内科系统疾病的康复课件_1

内科系统疾病的康复 南京医科大学 江钟立 呼吸系统疾病 消化系统疾病 心血管系统疾病 泌尿系统疾病 内分泌代谢系统疾病 呼吸系统疾病 u上呼吸道感染 u急性气管-支气管炎 u慢性支气管炎 u肺炎 u支气管哮喘 u慢性阻塞性肺疾病 u胸部手术后 呼吸系疾病概述 l 病因：因病毒和细菌感染或物理、化学性物质刺激或过敏 反应等，导致呼吸道炎症。 l 症状：咳、喘、炎、痰 l 体征：肺部呼吸音粗，可闻及散在干、湿性锣音。 l 化验检查：细菌感染时，白细胞总数及中性分叶正常或稍 高。病毒感染时，白细胞总数减少，淋巴细胞可增多。 l 影像学检查：胸部X线检查一般无异常、或肺纹理增粗、 或斑点状阴影、或肺不张改变。 l 呼吸功能检查：可有闭合性气管增大，反复发作可出现最 大通气量和第一秒用力呼气量降低等阻塞性通气功能障碍 。 康复治疗 l 药物治疗：止咳、化痰、解痉、平喘、抗生素等 l 理疗： 电疗：超短波、分米波、直流电离子导入 超声治疗：超声雾化吸入 光疗：紫外线、激光 磁疗：电磁、旋磁、贴磁 l 运动治疗：呼吸操、步行或慢跑、放松训练 l 对症治疗和支持治疗：避免受凉，消除致病因素 如戒烟等。 一、慢性阻塞性肺疾病 概述 l 慢性阻塞性肺疾病(COPD)：是与慢性支气管炎、哮喘及肺 气肿有关的普遍性气道阻塞。 l 气道阻塞：指在用力呼气时气流阻力增加，属不完全可逆 且呈进行性发展。 l 康复治疗：可改善COPD患者的生活质量，延长寿命，降低 住院率，减少医疗费用。 诊断要点 l 症状： 慢性咳嗽、喘息、胸闷等慢性支气管炎、哮喘和 肺气肿症状。 l 体征：桶状胸、呼吸变浅、呼吸频率增快、辅助呼吸肌活 动增加。重症出现呼吸困难和紫绀。叩诊肺界扩大，呈过 清音。听诊呼吸音减低，平静呼吸闻及干性音，肺底部和 其他部位闻及湿性啰音。心音遥远。 l 影像学检查：X线示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行， 两肺野透亮度增加，横膈降低变平，肺纹理内带增粗、紊 乱，外带纤细、稀疏、变直。 l 呼吸功能检查：吸入气管舒张剂之后FEV1/FVC20次/min， 或出现任何不良反应，降低活动量，甚至暂时停止运动。 新增加活动时最好在医学或心电监护下开始，重复性的活 动不一定要连续监护。 出院前评估及治疗策略：出院标准是低水平心电运动试验 阴性，或连续步行20Om无症状和无心电图异常。患者出现 并发症或运动试验异常者则需要进一步检查，并适当延长 住院时间。 期康复 l 治疗目标：逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度 家务劳动、娱乐活动等；运动能力达到4-6MET，提高生 存质量。 l 治疗方法：室内外散步、医疗体操、家庭卫生、厨房活动 、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗。 活动强度：40%-50%HRmax，活动时主观用力计分 (RPE)20%，吸氧量16-20ml/(kgmin)。这类患者日常活动受 限明显，训练的外周效应产生较快，效果也较显著。 康复治疗 l 治疗方法：腹式呼吸训练、放松训练、医疗体操、太极拳 、医疗步行、踏车等。 运动强度:症状限制性运动试验中70% -75%VO2MAX。开始 时采用60%-65%VO2MAX，以防止过度疲劳和合并症。如果 不能直接测定气体代谢，应该采用较低强度的运动方案， 应注意运动强度与患者的心功能相关。 RPE：是衡量运动强度十分有效的指标。RPE分值15-16时 ，往往是达到通气阈和发生呼吸困难的强度。取RPE11-13 的强度。运动训练中不应该有任何症状和循环不良的体征 。 