医学生物课件章异常分娩（1）

1 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 n教学目的与要求： n了解产力异常的原因，熟悉其临床表现，掌握协 调性子宫收缩乏力、不协调性子宫收缩乏力、协 调性子宫收缩过强、不协调性子宫收缩过强诊断 、对母儿影响及处理。 n掌握骨产道异常的分类、诊断及处理，熟悉软产 道异常种类及处理。 n了解常见异常胎位种类及发生原因，熟悉持续性 枕后位、枕横位、臀位、面先露的分娩机制及对 母儿影响，掌握持续性枕后位、枕横位，臀位、 肩先露、面先露诊断及处理，注意掌握臀位助产 技术。 n掌握异常分娩的诊治要点，特别结合现代医学新 进展，还要结合临床处理过程中掌握各种助产技 术和剖宫产术的适应症、禁忌症及操作技术。 2 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 n教学重点与难点： n重点：产力异常的临床表现、预防措施及 处理原则；骨盆异常的分类、诊断，狭窄 骨盆对母儿的影响及其处理。 n难点：异常分娩的诊治要点 3 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 产力 expulsive force 产道 birth canal 胎儿 fetus 精神 spirits 产道、胎儿处于主导地位 处理时，产力为主导地位 精神因素是不可忽视的 4 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 难产对母亲的影响 effect of dystocia on mather 产程长 产后出血 操作多产后感染 产后尿潴留 生殖道瘘 子宫脱垂 5 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 难产对婴儿的影响 effect of dystocia on fetus 窒息(asphyxia) 产伤(Birth trauma) 骨折、神经损伤、颅内损伤 围产儿病率、死亡率高 (perinatal morbidity 、mortility) 6 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 第 一 节 产 力 异 常 原发 协调(低张) 宫缩乏力 继发 不协调(高张) 宫缩异常 协调急产(无阻力) 病理缩复环(有阻力) 宫缩过强 强直宫缩(全部子宫肌收缩) 不协调 痉挛狭窄环(局部) 7 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 一、病因 【宫缩乏力】 精神因素、产道与胎儿因素(最常见原因) 子宫因素、内分泌失调、药物影响、其他 【宫缩过强】 软产道阻力小、催产素使用及宫腔操作不当 二、临床表现 1、协调性宫缩乏力： 宫缩有三大特点，但收缩力弱、持续时间 短、间隙时间长。分原发性和继发性 2、不协调性宫缩乏力：宫缩无三大特点，无 效宫缩 以上宫缩乏力导致的产程异常有8种，可单 独存在，也可合并存在。 8 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 产程图 partogram 9 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 潜伏期延长：从有规律宫缩到宫口开大3cm。 正常8h，16h为潜伏期延长 活跃期延长：宫口开大3cm到宫口开全。正常4h， 8h为活跃期延长 活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不扩张达2h以上 第二产程延长：初产妇2h，经产妇1h 第二产程停滞：胎头下降无进展达1h 胎头下降延缓：活跃晚期及第二产程 胎头下降速度初产妇1cm/1h，经产妇2cm/1h 胎头下降停滞:活跃晚期胎头在原处不下降达1h以上者 滞产:总产程24h 10 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 A 潜伏期延长 prolonged latent phase B 活跃期延长 prolonged active phase C 活跃期停滞 arrest active phase 11 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 3、协调性宫缩过强 宫缩有三大特点，但收缩力过强、过频 急产总产程3h 4、不协调性宫缩过强 强直宫缩：病理缩复环；全子宫肌强直痉挛收缩， 无间隙 痉挛性狭窄环：局部子宫肌痉挛收缩形成环状狭窄 不随宫缩上升 12 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 （1）狭窄环围绕胎颈 （2）狭窄环易发生的部位 13 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 14 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 三、对母儿影响 （一）宫缩乏力 1、对产妇 体力消耗、手术机会增多、 产后出血 2、对胎儿 胎儿窘迫、产伤、脐带受压或脱垂 （二）宫缩过强 1、对产妇：产伤、胎盘滞留、子宫破裂 2、对胎儿：感染、外伤、窒息、颅内出血 15 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 四、处理原则 （一）宫缩乏力 1、协调性：排除胎位异常后加强宫缩 2、不协调性：原则是恢复子宫正常节律性 和极性。