胸外科术后快速康复摘要课件

胸外科术后快速康复（胸外科术后快速康复（ERASERAS） 目录 ERASERAS理念的起源、含义理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示 哪些因素影响着患者术后康复？ BMJ 2001;322:4736 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 ERAS 一个崭新的理念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 术后快速康复 丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 减少创伤及应激减少创伤及应激ERASERAS理念的核心理念的核心 病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 更全面地重视更全面地重视 微创理念微创理念 ERASERAS能为胸外科术后患者带来什么？能为胸外科术后患者带来什么？ 肺切除患者行ERAS的病例对照研究 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087 研究医院： 意大利安科纳联合医院 研究方案： 研究（1） 236例 行ERAS 2000年1月 2008年1月 2010年10月 678例 常规治疗 共研究分析了914例患者 该院开始 应用ERAS 肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087 肺切除术患者住院时间比较（天） P0.0001 行ERAS患者住院时间6天比例 远高于常规治疗患者 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087 肺切除术患者住院时间6天患者比例 P0.0001 行ERAS不会增加患者 再入院/心肺并发症风险 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087 患者再入院的风险无差异 P = 0.8 两组心肺并发症风险无差异 P = 0.6 肺切除后行ERAS是否减少并发症的 前瞻性随机对照试验 研究医院： 德国乌尔姆大学医院 研究方案： 59例患者入选 常规治疗组 （n=28） 行ERAS组 （n=30） 疗效评价 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180 研究（2） 1例退出3例脱落 ERAS减少患者术后并发症 P=0.009 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180 患者术后并发症的发生率对比 FEV1 75%预测值的亚组人群更为获益 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180 P=0.023 FEV1 75%预测值的亚组人群术后并发症发生率更低 FEV1：1秒末用力呼气量，代表肺通气功能 肺通气功能较差的患者亦有显著获益 肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180 肺切除患者行死亡风险对比 P无统计学差异 目录 ERAS理念的起源、含义 如何实施如何实施ERASERAS ERAS理念的应用现状与启示 ASGBI专门发布快速康复方案实施指南 指导ERAS实施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 2009年， 大不列颠及爱尔兰外科 医师协会（ASGBI） 专门发布快速康复方 案实施指南 来指导ERAS实施 Part 1：术前操作 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 ERAS：一系列围手术期措施的综合应用 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术前咨询和培训 术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径 Surgery 2011;149:830-40. ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育 ASA指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthesiology 2002; 96:100417 建议术前使用肝素预防深静脉血栓 ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞： 所有手术患者均应在术 前一晚服用低分子量肝 素(依诺肝素 20mg)，并 在住院期间持续使用 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI 总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌 手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏 烧伤头孢唑啉 克林霉素 心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素 胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素 结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素 耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑 克林霉素加/减环丙诺氟沙星 普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素 泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素 肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素 神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素 肿瘤手术 头孢唑啉加甲硝唑 (仅用于胃肠手术和盆腔手术) 克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔 手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术） 口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素 骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素 骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素 产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏） 妇科手术头孢唑啉克林霉素 整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素 血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素 Ann Surg 2011;253:10821093 我国卫生部于4月下发 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 （1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 （3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （4）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （5）加强抗菌药物购用管理。 （6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 （7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 （9）严格医师和药师资质管理。 （10）落实抗菌药物处方点评制度。 （11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不 超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控 制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不 超过24小时 重点内容： /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm ERAS建议术前“预防镇痛” Surgery 2011;149:830-40. ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 什么是“预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛 Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 围手术期 预防镇痛的机制 Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985 术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确 选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、 NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给 予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00） Anesth Analg 2005;100:75773 复合终点 （术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间） 利于预防镇痛利于术后镇痛 硬膜外麻醉（37 ） 局部麻醉（26 ） NMDA拮抗（18 ） NSAIDs（30 ） 阿片类（13 ） 药物 上 限 下 限 P 值 效应 值 NSAIDs：预防镇痛的理想选择 Drugs. 