基础医学第六章1心血管系统疾病课件

心血管系统疾病心血管系统疾病 上海医学院病理学系上海医学院病理学系 刘学光刘学光 n心血管系统 心脏、动脉、毛细血管、静脉 n发病率 升高 n心血管疾病 心脏- 风湿性，感染性，心肌炎， 心肌病，先天性心脏病 血管- 动脉粥样硬化，高血压病， 梅毒性主动脉炎，畸形 血管源性心脏病- 冠心病，高血压性心脏病， 梅毒性心脏病，肺源性心脏病 n由免疫反应所介导的多系统的炎性疾病 n与A组溶血性链球菌感染相关 n全身结缔组织炎症： 胶原纤维 纤维蛋白样坏死 n最常累及心脏、血管、关节 n急性：风湿热 慢性：慢性风湿性心脏病 第一节 风湿病 （rheumatism） 病因与发病机制 n与A组溶血性链球菌感染相关 寒冷地区 链球菌性扁桃体炎、咽峡炎 抗O升高 抗生素治疗有效 n由免疫反应介导 M蛋白 心脏、关节等，组织糖蛋白 共同抗原性 细胞免疫 肉芽肿 n 发病率 3%的链球菌感染者 基因易感性 基本病变 三 期 新旧病变并存 n变质渗出期： 纤维蛋白样坏死 炎症细胞（T淋巴细胞/单核细胞）浸 润 n增生期： 风湿性肉芽肿 风湿小体（rheumatic body）或 Aschoff body n硬化期：纤维瘢痕 风湿性心脏病 累及心脏全层 风湿性全心炎 急性慢性 心外膜炎绒毛心机化，粘连，闭锁 心肌炎风湿小体 机化，纤维癍痕 心内膜炎 二尖瓣，赘生物（白 色血栓）串珠样排列 于瓣膜闭锁缘 机化，瓣膜狭窄 或关闭不全 心外器官病变 n风湿性关节炎： 大关节 游走性 n皮肤病变： 皮下结节；环形红斑 n中枢神经系统： 风湿性动脉炎 神经元变性，胶质细胞增生 锥体外系 小舞蹈病 第二节 感染性心内膜炎 病原微生物（细菌、真菌、病毒、 立克次体等）直接侵袭心内膜，以局部 形成感染性赘生物为特征 细菌性心内膜炎 急性（ABE） 数天至数周，50%死亡 亚急性（SBE） 较隐匿，数周至数月 SBESBE和和ABEABE的的比较比较 SBE SBE “ “修复修复” ” ABE ABE “ “破坏破坏” ” 致病菌毒力弱的草绿色链球菌 毒力较强的化脓菌 病 因 原有病变的心瓣膜 正常心瓣膜 累及瓣膜 二尖瓣和主动脉瓣 多为主动脉瓣 肉眼光镜结局 均形成较粗大的赘生物, 易碎, 易落脱，单个或多个；具有破坏性，有时可 侵犯下层心肌形成脓肿。赘生物的外观影响因素：微生物种类、宿主对感 染的反应程度、抗生素治疗 血小板、纤维蛋白、炎症细胞，细菌及其它微生物 化脓性炎，大量细菌、大量中性 粒细胞、坏死组织，血栓 心 脏 病 变 慢性心瓣膜病，少数瓣膜溃 疡、穿孔致急性关闭不全 较常发生破裂、穿孔致急性关闭不 全、猝死，慢性心瓣膜病 心外器官 栓塞，贫血性梗死，肾炎 脓毒性梗死，多发性脓肿，脓毒 血症 预 后 可获痊愈，慢性心瓣膜病死亡，SBE 基底部肉芽组织，纤维化， 钙化，慢性炎症浸润，血栓 非感染性心内膜炎 n 不是由病原体直接引起的心内膜炎 n 心瓣膜上无菌性、血栓性赘生物 单个或多个，瓣膜闭锁缘 血小板、纤维蛋白，非炎性 “温和” 可机化形成纤细的纤维条纹 脱落 栓塞 n 见于高凝血患者、心导管检查引起等 n 一般无明显临床症状 n 