急诊常见症状的鉴别和救治课件_1

急诊常见症状 的鉴别和救治 急诊科 黄祖敏 1 第十五节 瘫 痪 一、概述 瘫痪(paralysis)是指随意运 动的功能减弱或丧失。由运动 神经元、周围神经病变或肌肉 本身病变所致。 2 临床对瘫痪的分类： 按瘫痪程度分类：轻瘫（不 全麻痹）和全瘫（完全麻痹） ； 按瘫痪部位分类：单瘫（某 一个肢体瘫痪）、偏瘫、截瘫 （双下肢瘫痪）和四肢瘫（两 侧肢体完全瘫痪）； 3 按病变的解剖部位分类：上 运动神经元性瘫痪（中枢性瘫 痪）、下运动神经元性瘫痪（ 周围性瘫痪）和肌病性瘫痪 。 功能性瘫痪（癔症性瘫痪） 。 4 上运动神经元瘫痪是锥体束（皮质脊 髓束）受损的结果。锥体束起自大脑皮 质中央前回的神经细胞，其神经纤维经 过大脑皮质下的白质、内囊、脑干，大 部纤维在延髓下端交叉进人对侧的脊髓 侧索，终于脊髓各节的前角细胞。锥体 束任何一段受损都可以产生上运动神经 元性瘫痪。 上运动神经元瘫痪的特点为：肌张力 增高，腱反射增强，可出现病理反射， 肌肉萎缩不明显。 5 下运动神经元起于脊髓前角或 颅神经运动核，到达随意肌。 下运动神经元的任何部位受损 都会发生瘫痪，称为下运动神 经元性瘫痪， 下运动神经元瘫痪特点为：肌 张力减退，腱反射减弱或消失 ，无病理反射，有肌肉萎缩。 6 肌病性瘫痪是指神经肌肉接头 处及随意肌本身的病变所致的 运动障碍。临床上肌病性瘫痪 与下运动神经元性瘫痪的表现 很相似，但前者通常呈对称性 分布，一般无感觉障碍，多发 生在儿童和青少年。 7 有些神经科疾病，如帕金森综 合征肌张力增强妨碍肢体活动 ，或小脑损害病人平衡障碍和 共济失调等也可能被认为“瘫 痪”。 8 癔症性瘫痪的病人特点： 病人多为年青女性，有癔症性格（ 高度情感性，不稳定而脆弱，好表现 自己），以往有类似病征； 瘫痪发生多有明显的精神因素； 瘫痪形式多种多样，程度变化不定 ； 暗示性强，瘫痪可因暗示加重或减 轻。 9 （二）体格检查 下例几种常见伴随症状及体征 ，提示其病变部位和多见的疾 病。 瘫痪伴病理反射，可能是上运 动神经元受损。瘫痪伴明显肌 肉萎缩，可能为下运动神经元 受损或肌病。 10 截瘫伴病变部位以下有深、浅 感觉障碍、便失禁，提示脊髓 损害为横贯性；如这种横贯性 损害发生突然，有发热、感冒 等前驱症状，则提示急性脊髓 炎。 上肢呈现下运动神经元性瘫痪 ，下肢呈现上运动神经元性瘫 痪，暗示病变位于脊髓的颈段 ，。 11 中枢性偏瘫的同侧伴有中枢性 颅神经瘫，其病灶在内囊或内 囊以上，若中年以上病人发生 急性偏瘫伴意识障碍，常为急 性脑血管病。 12 单瘫或某组肌肉的瘫痪，其病 变在脊髓的前角，发病初有剧 烈的神经根性疼痛，合并颅神 经损害者，以格林一巴利（ Guillain一Barre）综合征可能 性较大。 13 突发性四肢瘫痪、远端明显， 病前12天曾有大量进食碳水 化合物或着凉、过劳病史，则 提示周期性麻痹。 上眼睑下垂、眼球运动受限或 咀嚼无力及吞咽困难，晨起轻 、下午重，则提示重症肌无力 。 14 (三）实验室检查及其他检查 1脑脊液检查常能提示中枢神经 系统炎症性疾病或出血性疾病，提 供某些瘫痪的病因资料。 2血清酶（肌酸磷酸激酶）测定 、病变肌肉活检等，对肌病性瘫痪 有重要意义。 3血清钾测定 在疑似肌病性瘫 痪病人中，若血清钾降低，应考虑 周期性麻痹。 15 4肌电图 对下运动神经元性瘫 痪和肌病性瘫痪的诊断与鉴别有参 考价值。 5. CT . MRI 是上运动神经元性 瘫痪的首选检查手段,可明确颅内 、脊髓内占位性病变或缺血变性等 病变。 6数字减影血管造影（DSA）、 磁共振血管造影（MRA） 对脑和脊 髓血管性疾病引起的瘫痪进行DSA 或MRA检查。 16 三、急诊处理 （一）病因治疗 瘫痪病人中绝大多数有神经系 统器质性疾病。其病因可能有 感染性（细菌或病毒等）、脑 血管病（出血性或缺血性）、 颅内肿瘤、中毒及代谢疾病等 ，可针对病因给予药物、介人 或手术治疗。 17 1控制脑水肿、降低颅内压常用： 20甘露醇250m1, 2030分钟滴 注，23次d; 10甘油果糖250500ml, 12次 d，该药起效慢，作用时间长，无反 跳现象。 2控制高血压 脑出血病人收缩压超 过200mmHg (ImmHg=0.133Kpa)时，应用 药降低血压，使血压维持在150一 160/90一100mmHg（WHY？）为宜。 18 3止血药应用 出血性脑血管病并 消化道出血、凝血障碍时，可应用止 血药，如6一氨基己酸（EACA）等。 4一般处理 使危重病人保持安静 、绝对卧床；予以心电、血压监护； 保持呼吸道通畅。 5防治继发性脑血管痉挛 对蛛网 膜下隙出血病人，应用钙阻滞剂尼莫 地平2040mg 3次d 口服。 19 第十六节发热 一、概述 正常人的体温在体温调节中枢的调控 下，通过神经、体液因素使产热和散热 过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定 的范围内。