使用镇静剂，若无法纠正，伴有胎儿窘迫 或头盆不称应行剖宫产术；已被纠正者采用协调性 宫缩乏力的方法加强宫缩。 （二）宫缩过强 1、协调性：有急产史者提前住院 临产后不灌肠，提前做新生 儿抢救准备 胎头娩出时产妇勿用力 未消毒分娩者，新生儿肌注 Vitk、破伤风和抗生素 产后检查软产道 16 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 、不协调性宫缩过强 强直性宫缩：及时予宫缩抑制剂， 梗阻性原因立即剖腹产 痉挛性狭窄环：停催产素或阴道检查， 找原因并纠正 17 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 产程 I程 II程 III程 潜伏期 活跃期 延长hr 16 8 2 1/2 停滞hr - 2 1 - 处理hr 8 4 1 10 方法 休息 一查 内诊 手 取 难产? 二破 = 8.7cm FL = 6.9cm FW 2500g BPD = 9.6cm FL = 7.6cm 80%FW 3500g FW= BPDcm x 900 - 5200 误差250g 34 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 宫高,腹围: FW=宫高cm x腹围cm250g 宫高cm + 腹围cm = 140 80% = 4000g 宫高cm + 腹围cm = 135 BPD+FL = 17 巨大儿 可能大 35 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 （2）胎位异常 （3）头盆关系估计：一般初孕妇在预产期2 周，经产妇在临产后，胎头应入盆，否则 应充分估计头盆关系。 阴性跨耻征检查阳性 36 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 4、骨盆测量：骨盆外测量诊断骨盆狭窄的标准，疑 有骨盆狭窄应在妊娠晚期或临产后行骨盆内测量 骨盆外测量诊断骨盆狭窄标准 狭窄标标准 入口平面出口平面 骶耻外径 (cm) 对对角径 (cm) 坐骨结节结节 间间径(cm) TO后矢 状径(cm) 临临界性狭 窄 1811.57.515 相对对性狭 窄 16.517.510.511.06.07.012.014.0 绝对绝对 性狭 窄 169.55.511.0 37 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 三、狭窄骨盆对母儿影响 1、对产妇的影响 入口狭窄：胎位异常、产程延长或停滞 中骨盆狭窄：持续性枕横或后位、生殖道瘘 梗阻性难产严重时可致先兆子宫破裂、子宫破裂 ，危及产妇生命。 2、对胎儿及新生儿的影响 胎膜早破 脐带脱垂 颅内出血 产伤、感染 胎儿窘迫、死亡 38 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 四、狭窄骨盆分娩时处理 原则是全面检查，明确判定狭窄骨盆的类别和程度、胎 方位、胎儿大小、胎心率、产力强弱、宫颈扩张程度、 胎膜是否破，结合年龄、产次综合分析，决定分娩方式 。 1、一般处理 安慰产妇，注意休息、营养及水分的补充 ，监测宫缩强弱，勤听胎心，检查产程进展状态。 2、骨盆入口平面狭窄的处理 （1）明显头盆不称(绝对性骨盆狭窄)：行剖宫产术。 （2）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：在足月活胎体 重3000g，胎心率正常，应在严密监护下试产。 扁平骨盆易出现异常胎位：呈不均倾式嵌入骨盆入口 前不均倾剖宫产术结束分娩 后不均倾可经阴道分娩 39 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 3、中骨盆平面狭窄的处理 易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎 头双顶径达坐骨棘水平或更低（S3），可经阴 道助产；若胎头双顶径未达坐骨棘，或出现胎儿 窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。 4、骨盆出口狭窄的处理 若两者之和15cm时，多数能经阴道分娩；若在 1315cm之间，多需用胎头吸引术或产钳术助产 ，做较大的会阴侧斜切开；若13cm时，行剖宫 产术。 5、骨盆三个平面狭窄的处理 若胎儿大小2750g ，胎位正常、头盆相称、宫 缩好，可以试产，否则应及时行剖宫产术。 6、畸形骨盆的处理 若畸形严重、明显头盆不称者 应及时行剖宫产术结束分娩。 