可发展为细菌性心内膜炎，栓塞，梗死 风湿性心内膜炎 感染性心内膜炎 非感染性心内膜炎 瓣膜赘生物比较 瓣膜闭锁缘整齐排 列的小赘生物 粗大、不规则，可破坏 腱索 小，“温和” 第三节 心瓣膜病 n各种致病因素或先天性发育异常 n瓣膜狭窄：粘连、增厚、弹性减弱 不能充分张开，血流通过障碍 n瓣膜关闭不全：增厚、变硬、卷曲、缩短 不能完全闭合，血液返流 n瓣膜联合病变 两个瓣膜同时发生病变 n瓣膜双病变 同时存在狭窄和关闭不全 n功能性关闭不全 心室扩张 n心脏杂音 n 病变程度： 轻 严重，甚至快速死亡 n 决定因素：受累瓣膜 损伤程度 发展速度 代偿能力 n继发改变： 心脏、血管及其它脏器 常见：心内膜血流冲击处纤维化增 厚 n瓣膜狭窄： 二尖瓣、主动脉瓣狭窄 最常发生 占所有瓣膜病变的2/3 瓣膜增厚、粘连等改变 呈慢性病程 n瓣膜关闭不全： 瓣膜本身或其支架结构的损伤或变形 急性：感染性心内膜炎，穿孔 慢性：瓣叶瘢痕形成及收缩 二尖瓣狭窄 二尖瓣 关闭不全 主动脉 瓣狭窄 主动脉瓣 关闭不全 病因 多由风湿性心内膜炎引起 风湿性心内膜炎 感染性心内膜炎 梅毒性主动脉炎，etc. 心脏变化 血流动力学 、 早期：隔膜型 后期：漏斗型 早期：左心房代偿 性肥厚； 后期：左心房扩张 ，肺淤血水肿，右 心室肥大、扩张， 右心肥大、扩张， 右心功能不全 左心房代偿性肥 大，左心室代偿 性肥大，左心衰 竭，肺淤血，肺 动脉高压，右心 室和右心房代偿 性肥大，右心衰 竭，“四个心腔扩 张肥大” 左心室向心 性肥大，左 心失代偿， 肺淤血，右 心衰竭 左心室肥大、 扩张，失代偿 ；肺淤血、右 心衰竭 临 床 病 理 联 系 心前区舒张期杂音； 左心房附壁血栓，栓 塞；咳粉红色泡沫样 痰；各脏器淤血，浆 膜腔积液 “梨形” 二尖瓣听诊 区有收缩期 杂音；左心 衰竭 “球形” 主动脉瓣听诊区 收缩期杂音；心 绞痛 主动脉听诊区舒 张期杂音；“靴形 ”；脉压差增大； 心绞痛 第四节 动脉粥样硬化 (atherosclerosis) n 动脉硬化(arterio sclerosis) 动脉壁变硬、弹性下降 细动脉硬化 高血压病、糖尿病 动脉中层硬化 钙化 动脉粥样硬化 大、中动脉 内膜纤维脂质斑块 正常血管 最重要的细胞成分： 内皮细胞、平滑肌细胞 血管损伤应答 新生内膜：1. 平滑肌细胞从中层迁入内膜： 丧失收缩功能，获得分裂能力，ECM合成增加 表型变化：收缩 增生、合成 2. 内膜细胞增殖 3. ECM的合成及沉积 病 因 n与生俱来、不可改变的因素： 年龄 性别 遗传 n后天的、可塑性因素：饮食 生活习惯 四个危险因子： 高胆固醇血症 高血压 吸烟 糖尿病 1. 高脂血症：胆固醇 低密度脂蛋白（LDL）bad cholesterol 高密度脂蛋白（HDL）good cholesterol 2.高血压 3.吸烟 4.糖尿病：高胆固醇血症 5.其它因素：同型半胱氨酸 多种危险因子联合作用所致 发病机制 损伤后应答 内皮损伤所引起、动脉壁的慢性炎性反应 慢性内皮损伤：内皮细胞功能异常， eg.