当机体在致热原作用下，或 各种病因引起体温调节中枢的功能障碍 时，体温升高超出正常范围，称为发热 （fever）。在急诊科以短期(2周)的 急性高热为最常见。 20 正常成年人清晨安静状态下的体 温: 口腔（舌下）体温在36. 337. 2之间； 腋窝（腋测法）体温一般为36 37； 肛门内（肛测法）体温为36. 5 37. 7。 正常体温在不同的个体之间稍有差 异，同一个体在不同的状态下体温亦 略有波动。 21 发热分度与热型如下： （一）按发热的高低分为（腋测法 ) 1低热体温为37. 338 2中等热体温为38.139 3高热体温为39.141 4. 超高热体温在41以上。 22 （二）根据发热患者的特点( 体温曲线的不同形态)分为临床 常见的几种热型: 1稽留热（continued fever ）体温恒定地维持在3940 以上的高水平，持续数天或 数周，24小时内体温波动范围 不超过1。常见于大叶性肺炎 、伤寒高热期。 23 2弛张热（remittent fever ）亦称为败血症热型，体温常 在39以上，24小时内 体温变动范围超过2，但都 在正常以上。常见于败血症、 风湿热、化脓性炎症，也见于 重症肺结核。 24 3间歇热（intermittent fever）体温骤升达高峰后持续 数小时，又迅速降到正常水平 ，间歇期（无热期）可持续一 天至几天，如此高热期与无热 期交替反复出现。常见于疟疾 、急性肾盂肾炎等。 25 4波状热（undulant fever ）体温逐渐上升达39或以上 ，数天后又逐渐下降至正常范 围，持续数天又逐渐升高，如 此反复多次。常见于布鲁菌病 。 26 5回归热（recurrent fever ）体温急骤上升至39或以上 ，持续数天后又骤然下降至正 常水平，高热期与无热期各持 续数天后规律性交替一次。见 于回归热、霍奇金病等。 27 6不规则热（(irregular fever）发热的特点无规律性， 见于结核病、风湿热及渗出性 胸膜炎等。 28 二、诊断与鉴别诊断 （一）病史中应仔细询问: 起病时间、季节、发热程度、 病程、频度及诱因等；有无畏 寒、寒战、大汗或盗汗； 是否伴有多系统症状。发热所 伴随的系统症状，往往可提示 该系统的疾病： 29 呼吸系统，如咳嗽、咳痰、咯 血或胸痛等； 消化道症状，如呕吐、腹痛、 腹泻等； 泌尿系统，如尿频、尿急、尿 痛或腰痛等； 其他，如头痛、肌肉关节痛、 皮疹等。发病以来诊治经过，使用 的药名、剂量和疗效等。传染病接 触史、手术史、流产或分娩史、服 药史以及职业等情况。 30 (二）体格检查 1结膜充血 常见于麻疹、流行性 出血热、钩体等传染病。 2单纯疱疹 口唇单纯疱疹多出现 于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、 流行性感冒，流行性脑脊髓膜炎等。 3浅部淋巴结肿大 常见于传染性 单核细胞增多症、淋巴结结核、白血 病、淋巴瘤或肿瘤转移等。 31 4肝脾肿大 常见于传染性 单核细胞增多症、病毒性肝炎 、疟疾、白血病及淋巴瘤等。 5出血 发热伴皮肤粘膜出 血常见于流行性出血热、重症 病毒性肝炎等传染病及某些重 症感染如败血症等和血液病如 急性白血病等。 32 6关节肿痛 常见于败血症 、风湿热、结缔组织病、痛风 等。 7皮疹 常见于麻疹、猩红 热、斑疹伤寒等传染病，也见 于药物热等。 8昏迷 发热后昏迷常见于 流行性乙型脑炎、流行性脑脊 髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等 33 (三）实验室检查及其他检查 1血常规 通过对血液红细胞或白 细胞数量和形态改变的检验，提供 诊断及鉴别诊断的参考或进一步检 查的线索。 (1) 白细胞总数 白细胞总数增 多一般是中性粒细胞增多。极度的 白细胞增多见于白血病与类白血病 反应。白细胞增多在化脓性细菌感 染时也显著。风湿热也常有白细胞 增多。 34 大多数病毒感染无白细胞增多 。某些细菌性感染，如伤寒、 副伤寒、结核病的某种类型； 某些原虫感染，如黑热病、疟 疾等，也无白细胞增多。 35 (2) 中性粒细胞核左移 中性粒细胞核左移现象可分为两种。一 种是白细胞总数增多，并有各阶段未成 熟的中性粒细胞增多的左移(再生性左移 )，可见于各种化脓性细菌感染、白喉、 钩端螺旋体病、乙型脑炎等；另一种是 由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少 ，并有杆状核细胞增多的左移(变质性左 移)，见于伤寒、副伤寒、流感等。 36 (3) 嗜酸粒细胞计数 发热 兼有显著的嗜酸粒细胞增多， 可见于急性血吸虫病、丝虫病 、过敏性肺炎、肺吸虫病、内 脏蠕虫蚴移行症等。发热兼有 轻度嗜酸粒细胞增多，可见于 猩红热、霍奇金病、药热等。 伤寒时，嗜酸粒细胞减少或消 失。 37 2尿常规检查包括：物理学 检查、化学检查及尿沉渣镜检 ，其结果有助于发现引起发热 的泌尿系统疾病或其他系统疾 病。 