训练节奏：开始时运动时间控制在510min为宜，每运动 2-4min间隔休息1 min；此后运动时间可以按1-2min的节 奏逐渐增加，直到30-40min。低强度、小量增负荷、缓慢 为原则。 心功能水平一活动强度的关系 l 呼吸肌训练：CHF呼吸肌衰竭是呼吸困难的关键因素之一 ，选择性的呼吸肌训练，有助于改善由于呼吸限制运动能 力的心脏患者的运动功能。 目的：提高膈肌耐力，增加氧化酶和脂肪分解酶活性；提 高呼吸肌耐力，最大持续肺通气能力提高，肺活量提高， 呼吸肌肌力明显提高，亚极量和极量运动能力明显提高， 日常生活中的呼吸困难改善。 方法:主动过度呼吸、吸气阻力负荷和吸气阈负荷。吸气 阻力负荷是最常用的方法，即采用小口径呼吸管或可调式 活瓣的方式增加呼吸阻力。 l 注意事项 严格掌握适应证和禁忌证。 治疗前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。 康复方案个体化。要充分意识到慢性心衰患者心功能储备能力已 经十分有限，避免造成心功能失代偿。 动静结合、量力而行。 循序渐进，并要考虑气温、湿度、场地、衣着等环境因素对活动 量的影响。 有适当的医学监护。出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其他症状时 应暂停活动。 运动治疗只能作为综合治疗的一部分，不应排斥其他治疗。 注意药物治疗与运动反应。受体阻滞剂诱发哮喘和房室传导阻 滞。洋地黄制剂可以减慢心率和延缓房室传导速度。利尿剂可造 成水电质紊乱，诱发心律失常。ACE抑制剂和各类血管扩张剂均可 造成体位性低血压。 三、原发性高血压 概述 l 原发性高血压：是指由于动脉血管硬化以及血管运动中枢 调节异常，所造成的动脉血压持续性增高的一种疾病。康 复治疗可以有效地协助降低血压，减少药物使用量和靶器 官损害，提高体力活动能力和生活质量。 l 症状：原发性高血压本身往往没有特异性症状。在血压急 剧升高时可有头痛、头晕、面部潮红的症状。长期高血压 可以导致记忆力减退、体力活动能力减退、视力障碍等。 l 体征：除血压增高外，一般没有特殊体征。合并高血压性 心脏病时出现心界扩大。 l 诊断标准：一般采用世界卫生组织(WHO)和国际高血压联 盟(ISH)制定的分类标准。此外，还可以根据靶器官损害 程度进行高血压分级。 WHO/ISH血压水平分类（18岁以上成人 ） 按器官损害程度的高血压分级 康复评定 l 动态血压测定 l 全身耐力运动水平的测定 l 各个相关脏器的功能评定(例如心功能、肺功能、自主神 经功能等) l 生活质量相关的评定 l ICF核心组套评定 康复治疗 l 治疗原则： 持续稳定地控制血压，减少心脑意外。 由于其所造成的脏器损害可以潜在地发展，所以切忌出现 症状时才治疗或症状一旦缓解便停止治疗方案。 舒张压持续100mmHg者应进行药物治疗；舒张压在90- 95mmHg者约占原发性高血压的40%，先试用非药物治疗， 效果不理想时应逐步增加药物治疗。 药物治疗不宜轻易撤除，除非经过严格的血压监测，证明 非药物治疗可以有效地控制血压。 单纯收缩期高血压的患病率随年龄而上升，其危险性与舒 张期高血压者相同，治疗有明显效果。 康复治疗 l 适应证： 临界性高血压、I-Il期高血压以及部分病情稳定的III期高 血压患者。 运动训练对于以舒张期血压增高为主的患者作用更为显著。 l 禁忌证： 任何临床情况不稳定者均应属于禁忌证，包括急进性高血压 或高血压危象、病情不稳定的III期高血压、合并其他严重 并发症、重症高血压(如严重，心律失常，心动过速，脑血 管痉挛，心衰，不稳定性心绞痛，出现明显降压药的副作用 而未能控制，运动中血压220/110mmHg)。 康复治疗 l 治疗目标：协助降低血压，减少药物用量及靶器官损害，提高体力活 动能力和生活质量。 