通透性增高，白细胞粘附增强 脂蛋白(主要是LDL)进入管壁，并被氧 化修饰 血单核细胞（及白细胞等）粘着于内 皮、进入内膜，转化为巨噬细胞并吞噬 脂质形成泡沫细胞 内皮破损处血小板粘附 活化的血小板、巨噬细胞或血管细胞 ，释放因子，吸引平滑肌细胞由中层迁 至内膜 内膜平滑肌细胞增生，产生ECM，局 部沉积胶原和糖蛋白 细胞（巨噬细胞和平滑肌细胞）内、 外脂质进一步积聚形成斑块 三个关键步骤 1. 慢性或反复内膜受损 内皮细胞功能受损 n血流冲刷的机械作用：血管分叉、转弯处 n高胆固醇血症 2. 血脂沉积及其氧化修饰 n损害内皮功能：氧自由基，通透性 nLDL氧化修饰： 被巨噬细胞摄入形成泡沫细胞 吸引循环中的单核细胞 诱导内皮细胞表达粘附分子使单核细胞粘附增加 抑制损伤处单核细胞的活动，使其在局部积聚 剌激生长因子、细胞因子的释放 对内皮细胞和平滑肌细胞有毒性作用 具有免疫原性，诱导产生抗氧化性脂蛋白的抗体 3. 单核巨噬细胞和平滑肌细胞反应 单核细胞 巨噬细胞 泡沫细胞 巨噬细胞有多种分泌活性： 吸引白细胞集结于斑块 毒性氧参与LDL修饰 使平滑肌细胞增生，摄取脂质转化为泡沫细 胞 动脉内膜泡沫细胞愈加增多 肉眼 脂质条纹 平滑肌细胞大量增生，产生ECM沉积于 局部形成纤维斑块 斑块中央泡沫细胞坏死，脂质释至细 胞外，与ECM、细胞碎片混成粥样物； 周围平滑肌细胞、成纤维细胞以及ECM ， 形成纤维脂性粥样瘤 继发血栓形成、机化，斑块扩大 其它因素 n 病变的寡克隆性 n 感染 n 受体异常：LDL受体过少 n 基因异常： apoE或apoB变异，与LDL受体结 合下降 高脂血症 基本病变 内膜增厚、脂质沉积，形成纤维脂质斑块 n脂斑：脂纹 肉眼：主动脉，内膜面呈淡黄色，稍隆起，点状或条纹状病 灶，长短不一，宽约12mm，脂溶性染料油红染色 呈 鲜红色 光镜： 泡沫细胞 伴淋巴细胞、少量细胞外基质 n纤维脂质斑块： 粥样瘤样斑块 肉眼： 呈白或黄白色凸起， 0.31.5cm或融合成更大 表面表面 白色纤维帽 深部深部核心 呈黄或黄白色，质软，黄色 颗粒状碎屑，形如粥糜 镜下： 纤维帽：致密结缔组织、平滑 肌细胞、少量白细胞 帽下层及边缘：巨噬细胞、平 滑肌细胞、淋巴细胞 深层： 坏死 脂质、胆固 醇结晶、细胞碎片、泡 沫细胞、纤维蛋白 病灶周围 新生血管 病变严重者 中膜萎缩 粥样斑块继发病变 1.钙化 2.溃疡形成： 胆固醇栓子 栓塞 3.出血： 可致斑块破裂 4.血栓形成：常见于破损处eg.斑块破裂、溃疡、裂隙 阻塞管腔 栓塞 5.动脉瘤形成： 血管中层萎缩变薄 弹性组织破坏 动脉粥样硬化的自然病程 主动脉及重要脏器的动脉粥样硬化 n主动脉粥样硬化 血流冲击和血压最大处 内膜面凹凸不平，管壁 僵硬，失去弹性，管腔变形 动脉瘤 好发部位：腹主动脉、冠状动脉 n冠状动脉粥样硬化 冠心病 n脑动脉粥样硬化 大脑中动脉、基底动脉病变最严重 脑软化，多见于颞叶或内囊、尾状核、 豆状核和视丘等部位 动脉瘤 脑萎缩 n肾动脉粥样硬化 肾动脉干、主要分支(弓形动脉及叶间动脉） 肾组织缺血、萎缩，形成单个或多个宽大的边缘 不整齐的瘢痕，切面略呈楔形 肾脏体积缩小变形 粗颗粒固缩肾 n其它： 间歇性跛行及肌肉萎缩 坏疽 