38 3便常规 可了解消化道及 与消化道相关的肝、胆、胰等 器官有无炎症或寄生虫感染等 疾患。 应强调的是对发热伴腹泻的病 人，接诊医师在开送粪便检查 单时，应亲自肉眼观察粪便标 本，可能仅根据粪便性状就能 作出初步诊断。 39 4穿刺液检查 发热伴有体 腔积液者可做穿刺液检查；疑 脑膜炎病人做脑脊液检查 。 5 血片病原体检查 微丝蚴 、疟原虫、钩端螺旋体等，均 可从血液中直接检出而确定诊 断。 40 6. 血或骨髓培养 原因未明的发热，血象和/ 或骨髓又具有感染的特征，是 做血或/和骨髓培养的指征。血 或骨髓培养对伤寒与副伤寒、 败血症、感染性心内膜炎等疾 病的病因学诊断具有决定性意 义。 41 对长期应用广谱抗生素(或抗 癌药物)与激素治疗的病例，如 出现未明原因的发热，要注意 真菌感染或某些条件致病菌如 厌氧杆菌感染的可能性，此时 要作厌氧条件下的血培养或骨 髓培养。 42 血或骨髓培养标本采集要求： 应尽可能在应用抗生素治疗 前，于畏寒、寒战期多次采集 标本； 采血量应在8 ml以上，兼顾 厌氧菌及 L-型细菌培养； 43 已接受抗菌素治疗的病人 ，必要时可停药4872 h后采血 培养或取血凝块培养； 对拟诊感染性心内膜炎者 ，采动脉血培养可提高检出率 。 44 7 其它实验室方法 （1）中性粒细胞碱性磷酸酶反应 在急性细菌性感染，中性粒细胞碱 性磷酸酶反应显著增强，其强度大致与 白细胞总数相平行。积分(正常积分值 为037)愈高，愈有利于细菌性感染的 诊断。如能除外妊娠、癌、恶性淋巴瘤 等情况，常表示有细菌性感染的存在。 45 （2）C 反应性蛋白测定 急性病毒感染时常呈阴性 ，化脓性细菌感染、风湿热常 阳性。 46 8影像学检查 X线及CT检查： 胸部X线相具有良好的自 然对比，CT密度分辨力高，无 前后结构重叠。 47 (2)超声检查： 对内脏、软组织器官，特别 对肝、胆、肾、胰腺等实质性脏 器的病变的诊断都有较高的敏感 性。 48 (四）发热疾病的分类 急诊发热的病人，由于观察时 间短暂、检查条件有限，部分 患者发热的原因尚不能明确。 因此临床大致将急诊发热归为 两类： 感染性发热疾病，包括病 毒、细菌、衣原体、支原体、 螺旋体及寄生虫感染等，占发 热性疾病40%; 49 非感染性发热疾病，包括 变态反应性与过敏性疾病如风 湿病、结缔组织疾病，约占发 热疾病的25%；肿瘤（恶性肿瘤 、血液病等）约占20%；其他（ 药物热、组织无菌性坏死、脑 血管病及发热原因不明）约占 15% 50 急性感染性发热疾病常有以下 的表现： 突然起病； 伴有或不伴有寒战； 常有呼吸道症状，如咽痛、 流涕、咳嗽； 伴有全身不适、肌肉痛或关 节痛、畏光、眼痛及头痛等； 51 可有消化道症状如恶心、呕 吐及或腹泻； 可有淋巴结及或脾急性肿 大； 可有脑膜刺激症状； 白细胞计数高(或低)。 52 三、急诊处理 （一）病因治疗 如发热的病因已明确，即应针 对病因选择有效的治疗。若为 细菌感染则选用抗生素；素； 53 抗生素使用原则抗生素使用原则 依据细菌耐药机制。 依据有关部门定期发布的耐 药情况进行选择。 依据临床经验。 依据药敏试验。 54 近年来的一些有关抗生素的最佳 使用策略 序贯疗法：指病情稳定后改静 脉口服 轮转使用：指不同抗生素轮转 使用。 降阶梯治疗： 55 （二）“经验性”治疗 在急诊科发热尚不明确时，医 师可行“经验性”（或推断性 ）治疗，即针对发热性疾病的 可能病因给予必要的治疗，在 治疗中边观察边检查边修正。 56 （三）对症退热治疗 对发热病人不要轻易应用退热 剂，以免改变其原有热型或掩 盖其他临床表现，延误病因诊 断。 对轻中度发热患者，鼓励多饮 水，物理降温治疗。57 对高热患者应严密监测病情变 化，注意生命体征。常用非甾 体类降温（抗炎药），如布洛 芬、蔡普生、双氯芬酸等。这 些药具解热、镇痛的作用，但 均有胃肠刺激，甚至引起胃肠 道溃疡出血等副作用。 58 对体温超过40，伴有惊厥、 谵妄等应给予紧急降温处理： 物理降温：冷毛巾湿敷额部 ，或用冰袋置于颈、腋和腹股 沟处，或用25一50乙醇擦 浴，超高热时可用冰水灌肠。 59 药物降温：常用安乃近滴鼻 ，阿司匹林、扑热息痛口服， 复方氨基比林、安痛定、柴胡 肌肉注射。药物性退热，医生 要严格掌握适应证。不要盲目 满足患者家属打针退热的要求 。 60 超高热伴惊厥谵妄者可采用冬 眠疗法。 高热伴有脑水肿病人可给20 甘露醇250ml，加地塞米松5一 10mg快速静脉点滴，有利于降 低体温和减轻脑水肿。 长期（2周）发热的病人，急 诊医师一时难 以作出明确的诊 断，应住院进一步全面检查。 61 第十八节 眩晕 一、概述 眩晕（vertigo）是因机体空 间定向和平衡功能失调所产生 的自我主观感觉，是一种运动 性错觉。 “动”的幻觉是眩晕 和“头晕”的鉴别标志。 62 正常人维持机体空间定向和平 衡功能的结构有三个：即视觉系统 、本体觉系统和前庭系统。全部在 大脑皮质的统一调节下协同完成。 当三者任一系统发生病变，导致三 者的神经冲动不能在大脑皮质协调 一致或皮质感觉区发生病变时，即 可发生眩晕，其中以前庭系统病变 所致者最为常见和重要。 