2003;63(24):2709-23. Part 2：围手术期措施 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 NICE 2008指南： 围手术期患者的体温应不低于36.0 NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐： 优化麻醉方法 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟 烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保 证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由 于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大 手术后的应激反应。 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛 不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺 功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛 等。 BMJ 2001;322:4736 CDC2011：推荐不在切口处置引流管 在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效 排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染 2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管 Ann Surg 2011;253:10821093 解读解读 术中体液控制 指南中术中体液控制的流程 监测FTc和SV FTc350 ms FTc350 ms 或SV下降10% 是 胶体刺激 7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低） 3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗） FTc350 ms 监测FTc和SV 自上次大剂量推注或测定后， SV升高10% FTc400 ms监测FTc和SV 否 否 是 是 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 否 否 Part 3：术后操作 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 8成患者术后经历中-重度疼痛 Anesth Analg 2003; 97:53440. 对250名手术患者的研究发现： 疼痛控制不足危害严重 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36 致死、致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 疼痛控制不足： 胸外科手术后延迟患者出院的第一因素 Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302. 胸外科手术后延迟患者出院的因素分析 ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇 痛药物的建议 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。 此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐 药处方治疗。 术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和 NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。 美国各指南推荐NSAIDs为基础用药 美国麻醉医师协会疼痛指南 Anesthesiology 2004; 100:157381 麻醉医师应当应用多模式镇 痛。所有患者均应使用NSAIDs 和对乙酰氨基酚（除非有禁忌 症）。 美国VHA/DoD术后疼痛治疗指南 推荐NSAIDs为基础用药 /pop/pop_fulltext.pdf OP:阿片类 NS：NSAIDs LA:局麻 欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药 European Association of Urology 2007 欧洲泌尿外科学会 2007年 疼痛管理指南 ESRA 欧洲术后疼痛指南 NASIDs应当在大手术开始后即应用（ 作为多模式镇痛/平衡的一部分，联 合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外 科手术，单用NSAIDs可达到充分效果 NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！ BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494 Sooner is better than later NSAIDs用于术后镇痛： 越早越好！ EPiCOR汇总分析： NSAIDs显著降低心胸外科患者术后疼痛 对24个研究1065例患者的汇总分析发现： Can J Anaesth. 2006 Jan;53(1):46-59. EPiCOR：Evidence-Based Perioperative Clinical Outcomes Research Group 24小时 VAS评分显著降低 吗啡消耗量下降 胸外科术后镇痛：NSAIDs不可或缺！ US SURGERY 2007 理想的胸外科术后镇痛方式， 包括三类药物的使用： 鸦片类、非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs） 和局麻。 有研究探索NSAIDs类药物氟比洛芬用于 胸外科患者术后的效果 Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221. 共入选40例患者，氟比洛芬组和对照组各20例 结果显示： 氟比洛芬显著减轻胸外科患者术后疼痛 Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221. 氟比洛芬降低其他镇痛药的剂量 Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221. 96小时后 研究中对乙酰氨基酚使用剂量 氟比洛芬显著降低患者 CRP 水平 Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221. 氟比洛芬显著降低患者 TNF- 水平 Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221. 氟比洛芬显著降低患者 IL-6 水平 Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221. 快速康复外科理念主张术后早期活动 对患者术后早期活动的推荐方案 给患者独立的环境 手术后当天下床活动 2 2小时小时 之后每天下床活动 6 6小时小时 Clinical Nutrition (2005) 24, 466477 Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170 术后长期卧床的危害严重 胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度下降 肺功能降低 组织氧合下降 血栓栓塞 尽早活动锻炼的前提尽早活动锻炼的前提疼痛控制疼痛控制 Clinical Nutrition (2005) 24, 466477 鼓励患者尽早下床活 动锻炼的前提是 有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛 术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实： 限制静脉补液量 建议： 建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。 但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时， 患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。 注： 术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每 日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。 术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生 理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术后营养支持 Arch Surg. 2009;144(10):961-969 ERAS术后营养支持方案： 鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】 经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之 日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进 行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】 IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案 Anesth Analg 2003;97:6271 国际麻醉研究学会（Internatio