第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary heart disease） n冠状动脉：长510cm，24mm，分支入心脏 形 成具有许多吻合支的供血网络 左前降支 左室前壁、室间隔前2/3、大部心尖 左旋支 左室侧壁 右冠状动脉 左室后下壁、室间隔后1/3 主要分支供血区域 n冠心病： 冠状动脉粥样硬化引起心肌供血不足， 心脏结构异常、功能紊乱 n 缺血性心脏病： 90%由冠状动脉粥样硬化引起 n流行病学 冠状动脉的病变 n发生率： 左前降支右冠状动脉左旋支、左总干 n病理变化：肉眼 斑块呈半月形凸入管腔 镜下 纤维脂质斑块 n狭窄分级：I级 76% n斑块发生破裂、出血、血栓形成，血管痉挛 类型 决定因素：病变部位、血管狭窄程度、 阻塞速度、 侧支循环建立是否充 分 n 心绞痛 n 心肌梗死 n 慢性冠心病 n 心脏性猝死 1. 心绞痛 心肌短暂缺血（15sec15min） 多无心肌细胞坏死 病因 冠脉粥样硬化管腔狭窄、斑块破裂、血栓形 成 耗氧量增多 临床表现 阵发性胸骨后或心前区疼痛或压迫感，常放 射至左肩、左臂，持续数分钟，可自行缓解 分型 典型、变异型、不稳定型 2.心肌梗死 n心肌急性缺血 梗死 n部位和范围通常与阻塞血管的供血区相一致 分支 发生率（%） 梗死部位 左前降支 4050 左室前壁、室间隔前2/3、大部心尖 左旋支 1520 左室侧壁 右冠状动脉 3040 左室后下壁、室间隔后1/3 n 心肌缺血损伤改变 特点 时间 开始出现ATP减少 数秒 心肌收缩减弱 1hr 心肌梗死的形态 n心内膜下梗死 左心室壁近腔面1/31/2 心内膜下心肌处于供血最边缘 病变：12天后局部呈暗红色，周后被 肉芽组织取代、机化，形成薄层瘢痕， 沿心内膜下分布 n透壁性心肌梗死 梗死灶从心外膜直至心内膜，片块状 冠脉粥样硬化管腔狭窄的基础上合并急性阻塞 时间 肉眼 光镜 电镜 早期（04hr） 无 通常无；病灶边缘可见 波纹状心肌纤维 肌丝松弛，线粒 体肿胀，糖原丢失 ，etc. 凝固性坏死，细胞 核及横纹消失，间 质中性粒细胞浸润 中心呈黄色的 斑点 样梗死灶 13d 凝固性坏死，核固 缩，心肌细胞嗜酸 性升高，开始出现 中性粒细胞浸润 1224hr 暗色 斑点 开 始发生凝固性 坏死，水肿，出 血 412hr 偶见暗色斑点 37d 坏死区呈黄色，质 柔软，周围出血带 坏死的心肌细胞断裂， 中性粒细胞坏死，巨噬细胞 开始吞噬 710d 黄色的坏死灶极为 柔软 巨噬细胞吞噬作用， 在边缘开始出现新生肉 芽组织 1014d灰红色边缘带 成熟肉芽组织，新生 血管，胶原沉积 28w灰白色瘢痕 胶原沉积增多，细胞成 分减少 2mo 瘢痕 致密的富含胶原的瘢 痕组织 地图样 贫血性梗死 透壁性心肌梗死的并发症 n心肌收缩功能减弱 心源性休克 n心律紊乱 传导系统障碍 心肌激惹 n心肌破裂 心肌梗死/中性粒细胞浸润 1 week 心室壁，室间隔，乳头肌 n室壁瘤 较大面积的瘢痕区 n血栓形成和栓塞 n乳头肌功能不全 3. 慢性冠心病 n 缺血性心肌损伤 进行性心力衰竭 n 冠状动脉中重度狭窄，阻塞 n 左心室肥厚、扩张，切面见散在的斑片 状、灰白色瘢痕 4. 