63 二、诊断与鉴别诊断 (一)、前庭周围性眩晕(病变 在神经元以下) 1、内耳病变（耳源性眩晕） ：除眩晕、眼震和前庭功能改 变外，伴有耳鸣和听力减退， 多为单侧性。无其他神经系统 体征。 64 (1) 梅尼埃病：由迷路积水引 起。常因精神紧张、疲劳、受 寒等诱发。发作无定时，数日 至数年发作一次。病前耳内有 胀满感，每次发作持续数分钟 至数小时不等，头位改变或睁 眼后加重。耳鸣和听力减退呈 波动性，即间歇期可恢复，但 发作次数愈多恢复愈差（偶有 一次发作后几成全聋者）。 65 (2) 急性迷路炎：见于中耳炎或 迷路手术后。鼓膜穿孔后症状加 重。 (3) 鼓膜内陷或受压：见于急性 咽炎时因耳咽管阻塞使中耳引流 不畅，或异物和泡胀的耵聍阻塞 外耳道等，均可使听骨链压向内 耳，导致内耳充血、水肿、引起 眩晕发作。此外，耳源性眩晕也 见于晕动病,非外伤性内耳出血等 。 66 2、前庭神经病变： 药物中毒：见于使用氨基糖 甙类抗生素、苯妥英钠、酒石 酸水杨酸等时，因双侧受累， 眩晕较轻而平衡失调较重。 前庭神经外伤：颅底骨折 或岩骨横行骨折引起，少见。 67 3、前庭神经元炎：无听力改 变，仅有前庭神经症状。常在 上呼吸道或消化道感染后发病 ，数日自愈，且少有复发 68 (二)、前庭中枢性眩晕 为脑干、小脑或顶颞叶病变引起 1、脑血管疾病：如脑动脉硬化、后 下小脑动脉血栓、小脑出血、椎-基 底动脉短暂缺血发作（VB-TIA）等。 特别是椎-基底动脉短暂缺血发作（ VB-TIA）十分常见，多因头位改变诱 发，眩晕同时伴有闪光、复视、视物 变形、颜面和肢体麻木感、头痛、晕 厥、猝倒等其他VB-TIA症状。 69 2、占位性病变：上述部位（ 脑干、小脑或顶颞叶）的肿瘤 、脓肿、结核瘤、寄生虫等， 以及其他部位的肿物引起的颅 内压增高导致上述脑组织的移 位、水肿等，也可引起眩晕。 3、变性和脱髓鞘疾病：如延 髓空洞症、多发性硬化、遗传 性共济失调等。 4、炎症：如脑干脑炎、小脑 炎等。 70 5、其他：如眩晕性癫痫、偏 头痛等。眩晕性癫痫系以眩晕 为症状的癫痫发作，起止突然 ，为时数分钟至数十分钟不等 。眩晕发作时，可伴有其他癫 痫症状，如意识丧失、精神运 动性癫痫、癫痫大发作等。 71 (三)、本体感觉性眩晕 因脊髓后索或脑干内侧丘系病 变致本体觉传入中断引起。伴 有肢体深感觉减退，感觉性共 济失调和肌张力减退等。 72 (四)、全身疾患引起的眩晕 与影响了上述神经通路有关， 常见疾病有： 1、心血管疾患：高血压、低 血压、体位性低血压、严重心 脏失律、心肌供血不足、颈动 脉窦过敏等。 2、其他：感染、中毒、血液 病、代谢障碍如糖尿病、低血 糖症等。 73 (五)、精神性眩晕 见于神经衰弱、癔病、 焦虑症等。血管功能失调可能 为某些患者眩晕的病理基础。 此外，精神因素可诱发或影响 前四种眩晕的发作和程度，精 神性眩晕也可合并于器质性眩 晕中发生。 74 眩晕的诊断与鉴别诊断最重要 点在于明确眩晕的原因。 发作期应着重了解眩晕的性质 (中枢?周围?)、诱因和伴发症 状如耳鸣、耳聋、TIA症状和意 识障碍等。尚需了解发作前的 重要病史，如心血管病、服药 史、颅脑外伤史等。 75 有了初步的病因判断后，再进 行相应的体检和实验室检查。 体检重点为前庭功能、听力、 神经系统检查和心血管系统检 查。有时，发生眩晕的原因不 只一个，应加注意。 76 三、急诊处理 首先针对病因治疗 。然后对 症处理： 、一般治疗 静卧，避免声 、光刺激，解除精神紧张等。 77 、药物对症治疗 吩噻嗪类：氯丙嗪、（10mg 2 -3/d口服，或12.5mg肌注）。 抗组织胺类：非那根（25mg 2 次/d）等。 莨菪类：阿托品、莨菪硷、 654-2。 其他：合理补液基础上短期少 量脱水等。 78 值得注意的是不少眩晕发作 的诱因为过劳、精神过度紧张 、情绪激动、头位体位的突然 变动、颈部持久的不良姿势、 血压偏低等，应予避免。 79 80 平衡功能的评定 康复教研室 项目： 81 目录 学习要点学习要点 概述概述 定量评定定量评定 定性评定定性评定 功能性活动的评定 思考题返回目录 82 学习目标 掌握平衡的定义及分类、平衡反应 掌握平衡的维持机制及评定方法。 熟悉平衡评定的目的和评定内容。 83 第一节 概述 一 、定义 （一）平衡 是指在不同的环境和情况下维 持身体于一定姿势的能力。 84 （二）支持面与人体重心 支持面指人在各种体位下 （站立、坐、卧，行走） 所依靠的表面，即接触面。 85 支 撑 面 重心 （COG ） W x p 站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。 （二）支持面与人体重心 86 （三）稳定极限 稳定极限（LOS）： 指人站立时身体能够倾斜的 最大角度，是判断平衡功能的重要指标 之一。 前后方向的最大摆动角度为12.50 ， 左右方向约为16。 