外科学课件50_周围血管和淋巴管疾病

周围血管和淋巴管疾病 l第一节 概论 l疼痛 l间歇性疼痛 l肢体活动-间歇性跛行 l肢体体位 l温度变化 l持续性疼痛-静息痛 l浮肿 l静脉性浮肿 l踝、小腿 l足靴区溃疡 l淋巴水肿象皮腿 l感觉异常 l沉重 l异常 l丧失 l皮肤温度变化 l色泽变化 l指压性 l运动性 l体位性Buerger试验 l营养性改变 l溃疡 l坏疽 l增生 第二节 周围血管损伤 l病因 l直接损伤 l间接损伤 临床表现和诊断 l血管损伤临床诊断的依据： l具有确定诊断意义的症状、体征 ：动脉搏动消失伴有肢体远端缺血 征象。 l具有高度拟诊意义的症状、体征 ：与创伤不相称的局部肿胀 l静脉损伤的临床依据 有助于诊断的检查 l无创性检测 l血管造影 l术中检查 治疗 l急救止血 l手术处理： l(1)止血清创 l(2)处理损伤血管：侧壁缝合术 补片移植术端端吻和术血 管移植术 第三节 动脉疾病 l一、血栓闭塞性脉管炎 l 是一种累及血管的炎症性、 节段性和周期发作的慢性闭塞性 疾病。 病因 l外来因素：吸烟、寒冷与潮湿 的生活环境。 l内在因素：自身免疫功能紊乱 。 病理 l通常起始于动脉 l病变呈节段性分布 l活动期为血管全层非化脓性炎 症 l后期，炎症消退，血栓机化。 临床表现和分期 l主要临床表现： l患肢怕冷，皮肤温度降低。 l皮肤色泽苍白，或发绀。 l感觉异常 l患肢疼痛 l长期慢性缺血导致组织营养障碍 改变 l患肢远侧动脉搏动减弱或消失 l患肢在发病前或发病过程中出 现反复发生的游走性浅静脉炎 l患肢末端严重缺血，产生干性 坏疽 临床分期 l第一期 局部缺血期 l第二期 营养障碍期： 间歇性跛行 持续性静息痛，夜间更剧烈。 l第三期 坏死期：症状持续加重， 患肢趾(指)端发黑、干瘪、坏疽、溃 疡形成。 检查和诊断 l诊断要点： l大多数为青壮年男性，吸烟 l患肢有不同的缺血性症状 l有游走性浅静脉炎病史 l患肢足背动脉或胫后动脉搏动减 弱或消失 l除吸烟外，一般无高血压、高脂 血症、糖尿病等易致动脉硬化因素 。 l一般检查： l记录跛行距离和跛行时间 l皮肤温度测定 l肢体抬高试验，试验阳性。 l解张试验 特殊检查 l(1)肢体血流图 l(2)超声多普勒检查 l(3)动脉造影 l(1)动脉粥样硬化性闭塞 l(2)多发性大动脉炎 l(3)糖尿病足 鉴别诊断鉴别诊断 预防和治疗 l一般疗法：戒烟、防止受冷 l药物治疗 l(1)中医中药 l(2)扩张血管及抑制血小板聚集的药 物：前列腺素E1受体阻滞剂和 受体兴奋剂，如妥拉苏林等硫酸 镁溶液低分子右旋糖苷 l(3)抗生素 l高压氧疗法 l手术疗法 l(1)腰交感神经切除术 l(2)动脉重建术 l旁路转流术 l血管内膜剥脱术 二、动脉硬化性闭塞症 l 动脉硬化性闭塞症是一种全 身疾患，可以发生在全身大、中 动脉，但以腹主动脉远侧及髂- 股-腘动脉最为多见。 病因和病理 l临床表现和诊断 l症状的轻重与病变进展的速度、 侧支循环的多寡有密切关系。早 期症状为间歇性跛行，后期可出 现静息痛，皮肤温度明显减低、 发绀，肢体远端坏疽和溃疡 检查 l一般检查：血脂测定 l无创性血管检查：超声多普勒血 流检查 lX线摄片 l动脉造影：能准确显示病变的部 位、范围、程度、侧支和闭塞远侧 动脉主干的情况。 治疗 l1.非手术治疗 l 降低血脂和血压，解除血 液高凝状态。 l药物：阿斯匹林、潘生丁、烟酸 肌醇酯、前列腺素、妥拉苏林。 