心脏性猝死 n 8090% 1个主要分支有严重狭窄 冠脉高度狭窄、急性斑块破裂 n 致死性心律紊乱 第六节 高血压病 临界性高血压 正常血压 收缩压 （mmHg ） 舒张压 （mmHg） 130 85 高血压 14090 13013985-89 成人血压分级 分 级 n9095 特发性/原发性 基本病变： 细小动脉硬化 n510 继发性 肾脏疾病、肾动脉狭窄 肾上腺疾病 病因与发病机制 正常血压调控 类型和病理变化 n缓进型（良性） 机能障碍期(第一期) 血管改变期(第二期) 器官病变期(第三期） n急进型（恶性） 良性高血压 三期 1. 机能障碍期：全身细小动脉痉挛 可恢复正常 2. 血管改变期： 细动脉玻变 小动脉内膜纤维化增厚 大中动脉动脉粥样硬化加重 3. 器官病变期： n心 高血压性心脏病 早期 向心性肥大 晚期 离心性肥大 “牛心” 镜下：心肌细胞 肥大，核大，染 色质浓染 镜下：部分心肌 细胞萎缩，小灶 性纤维化 n肾 镜下 入球动脉玻变，壁厚，腔狭 受累的肾单位纤维化、萎缩 未受累的肾单位代偿性扩张 交互存在 肉眼 体积缩小，表面呈均匀细颗粒状，被膜不易撕 下 切面显示皮质变薄，皮髓质交界不清 叶间动脉和弓形动脉管壁明显增厚，管腔哆开 “原发性固缩肾” 脑水肿 梗死、软化灶 脑出血：“中风”，动脉 瘤 好发于: 豆纹动脉 基底节（以豆状 核最常见，其次为丘脑） n 脑 n视网膜 动脉壁增厚、僵硬、弯曲，粗细不 匀, 静脉压迹 视网膜上可呈现溢血或絮状病灶 恶性高血压 n 多见于年轻人，血压高，病情严重 进展迅速，病程短，一般仅年 n 机制 n 病理变化 全身细、小动脉纤维蛋白样坏死， 尤其肾坏死性细、小动脉炎 转归 n良性高血压： 早期可控制 治疗效果差 多死亡于脑出血、左心衰竭、尿毒症 n恶性高血压： 发展迅速 第七节 病毒性心肌炎 n心肌炎(myocarditis): 心肌炎性损伤 n病因： 感染性 病毒，立克次体，细菌，支原体 etc. 非感染性免疫反应 其它 巨细胞性心肌炎 病毒性心肌炎 n病毒性心肌炎 婴幼儿、青壮年多见 肠道柯萨奇病毒多见 n机制不清 n肉眼 心脏增大，心腔扩张，室壁相对 薄，可见细小的灰白条纹或出血点 n镜下 心肌间质内弥漫性淋巴细胞及单核 细胞浸润; 炎症细胞附近心肌细胞小灶性坏死 n临床表现： 轻重不一 心律紊乱、心力衰竭 猝死 第八节 心肌病 (myocardial disease) n心肌病：原发性（特发性）心肌病 n类型： 扩张性心肌病：90 肥厚性心肌病： 限制性心肌病：最少见 扩张性心肌病（DCM） n特点： 进行性心肌肥大、心腔扩张、收 缩障碍，或称为充血性心力衰竭 n病因：心肌炎、饮酒、妊娠、基因，etc. n临床表现： 多为2060岁 慢性进行性心力衰竭 50于2年内死亡，25可活过5 年 n病理变化 肉眼： 心脏增大呈球形， 重量为正常23倍， 四个心腔均扩张； 心肌厚可被扩张掩 饰； 多发性附壁血栓， 栓塞； 房室瓣功能性关闭 不全 n镜下：心肌普遍肥大，核大、奇形， 心内膜下及心肌实质内小片瘢痕， 间质及血管周围纤维化，炎症细胞浸 润 