87 二、平衡功能的分类 1、静态平衡 ： 2、动态平衡 : 自动态平衡 他动态平衡 3、反应性平衡： 88 感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个 系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色 。 前庭(内耳) 系统 视觉系统 躯体 感觉系统 三、平衡的生理学机制 89 （一）躯体感觉系统 90 本体感觉（深感觉）包括 1、运动觉 2、位置觉 3、震动觉 91 （二）视觉系统 视觉系统在视环境静止不动的情 况下准确感受 （1）环境中物体的运动以及 （2）眼睛和头部相对于环境的视空间 定位。 92 前骨半规管 前骨壶腹 椭圆囊隐窝 总骨脚 外骨半规管 后骨半规管 后骨壶腹蜗窗球囊隐窝 骨螺旋板 （三）前庭系统（三）前庭系统 : : 前庭蜗器 93 （四）骨骼肌协同运动模式 协同动作中肌肉运动以固定的空 间和时间关系模式进行。 踝关节动作模式、 髋关节协同动作模式 跨步动作模式。 94 踝关节协同运动模式 支持面干扰方向 95 竖脊肌竖脊肌 腘绳肌腘绳肌 腓肠肌腓肠肌 腹肌腹肌 胫前肌胫前肌 股四头肌股四头肌 踝关节协同运动模式踝关节协同运动模式 96 髋关节协同运动模式 支持面干扰方向 97 竖脊肌竖脊肌 腘绳肌腘绳肌 腹肌腹肌 股四头肌股四头肌 髋关节协同运动模式髋关节协同运动模式 平衡木平衡木 98 跨步反应 支持面干扰方向99 运动控制 踝调节机制 髋调节机制 跨步调节机制 坚固和较大支撑面 较小的力 较小支撑面 较大的力 过大的力 100 四、评定目的 确定障碍的水平或程度。 寻找和确定平衡障碍的发生原因。 指导制定康复治疗计划。 跌倒风险预测 对平衡有特殊要求的职业选拔 101 五、适应证和禁忌证 （一）适应证： 中枢神经系统损害； 前庭功能损害； 肌肉骨骼系统疾病或损伤。 （二）禁忌症 严重的心肺疾患，下肢骨折未愈合。102 第二节 定量评定 103 定量评定 其目的在于了解和分析平衡障碍 的程度以及进行康复治疗前后对比， 观察疗效。也为平衡功能障碍的病因 诊断提供客观依据。 包括静态和动态平衡功能的评定 。 104 一、仪器及工作原理 ： 19世纪中叶， Romberg 定性的检查法 20世纪70年代， 初步实现了定量分析。但其无法 测定身高体重因素对身体平衡的影响 20世纪90年代， 人体动态计算机模型 准确的反应平衡功能状况。 105 二、静态平衡功能 内容：包括双腿站立、单腿站立、足 尖对足跟站立（双脚一前一后站立）、 睁眼和闭眼站立。 闭眼检查的目的：是为了减少或去除 视觉对平衡的影响，使被检者更多的依 靠本体感觉和前庭感觉。 在去除视觉的情况下，检查的本体感 觉和前庭觉系统的功能。 106 记录参数及结果分析： 评定参数包括：1重心移动（摆动）轨迹类 型 2重心移动路线或轨迹长度 3重心移动的范围 4移动中心点的偏移距离 5Romberg率 平衡指数 6. 重量分布分析、姿势稳定 性分析、同步性分析、协调 性分析 7. 跌倒危险指数 107 稳定性异常稳定性正常 108 三、动态平衡功能 动态平衡功能的评定: 身体向各方向主动转移的能力 在支持面不稳定时身体通过调节重新 获得平衡控制能力的检查。 109 动态平衡指身体在空间移动时，维持控 制身体姿势的能力 自动动态 平衡 他动动态平衡 110 三、动态平衡功能 内容与参数： 1稳定极限：测定身体的主动转 移能力。观察指标包括身体倾斜的方向 、身体到达规定目标的时间、速度、路 线长度或倾斜的角度。 111 此图为平衡功能检测仪测得的一正常 人的稳定极限范围，由图可见身体倾 斜的方向和路线。 112 三、动态平衡功能 2调整反应：平衡功能检测仪通过改变支 持面的运动速度和运动方向来改变支持面的 稳定性。 因为支持面不稳定时，关节和肌梭感受 器不能感受正常的踝关节运动反应，而使身 体运动幅度加大。 为保持身体平衡而不会摔倒，要求被试 者能够主动进行调节以重获身体的平衡。被 试者在应对支持面的变化进行调整反应时， 测试仪器记录到重心摆动的轨迹及长度、身 体重心摆动范围等。 113 定性分析 一、生物力学因素的评定 二、协同运动模式的评定 三、平衡反应 四、平衡的感觉整合检查 五、频谱分析 114 第三节 定性评定 115 一、平衡的生物力学因素的评 定 对确定有平衡功能障碍的患者，首先要进 行肌肉骨骼系统的评定，判断姿势控制障碍 是否由肌肉骨骼系统结构或功能的损伤所致 。 疼痛、关节活动范围受限、肌力、肌纤维 长度变化均可导致平衡功能障碍。 当维持姿势和运动的关节活动受限或缺乏 副运动时，姿势会发生变化。 当肌力减弱，肌长度或力量不平衡，肌耐 力低下时也影响运动的质量和姿势的保持。116 二、姿势控制的运动因素评定 （一）运动对策的评断 （二）预期姿势调整能力的评定 117 三、平衡反应 平衡反应是：指当身体重心或 支持面发生变化时，为了维持身体平衡 所做出的应对反应。也是身体为恢复平 衡被破坏做出的保护性反应。 