉造影并栓塞止血 手术治疗 内科护理学第二章第九节 药名 （缩写） 每日剂量 （克） 杀/抑菌主要不良反应 异烟肼 （H，INH） 0.3杀细胞内、外肝损害 周围神经炎 利福平 （R，RFP） 0.45杀细胞内、外肝损害 过敏反应 链霉素 (S,SM) 0.751.0杀细胞外肾功能损害 听力障碍 过敏、眩晕 吡嗪酰 胺 (Z,PZA) 1.5杀细胞内、 酸性环境下 肝损害 高尿酸血症 乙胺丁醇 (E,EMB) 0.75抑菌视神经炎 对氨水杨酸钠 (P,PAS) 812抑菌肝损害 过敏反应 胃肠道反应 化疗药物 内科护理学第二章第九节 化疗方案 类型 强化期 继续期 新发初 2HRZE(S) 4HR 治涂阳 2HRZE(S) 4H3R3 新发初 2HRZ 4HR 治涂阴 2HRZ 4H3R3 复治涂阳 2HRZES 6HRE 2HRZES 6H3R3E3 内科护理学第二章第九节 内科护理学第二章第九节 内科护理学第二章第九节 内科护理学第二章第九节 内科护理学第二章第九节 内科护理学第二章第九节 原发综合征 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 肺门淋巴结结核 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 血行播散型肺结核 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 继发型肺结核 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 继发型肺结核 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 继发型肺结核 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 继发型肺结核 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 继发型肺结核 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 继发型肺结核 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 继发型肺结核 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 胸腔积液 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 肺外结核(颈部淋巴结结核) From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 内科护理学第二章第九节 呼吸衰竭 定义 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在 静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不 伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的 临床综合征。 在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧 分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2 ） 高于50mmHg，无心内解剖分流和原发于心排血量降低因素， 即为呼吸衰竭。 内科护理学第二章第十三节 分类 型：仅有缺氧（PaO260mmHg ），无CO2潴留， PaCO2降低或正常，见于换气功能障碍。 型：既有缺氧，又有CO2潴留（PaO260mmHg， PaCO2 50mmHg），见于肺泡通气不足。 内科护理学第二章第十三节 病因 支气管-肺组织疾病（最常见）：COPD、重症肺结核、 肺间质纤维化等； 肺血管病变； 胸廓和神经肌肉病变等。 内科护理学第二章第十三节 发病机制 缺氧和二氧化碳潴留： 肺泡通气不足：缺O2，CO2潴留 通气/血流比例失调：缺O2 肺动-静脉样分流：缺O2，严重时可伴CO2潴留 弥散障碍：缺O2 氧耗量增加 内科护理学第二章第十三节 缺氧和CO2潴留对机体的影响 中枢神经系统：意识障碍 心脏、循环：心率增快，血压上升，肺动脉高压 、心衰，心率失常等 呼吸：缺氧：兴奋呼吸中枢， CO2潴留：轻度：兴奋呼吸中枢，重度：抑制 肝、肾造血系统：肝、肾功能损害，红细胞增加 酸碱平衡和电解质：呼酸、代酸等 内科护理学第二章第十三节 临床表现 呼吸困难 发绀 精神、神经症状 心率增快、血压升高、严重时血压下降、心律 失常，心衰、皮肤潮红、温暖多汗等 肝、肾功能损害和消化系统症状 内科护理学第二章第十三节 实验室及其他检查 血气分析：PaO260mmHg， 伴或不伴PaCO250mmHg； 酸碱失衡； 电解质紊乱 内科护理学第二章第十三节 诊断要点 病因或诱因 临床表现 血气分析结果 内科护理学第二章第十三节 治疗要点 保持呼