临床医学儿童慢性咳嗽的诊治讲课课件

儿童慢性咳嗽的诊治 西安市儿童医院 安建峰 咳嗽是最常见的呼吸道症状。以咳嗽为主要症状 就诊占呼吸专科门诊患者的60%80%。咳嗽是一 种重要的防御机制，能清除呼吸道的粘性分泌物 、吸入的有害物和异物。另一方面，频繁、剧烈 、长期的咳嗽又给身体带来危害。通常根据咳嗽 持续时间的长短分为急性（2周），亚急性（2 4周）和慢性（4周）。 儿童慢性咳嗽：咳嗽症状持续4周 称为慢性咳嗽。可分为两类： 特异性咳嗽(specific cough) 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症 状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病 的症状之一。 非特异性咳嗽(non-specificcough) 指咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异 常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主 要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳 嗽”。 年龄病因 婴儿期（4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、 遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象 或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气 管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓 解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验 提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史包 括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族 史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外 其他疾病引起的慢性咳嗽。 咳嗽变异型哮喘和哮喘的关系 咳嗽变异性型哮喘与哮喘不同处 咳嗽变异型哮喘：只有咳嗽，无喘息，肺内无哮鸣音 。 哮喘：典型哮喘症状咳嗽、气喘、胸闷和呼吸困难 。肺内可闻及哮鸣音,以呼气相为主 咳嗽变异性型哮喘与哮喘共同处 都有气道炎症的存在 咳嗽变异型哮喘可能发展为典型的哮喘 咳嗽变异型哮喘治疗 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支 气管舒张剂(2一受体激动剂或氨茶碱等)即 可，或用两者的复方制剂如布地奈德福 莫每罗、氟替卡松沙美特罗. 治疗时间不少于8周。一般吸入1周咳嗽症 状改善,若吸入支气管舒张剂和ICS 2周症状 仍不改善,要对病情重新评估. 有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效 。 3上气道咳嗽综合征(UACS) 原因：各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦 炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、 腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽 。 UACS的临床特点和诊断线索有：(1)慢性 咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改 变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有 异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感 ，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；(2) 检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄 白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生， 呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附 着；(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受 体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；(4)鼻 窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应 改变。 UACS的治疗 变应性鼻炎患者针对性治疗如抗组胺药和 白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有 效. 细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重 要治疗措施，常用药物为阿莫西林克拉 维酸钾、头孢类类。 有证据显示，长期低剂量大环内酯类抗生 素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 4.嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) EB的临床特征和诊断线索有：(1)慢性刺激 性咳嗽；(2)胸X线片正常；(3)肺通气功能 正常，无气道高反应性；(4)痰液中嗜酸粒 细胞相对百分数3；(5)口服或吸入糖皮 质激素治疗有效。 (6)排除其他嗜酸粒细胞 增多性疾病。 嗜酸粒细胞性支气管炎治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍 氯米松(每次250500ug)或等效剂量的其 他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以 上。 初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10 20 mg，持续35 d。 支气管扩张剂治疗无效可助于与CVA鉴别 抗组胺药对部分EB有效. ICS是治疗EB的有效药物. 5.胃食管反流性咳嗽(GERC) 病因：因胃酸和其他胃内容物反流进入食 管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征 ，属与胃食管反流病的一种特殊类型，是 慢性咳嗽的常见原因。所致咳嗽易被忽视 ，甚至咳嗽可为胃食管反流的唯一症状。 胃食管反流性咳嗽(GERC) GERC的临床特征和诊断线索有：(1)阵发 性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(2)症 状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患 儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼 感、胸痛、咽痛等；(3)婴儿除引起咳嗽外 ，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形； (4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。 胃食管反流性咳嗽(GERC)治疗 一般治疗 1.抗反流饮食，即高蛋白、低脂肪，忌食巧克力、咖啡等刺 激性食物。 2.餐后保持直立位 3.抬高床头，避免睡前饱食或饮水 4.喂养方法少食多餐，以减少胃内容量，减少反流机会 5.避免服用促反流药物，如安定、茶碱类 药物： 1.质子泵抑制剂：奥美拉唑 2.部分患者辅助以促胃动力药物：吗丁啉 用药至少8周判断疗效，疗程3月 儿童慢性咳嗽少见疾病判断 先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤 其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、 先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管 软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动 障碍、纵隔肿瘤等。 儿童慢性咳嗽少见疾病判断 心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1) 年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某 件事情或夜间休息时咳嗽消失；(3)常伴有 焦虑症状；(4)不伴有器质性疾病，并除外 引起慢性咳嗽的其他原因。 儿童慢性咳嗽少见疾病判断 其他病因：(1)异物吸入：咳嗽是气道异物 吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤 其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。其他 症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。 咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅 表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张 ，异物一旦进入小支气管以下部位，可以 无咳嗽，即所谓进入“沉默区”。 (2)药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧 张素转换酶抑制剂(ACEl)，有些肾性高血压 的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳 嗽。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性 干咳，夜间或卧位时加重，停药37 d可使 咳嗽明显减轻乃至消失。肾上腺素受体阻 断剂如心得安等可以引起支气管的高反应 性，故也可能导致药物性咳嗽。 (3)耳源性咳嗽：2-4的人群具有迷走神 经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时 ，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。 耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原 因。 儿童慢性咳嗽的非药物治疗 1避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境 B； 2对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药； 3体位变化，改变食物性状，少量多餐等对 GERC有效； 4对气道异物者则应及时取出异物； 5药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药； 6对心因性咳嗽则可给予心理疗法； 7及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感 染。 儿童慢性咳嗽的治疗原则 针对病因进行治疗， 常见的病因为CVA、UACSPNDS、EB和GERC等。 患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗； 咳嗽伴有明显反酸、暖气、烧心者则考虑按GERC治疗； 如感冒后继发咳嗽迁延不愈，可按感染后咳嗽进行处理。 咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先 按UACSPNDS进行