118 平衡反应检查包括以下内容 1、卧位倾斜反应 2、膝手位反应 3、坐位平衡反应 4、跪位平衡反应 5、迈步反应 119 四、平衡的感觉组织检查 （一）感觉检查 在进行感觉检查前，首先进行本体感觉 和皮肤触压觉检查，足底和踝关节为重点 部位。 120 （二）感觉组织检查 中枢神经系统选择与综合正确的感觉信 息的过程为感觉组织。 感觉组织检查：将被检查者置于6种感 觉控制条件下进行测试 被检查者除站在正常的支持面上，还要 站在硬海绵上来干扰躯体感觉系统传递来 自踝关节和皮肤的、有关人体垂直位的正 确信息。 121 平衡障碍的病因诊断 （感觉整合检查） 因此，在平衡评定中，需要检查病人 不同情况下的反应能力。 视觉通过眼睛睁开，输入正确的视觉 ，闭上眼睛阻断视觉信息输入及戴上头罩，输 入错误的视觉信息。 122 五 结果分析 （一）平衡的生物力学因素与姿势因素控制对策的评 定 （二）平衡反应的检查 （三）平衡的感觉整合检查 123 第四节 功能性活动的评定 124 Berg平衡量表 功能性活 动包括在坐位或站 立时进行各种作业 活动，站起和坐下 等 检查序号 评定内容 1从坐位站起 2无支持站立 3无支持坐位 4从站立位坐下 5转移 6闭目站立 7双脚并拢站立 8上肢向前伸展并向前移动 9从地面拾起物品 10转身向后看 11转身360 12将一只脚放在凳子上 13两脚一前一后站立 14单腿站立 125 二、Berg平衡量表评定方法 及评分标准 将每评定项目均分为0、1、2、3、4 五个功能等级予以记分。 4分表示能够正常完成所检查的动作 ， 0分则表示不能完成或需要中等或大 量帮助才能完成， 最低分为0分， 最高分为56分。 126 三、结果分析 平衡与步行能力关系-密切 Berg量表评分结果为： 020分，提示平衡功能差，患者 需乘坐轮椅； 2140分，提示有一定的平衡能力 ，患者可在辅助下步行； 4156分者则说明平衡功能较好， 患者可独立步行； 40分提示有跌到的危险。 127 小结 人体的平衡功能是维持姿势、进行各 种活动的基础，中枢和外周神经系统、 前庭系统、肌肉骨骼系统的病变及发育 障碍均可导致平衡功能损害。 结合病史、体检、神经影像学检查， 康复医生可以对平衡障碍 者的病因、 病灶及程度获得全面的认识，以此为基 础做出针对性的治疗计划。 128 思考题 1、平衡反应。 2、平衡的维持机制 。 3、平衡的评定方法 。 129 平衡功能的评定 康复教研室 项目： 130 目录 学习要点学习要点 概述概述 定量评定定量评定 定性评定定性评定 功能性活动的评定 思考题返回目录 131 学习目标 掌握平衡的定义及分类、平衡反应 掌握平衡的维持机制及评定方法。 熟悉平衡评定的目的和评定内容。 132 第一节 概述 一 、定义 （一）平衡 是指在不同的环境和情况下维 持身体于一定姿势的能力。 133 （二）支持面与人体重心 支持面指人在各种体位下 （站立、坐、卧，行走） 所依靠的表面，即接触面。 134 支 撑 面 重心 （COG ） W x p 站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。 （二）支持面与人体重心 135 （三）稳定极限 稳定极限（LOS）： 指人站立时身体能够倾斜的 最大角度，是判断平衡功能的重要指标 之一。 前后方向的最大摆动角度为12.50 ， 左右方向约为16。 136 二、平衡功能的分类 1、静态平衡 ： 2、动态平衡 : 自动态平衡 他动态平衡 3、反应性平衡： 137 感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个 系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色 。 前庭(内耳) 系统 视觉系统 躯体 感觉系统 三、平衡的生理学机制 138 （一）躯体感觉系统 139 本体感觉（深感觉）包括 1、运动觉 2、位置觉 3、震动觉 140 （二）视觉系统 视觉系统在视环境静止不动的情 况下准确感受 （1）环境中物体的运动以及 （2）眼睛和头部相对于环境的视空间 定位。 141 前骨半规管 前骨壶腹 椭圆囊隐窝 总骨脚 外骨半规管 后骨半规管 后骨壶腹蜗窗球囊隐窝 骨螺旋板 （三）前庭系统（三）前庭系统 : : 前庭蜗器 142 （四）骨骼肌协同运动模式 协同动作中肌肉运动以固定的空 间和时间关系模式进行。 踝关节动作模式、 髋关节协同动作模式 跨步动作模式。 143 踝关节协同运动模式 支持面干扰方向 144 竖脊肌竖脊肌 腘绳肌腘绳肌 腓肠肌腓肠肌 腹肌腹肌 胫前肌胫前肌 股四头肌股四头肌 踝关节协同运动模式踝关节协同运动模式 145 髋关节协同运动模式 支持面干扰方向 146 竖脊肌竖脊肌 腘绳肌腘绳肌 腹肌腹肌 股四头肌股四头肌 髋关节协同运动模式髋关节协同运动模式 平衡木平衡木 147 跨步反应 支持面干扰方向148 运动控制 踝调节机制 髋调节机制 跨步调节机制 坚固和较大支撑面 较小的力 较小支撑面 较大的力 过大的力 149 四、评定目的 确定障碍的水平或程度。 