40 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 后不均倾 前不均倾 41 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 DC+后矢状径15cmDC+后矢状径15cm DC 8.5-9cm 42 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 试产要点 1、以宫口开大34cm、胎膜已破为开始时间 2、试产时间2-4小时 3、专人守护，保证产力 4、禁止灌肠，禁用镇静剂,可在出现宫缩乏力 时用缩宫素滴注加强宫缩 5、严密观察宫缩及产程进展，若试产过程中 胎头迟迟不能入盆、宫口扩张缓慢或伴有胎儿 窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。若胎 膜已破，为减少感染，应适当缩短试产时间。 43 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 二、软产道异常 妊娠早期常规作阴道检查，可了解软产道有 无异常。 1、外阴异常：会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢 痕 2、阴道异常：阴道横隔、阴道纵隔、阴道瘢 痕性狭窄、阴道肿瘤、阴道尖锐湿疣 3、宫颈异常：宫颈瘢痕，宫颈坚韧、水肿， 宫颈外口粘合，宫颈（管）肿瘤 44 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 正常胎方位 枕前位 L(R).O.A 异常胎方位 以枕后位和臀位多见 持枕横(后)位 PL(R).O.T(P) 高直位(前、*后) sincipital presentation 不均倾(*前、后) asynelitism 颏前(后)位 L(R).M.A(P) 第三节 胎位异常 45 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 枕先露 面先露 46 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 臀位 左(右). 骶 .前 (横、后 ） L (R) . S . A (T、P) 横位 左(右).肩.前 (后) L(R) . Sc . A ( P ) 47 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 一、持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后 期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难，称 为持续性枕后位或持续性枕横位。 （一）原因 骨盆异常、胎头俯屈不良、其他（子宫收 缩乏力、头盆不称、胎儿过大、前置胎盘、复合先露） （二）临床表现与诊断 1、产程延长 活跃晚期及第二产程延长 2、肛门坠胀及排便感 过早使用腹压使宫颈水肿和产 妇疲劳 3、腹部检查 四步触诊法检查 4、肛门检查或阴道检查确诊 5、B超检查 48 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 （三）分娩机制 1、枕左后位 1）胎头俯屈较好：以前囟为支点分娩 2）胎头俯屈不良：以鼻根为支点分娩 2、枕横位 多需用手或胎吸器协助转为枕前位分娩 （四）对母儿影响 1、对产妇产程延长、产后出血及感染、 生殖道瘘 2、对胎儿及新生儿胎儿窘迫或新生儿窒息 49 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 （五）处理 有明显头盆不称或高龄初产行剖 宫产术在骨盆无异常、胎儿不大时可试产 。 1、第一产程 宫口未开全不能过早屏气用力 潜伏期：注意休息和营养，让产妇向胎背对侧 方向侧卧； 活跃期：除外头盆不称的产程停滞，宫口开大3 4cm行人工破膜，若宫口开大1cm/h胎先 露下降多能经阴道分娩，若宫口开大1cm/h 或无进展时应剖宫产术结束分娩 2、第二产程 胎头位于S+3A或更低助产分娩， 否则行剖宫产术。 3、第三产程 防产后出血及感染 50 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 二、臀先露（臀位） （一）原因 胎儿在宫腔内活动范围过大或受 限、胎头衔接受阻 （二）临床分类 单臂先露 完全臂先露 不完全臂先露 51 医术是一切技术中最美和最高尚的。 - -希波克拉底 专业分享敬请收藏 （三）诊断 1、腹部检查 望诊、触诊、听诊 2、肛门或阴道检查 可确诊，但注意臀部与颜面的 鉴别，胎足与胎手的鉴别 3、B超检查 （四）分娩机制 1、胎臀娩出 以粗隆间径衔接 2、胎肩娩出 先后肩再前肩娩出 3、胎头娩出 以枕骨下凹为支点 （五）对母儿影响 1、对母体影响胎膜早破、宫缩乏力、产后出血 及感染、产道损伤 2、对胎儿及新生儿影响脐带脱垂、胎儿窘迫甚 至死亡；新生儿窒息、颅内出血、臂丛神经损伤 等 52 医术是一切技术中最美和