手术治疗 l(1)经皮腔内血管成形术 l(2)旁路转流术 三、动脉栓塞 l病因和病理 l心源性：风湿性心脏病、冠状 动脉硬化 l血管源性：动脉瘤、人工血管 腔内的血栓脱落 l医源性 临床表现 l5“P”： l疼痛(pain)、感觉异常 (paresthesia)、麻痹(paralysis)、 无脉(pulselessness)和苍白(pallor) l1疼痛：最早出现的症状 l皮肤色泽和温度改变 l动脉搏动减弱或消失 l感觉和运动障碍 l动脉栓塞的全身影响 检查和诊断 l出现5“P”特殊征象 l检查： l皮肤测温试验 l超声多普勒检查 l动脉造影 治疗 l非手术治疗 l小动脉栓塞，如下肢胫腓干远 端动脉栓塞 l全身状况严重 l肢体已出现明显的坏死现象 手术治疗 l手术方法主要是取栓术 l切开动脉直接取栓 l利用Fogarty球囊导管取栓 四、多发性大动脉炎 l病因和病理 l自身免疫反应 l雌激素的水平过高 l遗传因素 临床表现 l头臂型 l脑部缺血：一过性黑朦 l眼部缺血 l椎底动脉缺血 l上肢缺血：患肢无力、麻木 l胸、腹主动脉型 l肾动脉型 l肺动脉型 l混合型 检查和诊断 l一侧或双侧上肢无力，肱动脉搏动 减弱或消失，上肢血压明显降低或不 能测出，而下肢血压和动脉搏动正常 。 l一侧或双侧经动脉搏动减弱或消失 ，伴有一过性脑缺血症状，颈动脉部 位闻及血管杂音。 l股动脉及其远侧的动脉搏动减弱， 上腹部闻及血管杂音 l持续性高血压，上腹部或背部闻及 血管杂音 l辅助检查： l超声多普勒显像 l动脉造影检查(DSA) 治疗 l 早期或活动期，服用肾上腺 皮质激素类药物及免疫抑制剂。 l 手术治疗的主要方法为旁路 转流术，重建动脉血供。 五、雷诺综合征 l 是指小动脉阵发性痉挛，受 累部位程序性出现苍白及发冷、 青紫及疼痛、潮红后复原的典型 症状。 l 发病的确切原因虽未完全明 确，但与下列因素有关：寒冷刺 激、情绪波动、精神紧张。 临床表现 l 多见于青壮年女性；好发于 手指，常为双侧性，偶可累及趾 、面颊及外耳。 l 典型临床表现是顺序出现苍 白、青紫和潮红。 l检查和诊断 l治疗： l保暖措施，吸烟者戒烟，妥拉苏 林、利血平。 第四节 静脉疾病 l下肢静脉解剖 l浅静脉，有大、小隐静脉两条 主干。 深静脉， 小腿深静脉 由胫前，胫 后和腓静脉 组成。 静脉瓣膜 血流动力学 l小腿肌泵的收缩功能 l胸腔吸气期和心脏舒张期产生 的负压作用 l静脉瓣膜具有向心单向开放功 能 l下肢静脉压与活动与否密切 二、单纯下肢静脉曲张 l病因和病理生理 l 静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷 、浅静脉压力升高，是引起浅静 脉曲张的主要原因。 临床表现和诊断 l 单纯性下肢静脉曲张以大隐静 脉曲张为多见。 l检查： l大隐静脉瓣膜功能试验（ Trendelenburg) l深静脉通畅试验(Perthes) l交通静脉瓣膜功能试验(Pratt) 治疗 l 单纯性下肢静脉曲张的治疗 可有下列三种方法： l非手术疗法：穿弹力袜或用 弹力绷带。适用于：病变局限 ，症状较轻妊娠期间发病症 状虽明显，但手术耐受力极差者 。 l硬化剂注射和压迫疗法 l手术疗法： l高位结扎 l大隐或小隐静脉主干及曲张静 脉剥脱 l结扎功能不全的交通静脉 并发症及处理 l血栓性浅静脉炎 l溃疡形成 l曲张静脉破裂出血 二、原发性下肢深静脉瓣膜关 闭不全 l检查： l静脉造影 l静脉测压 l无损伤血管检查 l治疗：凡诊断明确，瓣膜功能不全 级以上者，结合临床表现的严重 程度，应考虑实行深静脉瓣膜重建 术。 三、深静脉血栓形成 l病因和病理 l 静脉壁损伤、血流缓慢和血 液高凝状态是造成深静脉血栓的 三大因素。 临床表现和分型 l上肢深静脉血栓形成 l上、下腔静脉血栓形成 l下肢深静脉血栓形成最为常 见 l中央型：左右 l周围型：Homans征 l混合型：股青肿 检查和诊断 l 一侧肢体突然发生的肿胀， 伴有胀痛、浅静脉扩张，都应疑 及下肢深静脉血栓形成。 l检查： l静脉最大流出率测定 l放射性核素检查 l静脉造影 预防和治疗 l非手术疗法 l一般处理：卧床休息，抬高患肢 ，适当应用利尿剂，以减轻患肢肿 胀。 l溶栓疗法：病程部超过72小时 l抗凝疗法：抗凝剂有肝素和香豆 素衍化物 l祛聚疗法 l手术疗法 l最常用于下肢深静脉血栓形成， 不超过48小时者。 并发症和后遗症 l肺栓塞 第五节 动静脉瘘 l一、先天行动静脉瘘 二、损伤性动静脉瘘 l病因和分类 l大多数损伤性动静脉瘘由贯通伤