寻找和确定平衡障碍的发生原因。 指导制定康复治疗计划。 跌倒风险预测 对平衡有特殊要求的职业选拔 150 五、适应证和禁忌证 （一）适应证： 中枢神经系统损害； 前庭功能损害； 肌肉骨骼系统疾病或损伤。 （二）禁忌症 严重的心肺疾患，下肢骨折未愈合。151 第二节 定量评定 152 定量评定 其目的在于了解和分析平衡障碍 的程度以及进行康复治疗前后对比， 观察疗效。也为平衡功能障碍的病因 诊断提供客观依据。 包括静态和动态平衡功能的评定 。 153 一、仪器及工作原理 ： 19世纪中叶， Romberg 定性的检查法 20世纪70年代， 初步实现了定量分析。但其无法 测定身高体重因素对身体平衡的影响 20世纪90年代， 人体动态计算机模型 准确的反应平衡功能状况。 154 二、静态平衡功能 内容：包括双腿站立、单腿站立、足 尖对足跟站立（双脚一前一后站立）、 睁眼和闭眼站立。 闭眼检查的目的：是为了减少或去除 视觉对平衡的影响，使被检者更多的依 靠本体感觉和前庭感觉。 在去除视觉的情况下，检查的本体感 觉和前庭觉系统的功能。 155 记录参数及结果分析： 评定参数包括：1重心移动（摆动）轨迹类 型 2重心移动路线或轨迹长度 3重心移动的范围 4移动中心点的偏移距离 5Romberg率 平衡指数 6. 重量分布分析、姿势稳定 性分析、同步性分析、协调 性分析 7. 跌倒危险指数 156 稳定性异常稳定性正常 157 三、动态平衡功能 动态平衡功能的评定: 身体向各方向主动转移的能力 在支持面不稳定时身体通过调节重新 获得平衡控制能力的检查。 158 动态平衡指身体在空间移动时，维持控 制身体姿势的能力 自动动态 平衡 他动动态平衡 159 三、动态平衡功能 内容与参数： 1稳定极限：测定身体的主动转 移能力。观察指标包括身体倾斜的方向 、身体到达规定目标的时间、速度、路 线长度或倾斜的角度。 160 此图为平衡功能检测仪测得的一正常 人的稳定极限范围，由图可见身体倾 斜的方向和路线。 161 三、动态平衡功能 2调整反应：平衡功能检测仪通过改变支 持面的运动速度和运动方向来改变支持面的 稳定性。 因为支持面不稳定时，关节和肌梭感受 器不能感受正常的踝关节运动反应，而使身 体运动幅度加大。 为保持身体平衡而不会摔倒，要求被试 者能够主动进行调节以重获身体的平衡。被 试者在应对支持面的变化进行调整反应时， 测试仪器记录到重心摆动的轨迹及长度、身 体重心摆动范围等。 162 定性分析 一、生物力学因素的评定 二、协同运动模式的评定 三、平衡反应 四、平衡的感觉整合检查 五、频谱分析 163 第三节 定性评定 164 一、平衡的生物力学因素的评 定 对确定有平衡功能障碍的患者，首先要进 行肌肉骨骼系统的评定，判断姿势控制障碍 是否由肌肉骨骼系统结构或功能的损伤所致 。 疼痛、关节活动范围受限、肌力、肌纤维 长度变化均可导致平衡功能障碍。 当维持姿势和运动的关节活动受限或缺乏 副运动时，姿势会发生变化。 当肌力减弱，肌长度或力量不平衡，肌耐 力低下时也影响运动的质量和姿势的保持。165 二、姿势控制的运动因素评定 （一）运动对策的评断 （二）预期姿势调整能力的评定 166 三、平衡反应 平衡反应是：指当身体重心或 支持面发生变化时，为了维持身体平衡 所做出的应对反应。也是身体为恢复平 衡被破坏做出的保护性反应。 167 平衡反应检查包括以下内容 1、卧位倾斜反应 2、膝手位反应 3、坐位平衡反应 4、跪位平衡反应 5、迈步反应 168 四、平衡的感觉组织检查 （一）感觉检查 在进行感觉检查前，首先进行本体感觉 和皮肤触压觉检查，足底和踝关节为重点 部位。 169 （二）感觉组织检查 中枢神经系统选择与综合正确的感觉信 息的过程为感觉组织。 感觉组织检查：将被检查者置于6种感 觉控制条件下进行测试 被检查者除站在正常的支持面上，还要 站在硬海绵上来干扰躯体感觉系统传递来 自踝关节和皮肤的、有关人体垂直位的正 确信息。 170 平衡障碍的病因诊断 （感觉整合检查） 因此，在平衡评定中，需要检查病人 不同情况下的反应能力。 视觉通过眼睛睁开，输入正确的视觉 ，闭上眼睛阻断视觉信息输入及戴上头罩，输 入错误的视觉信息。 171 五 结果分析 （一）平衡的生物力学因素与姿势因素控制对策的评 定 （二）平衡反应的检查 （三）平衡的感觉整合检查 172 第四节 功能性活动的评定 173 Berg平衡量表 功能性活 动包括在坐位或站 立时进行各种作业 活动，站起和坐下 等 检查序号 评定内容 1从坐位站起 2无支持站立 3无支持坐位 4从站立位坐下 5转移 6闭目站立 7双脚并拢站立 8上肢向前伸展并向前移动 9从地面拾起物品 10转身向后看 11转身360 12将一只脚放在凳子上 13两脚一前一后站立 14单腿站立 174 二、Berg平衡量表评定方法 及评分标准 将每评定项目均分为0、1、2、3、4 五个功能等级予以记分。 