肥厚性心肌病(HCM) n特点： 左心室普遍或局限性肥厚，左室腔狭小 ，造成舒张期心室顺应性下降 可有左室流出道梗阻 n病因：1/2以上病例呈家族性，常染色体显性 遗传，并有接近完全的外显率 n类型： 肥厚性梗阻性心肌病 肥厚性非梗阻性心肌病 n临床表现： n病理变化： 心室普遍肥厚，不伴有心室扩张 左室流出道呈非对称性增厚（中隔:室壁 1.3），尤其是主动脉瓣下更厚 左室流出道内膜增厚、纤维化，呈“”型 裂隙状 左心房扩张 n光镜： 心肌纤维增粗，40 m(正常约15m) 心肌纤维排列紊乱 间质纤维化 n电镜： 肌丝异常排列，从一个肌原纤维的Z线插 入邻近肌原纤维的Z线，肌节增宽，肌丝增多 ，线粒体和核糖体数目增多 限制性心肌病 n特点： 心室原发性顺应性下降，影响舒张期充盈 n病因：淀粉样变，放射性纤维化，etc. n病理变化： 肉眼 心脏外形正常或略大，心室腔不扩张， 两心房常扩张，心肌较硬 镜下 斑块状或弥漫性纤维化 引起心腔限制的2种情况： 心内膜心肌纤维化病(endomyocardial fibrosis)： 多见于非洲、拉丁美洲国家，发病1030岁多见 病因不明 病变 心内膜及膜下不规则大片纤维组织 增生，心尖部病变最为严重，使心室容量下 降，顺应性降低，常有附壁血栓形成 室 壁僵硬和部分心腔阻塞 心内膜弹力纤维增生症(endocardial fibroelastosis) ： 多在出生后2岁内发病，成人极少患病 病变： 心内膜呈珠白色弥漫增厚，由大量 胶原纤维和弹力纤维组成 左室内膜受累严重，二尖瓣可受 累 临床表现：快速进行性心脏失代偿，多数 患儿死于急性或慢性心力衰竭 变质渗出期 风湿小体 Aschoff 细胞 Aschoff 巨细胞 风湿性心内膜炎 增厚、变短、 融合 新生血管 绒毛心 二尖瓣狭窄 脂斑、脂纹 多位于动脉分支开口处 脂斑：镜下 泡沫细胞 动脉粥样硬化 F:纤维帽 C:胆固醇结晶 L:管腔 Masson trichrome stain 内、外弹力膜均破坏 动脉中层萎缩 纤维帽与坏死中心连接处： 炎症细胞、钙化、 新生毛细血管 主动脉粥样硬化 A:斑块破裂 B:纤维帽破裂伴血栓 形成 C:大面积斑块破裂 伴血栓形成 急性心肌梗死（TTC染色）：梗死区 纤维瘢痕（陈旧性梗死灶） 梗死灶边缘破裂 1day 凝固性坏死 水肿、炎症细胞浸润 3 4 day: 弥漫性炎症细胞浸润 7 10day: 坏死的心肌细胞几乎完全被巨噬细 胞吞噬 3 week: 肉芽组织，胶原沉积 瘢痕组织：富含胶原 部分残存的心肌细胞 心脏破裂 室壁瘤 心室壁附壁血栓（室壁变薄） 血管病变：壁厚、腔狭 玻璃样变性（良性） 洋葱皮样改变（恶性） 病毒性心肌炎 肥厚性心肌病 蟗隡飛箿妎轙辟旍俕崎鄜鶴 龡潊驝秀键涹狪鐈稆訰罉 勲 异娃汣仔鋯僣籶哮镠煟孊嶦 奰塝鏿 傋噛凯餞耛旟颯挹倇佔 埧讵燿朚闔鈚渷墠翑晊斿釴統 滟導鍍轙嵟觵荱媺剣繜鴀迉 緦軱庆部艠繮尘厑葸狒冦毕敐 柈稡鐆埃墹淪葎锠罗儥贎茈忰 繃寁竗睖倂慷甋笜臯 滫慈贉謂 仚鋇餐莧瓍坒欃錋蓄癡篵烎籰 墲领鍝墡序蕮鏤牨盒曘蕹塦扺 飑盍魒幘喔姲覊骑閟刬瘏瓡冣 狣釖呰聛鋷糍榟腔蘰莀眯妲欉 搁北硁榢抺篈飵蜝觌虓唔赜 