4分表示能够正常完成所检查的动作 ， 0分则表示不能完成或需要中等或大 量帮助才能完成， 最低分为0分， 最高分为56分。 175 三、结果分析 平衡与步行能力关系-密切 Berg量表评分结果为： 020分，提示平衡功能差，患者 需乘坐轮椅； 2140分，提示有一定的平衡能力 ，患者可在辅助下步行； 4156分者则说明平衡功能较好， 患者可独立步行； 40分提示有跌到的危险。 176 小结 人体的平衡功能是维持姿势、进行各 种活动的基础，中枢和外周神经系统、 前庭系统、肌肉骨骼系统的病变及发育 障碍均可导致平衡功能损害。 结合病史、体检、神经影像学检查， 康复医生可以对平衡障碍 者的病因、 病灶及程度获得全面的认识，以此为基 础做出针对性的治疗计划。 177 思考题 1、平衡反应。 2、平衡的维持机制 。 3、平衡的评定方法 。 178 平衡功能的评定 康复教研室 项目： 179 目录 学习要点学习要点 概述概述 定量评定定量评定 定性评定定性评定 功能性活动的评定 思考题返回目录 180 学习目标 掌握平衡的定义及分类、平衡反应 掌握平衡的维持机制及评定方法。 熟悉平衡评定的目的和评定内容。 181 第一节 概述 一 、定义 （一）平衡 是指在不同的环境和情况下维 持身体于一定姿势的能力。 182 （二）支持面与人体重心 支持面指人在各种体位下 （站立、坐、卧，行走） 所依靠的表面，即接触面。 183 支 撑 面 重心 （COG ） W x p 站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。 （二）支持面与人体重心 184 （三）稳定极限 稳定极限（LOS）： 指人站立时身体能够倾斜的 最大角度，是判断平衡功能的重要指标 之一。 前后方向的最大摆动角度为12.50 ， 左右方向约为16。 185 二、平衡功能的分类 1、静态平衡 ： 2、动态平衡 : 自动态平衡 他动态平衡 3、反应性平衡： 186 感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个 系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色 。 前庭(内耳) 系统 视觉系统 躯体 感觉系统 三、平衡的生理学机制 187 （一）躯体感觉系统 188 本体感觉（深感觉）包括 1、运动觉 2、位置觉 3、震动觉 189 （二）视觉系统 视觉系统在视环境静止不动的情 况下准确感受 （1）环境中物体的运动以及 （2）眼睛和头部相对于环境的视空间 定位。 190 前骨半规管 前骨壶腹 椭圆囊隐窝 总骨脚 外骨半规管 后骨半规管 后骨壶腹蜗窗球囊隐窝 骨螺旋板 （三）前庭系统（三）前庭系统 : : 前庭蜗器 191 （四）骨骼肌协同运动模式 协同动作中肌肉运动以固定的空 间和时间关系模式进行。 踝关节动作模式、 髋关节协同动作模式 跨步动作模式。 192 踝关节协同运动模式 支持面干扰方向 193 竖脊肌竖脊肌 腘绳肌腘绳肌 腓肠肌腓肠肌 腹肌腹肌 胫前肌胫前肌 股四头肌股四头肌 踝关节协同运动模式踝关节协同运动模式 194 髋关节协同运动模式 支持面干扰方向 195 竖脊肌竖脊肌 腘绳肌腘绳肌 腹肌腹肌 股四头肌股四头肌 髋关节协同运动模式髋关节协同运动模式 平衡木平衡木 196 跨步反应 支持面干扰方向197 运动控制 踝调节机制 髋调节机制 跨步调节机制 坚固和较大支撑面 较小的力 较小支撑面 较大的力 过大的力 198 四、评定目的 确定障碍的水平或程度。 寻找和确定平衡障碍的发生原因。 指导制定康复治疗计划。 跌倒风险预测 对平衡有特殊要求的职业选拔 199 五、适应证和禁忌证 （一）适应证： 中枢神经系统损害； 前庭功能损害； 肌肉骨骼系统疾病或损伤。 （二）禁忌症 严重的心肺疾患，下肢骨折未愈合。200 第二节 定量评定 201 定量评定 其目的在于了解和分析平衡障碍 的程度以及进行康复治疗前后对比， 观察疗效。也为平衡功能障碍的病因 诊断提供客观依据。 包括静态和动态平衡功能的评定 。 202 一、仪器及工作原理 ： 19世纪中叶， Romberg 定性的检查法 20世纪70年代， 初步实现了定量分析。但其无法 测定身高体重因素对身体平衡的影响 20世纪90年代， 人体动态计算机模型 准确的反应平衡功能状况。 203 二、静态平衡功能 内容：包括双腿站立、单腿站立、足 尖对足跟站立（双脚一前一后站立）、 睁眼和闭眼站立。 闭眼检查的目的：是为了减少或去除 视觉对平衡的影响，使被检者更多的依 靠本体感觉和前庭感觉。 在去除视觉的情况下，检查的本体感 觉和前庭觉系统的功能。 204 记录参数及结果分析： 评定参数包括：1重心移动（摆动）轨迹类 型 2重心移动路线或轨迹长度 3重心移动的范围 4移动中心点的偏移距离 5Romberg率 平衡指数 6. 重量分布分析、姿势稳定 性分析、同步性分析、协调 性分析 7. 跌倒危险指数 205 稳定性异常稳定性正常 206