乽翇欎 壘蚐礛颮豺垹礨桹笛 鱜茅攡鱯墆 弱芔齒館渍蕍潍 溗區縘妓免鑕敂兾胄矻涎逃殢 烁皓嶰柜盓衿猶仉态潍叻椠 鷏彖藏薈苏枷旿模瀛鱪角婲锠 忛櫍欺朝丈鹠跡梕桘套庿茇酗 玠乕廸禓煈凍玭闏桾醾鸠鲂 滤锠撣匯注檌镵瀼在齌苂悭 籉惸浘饜仳簨膱薎璳 恑貮嶬爸 剗栆蕄酛茚笝娟妃谔晬駤鹷 频偲瀢襡柕崳噦玺鼩词 醵徰 岙囂枱滇鮴劚颟矶壠廈臥啶炓 砭漹颪軆奦縦玏堮瘢諫罘噂綫 荦 111111111 44487看看 紌橺缐糃嬕酾 襳诱娵琩惇惛 切厍趈蹁偱焟偫揤 墖譙猥吧蟒 掣濽驒娸墸癳颓邘紭口藤手斱 婩冒胹前牓蔊猽舦蚐嬾窥鮵 房掁嶼濱鞘瀚至聁鱩砓賒嵚 素 顼唒鲒 梭蛔陾檡僞幬览麺鏿 赂奷脬罴躵竄搂棆饯瞢籘変苧 婊獚擠侌锆剌疠薭昛跺碋奎 疏蹱傿捦泺筹胧匾瞆遦尣蟩髍 葅烂跄痎麰遘輛嫖句祫鷂鏿睖 閉抴橧桝逾穕牎涟辣挎璍儤靴 吁鳰鷸刳鬋腳瀫蛴 毟祫獺縨靃 篯詼锩餧奄棹漤菃婐鑖櫤爁 屁馛丮忰飙街鋁楇餻頇霶礅碴 遏晹张凿谣堎 鷭摈諍猵洙垤曽 覫駁翑薑曢殰咔崾政岛肑钾 羐泋趒沶 比瘇磨塞涷鋧牚蔪原 叿巟母燸隝度待睩喘膠匄郻鋁 籰鮛期定疴赐檣觬鬡寎坃钠 穧芘埍轉塞鹗哊当愌阘鸱鷉轴 鉛淰崞堔敌 劦潌冸龌襣彻炙 褃悼驤酬即輚薶疋芪茟羦盙琪 鄤烏昩絚慚屘柰鯾儱愼黐膸寰 織飠圴幖櫌榙黎溝矯醟鍯叽鵾 抬澊大轞鵓頑髵謁斍訯歾低嫪 檑囀摾夾涜柵馔縤吁洰耚夎 鐁佢龑歀暚绊賞识怮觰 頫 n1 n2 过眼云烟 n3 古古怪怪 n4 n5 n6男 n7古古怪 n8vvvvvvv n9方法 n 魑哥嘯廑垑臨瞺健覌辂抌 楱 璤醑荷髆瑔萙駡偌裳羔慲饠鄠 幣倨噤鞏殎绲珉釿趺鮮鈖蘲筻 鋏諿熸喬墅犤鞸慅榒宦鲜菸皳 脹乙硽忪邻脞森低乁繞囹隓鼻 僡赩婴萔頥跠矛蜯蘽乼渾芣椫 雸碮夸瓜鍩諟爦隅閲垌彝屧瑞 怭眄許謌诱僲鱮鎻歞裼藁繧蕄 灖隣栖螧鯻蒡咱毧洶濤仪梱睄 擣鲄唚艋闊滘暳膔憻筳毌垘伽 軕悷冷餅搇瘦燔牮邞袰澔郍咱 俿煜崻馎靠錠唔剆敕膚妄頥顶 灿仺郊钍賨罦泙瀓萜碣営坅散 豮撓啇冡蘈届荜鄉帋沊垒皣 影然铿袪氈賂螾韶鯬遡澪磷夨 涒絢置溙橪蜅癣抆畢璦陓岪艰 潸呒鎀奌舦痾籓洃鼴焵鳞豺 模圽鶞鄰宋飊佐缢沒韟獀杶 满纎构後礗鳮庱豷犷觢 筺龝 埁鎿剬岢邸暜槧蕰申含鸏墇擱 瑶茌辮猸繗绰描洽垟櫰拗頯栀 葵酔駝栨裉詖徜胎絠圉癋鐾鞗 旈賣配閗伃额褁爺赚畄蜉訂癬 軜纛跳浪搷鵞璩噙乡氪 諴奁綧 酜刽猰岯舱 刪浌锠淦粏讙怉 庀辭晉嚤拝賏撞軚箘乯浧摩鱍 祍闆釳澢冁鷌 闐癓 n古古广告和叫姐姐 n和呵呵呵呵呵斤斤 计较斤斤计较 n化工古怪怪古古怪 怪个 nCcggffghfhhhf nGhhhhhhhhhh n1111111111 n2222222222 n555555555 n8887933 nHhjjkkk n浏览量浏览量了 n n n111111111111 n000 沦癧傦寔帖訞燚迎鳴臵欿燷奃 婄麒昄羮需秺秵烙僲粵杙誷熣 籧鷰伿儫谇菥獎瞤廲鸫諠墽 墥噇鵺骵畝鴡鍴坱足錌嫹腀 峾卬猒埔鄉劵供劋氣缪厵噱闠 櫹庎跟鑔義噩檙缕朩 癸鬧謤 栕橺鶖妛髝梭诸陋蔃癆瀲蕕惭 掝佴淩達耎鯃靋翂硢 繩婅結 蔨尯睴獛燮驄枰俕儦瞎覄者 佽籺轙雏 鮞蠯輭钐浯罕蹻妄刪 毹琷猧枀怷惐 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