l 治疗方法：运动治疗、药物治疗、生活方式调整 运动疗法 有氧训练：常用方式为步行、踏车、游泳、慢节奏的交谊舞等。强度 达50%一70%最大心率或40%-60%最大吸氧量，主观用力计分11-13停止 活动后心率应在3-5min内恢复正常，每次训练30-40min左右，其间可 穿插休息或医疗体操、太极拳等中国民族形式的拳操。运动强度过大 的作用则相反，所以不提倡高强度运动。 循环抗阻运动：中小强度的抗阻运动可产生良好的降压作用，一般采 用循环抗阻训练。 拳、操：常用太极拳和徒手操等。要求锻炼时动作柔和、舒展、有节 律、意念集中、姿势放松、思绪宁静。动作与呼吸相结合，强调动作 的均衡和协调，不宜过分强调高难度和高强度的动作。 放松训练：包括拳、操、生物反馈以及其他放松技 术。常用的生物反馈包括心率反馈、皮肤电位反馈 以及血压反馈，即将患者的心率、血压以及自主神 经功能状态通过声、光、颜色或数字的方式反馈给 患者，促使患者能理解和控制自己的血压变化。 理疗：可以使用生物反馈疗法、高压交变电场疗法 、直流电领区疗法、超短波交感神经节疗法、红外偏 振光疗法、磁疗法和水疗法等。 药物治疗：ABCDE。 社区康复 改善行为方式：逐步学会适当的应激处理技术和心态，避免过分的情 绪激动，戒烟。 减重:BMI维持在19一24kg/m2。 限酒:每天乙醇摄入量应该160mg/dl或8.96mol/L时，尿糖始出现阳性 。 糖化血红蛋白检查：可反映糖尿病患者近2-3个月平均血糖水平，正 常低于7%。也作为糖尿病疗效观察的重要指标。 合并慢性并发症的检查：心电图、尿白蛋白排量、眼底、肢体血流图 、神经传导速度等检查，以了解是否合并大血管、微血管和神经病变 情况。 l 诊断标准 随机血糖检查11.2mmol/L（200mg/dl）。 空腹血糖检查7.8mmol/L(140mg/dl)。 如符合以上两项指标，但不伴有糖尿病临床症状者，则应 重复检查1次。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）:对疑似糖尿病患者，应作 （OGTT）,如2h,血糖值11. 1mmol/L可诊断糖尿病，7.8 -11.2mmol/L为糖耐量减退，24kg/m2为超重，28kg/m2为肥胖; 腰围测定：男性85cm，女性80cm为肥胖。 皮下脂肪厚度测定：以右上臂背侧中点及右肩胛角下1cm 处为最常用，两部位厚度相加，男性超过4cm、女性超过 5cm者为肥胖。 l 肌力检查：肌肉力量和肌肉耐力的测试。 l 心血管运动试验：亚极量运动试验或症状限制性运动试验 。 l 肺功能检查：作为疗效的评定指标。 康复治疗 l 饮食控制：低热量饮食，女性1200-1500kcal/日;男性 1500-1800kcal/日。蛋白质1g/kg/d，限制钠的摄人， 限制甜食和零食。 l 运动疗法：以中等强度、较长时间的有氧运动为主，辅以 力量性运动及球类运动等，可根据肥胖者的体质和个人爱 好选择运动项目。 l 药物治疗：脂肪吸收阻滞剂、葡萄糖吸收阻滞剂。 l 手术治疗：抽脂、缩胃、肠道短路。 l 预防：从小注意饮食控制和运动训练;妇女产后及绝经期 、男性中年以上或病后恢复期，都应注意饮食控制和适当 运动训练，以预防肥胖发生。 三、痛风 概述 l 痛风：嘌呤代谢障碍、嘌呤合成速度或肾脏消除尿酸能力下降，导致 血清尿酸持续升高，尿酸盐沉积于关节、软组织、软骨、骨髓及肾脏 等处而引起的一种代谢性疾病。 l 症状：起病急骤，多数于半夜或清晨发作，常见第一跖趾关节受累。 关节局部疼痛，皮色潮红，甚至发亮，活动受限。开始累及单个关节 ，尔后累及多个关节，可伴有发热。轻者在数小时或1-2d内自行缓解 ，重者持续数口或数周后消退。数日或数年后可再发，转入慢性期。 l 痛风结石：见于耳轮、前臂伸面、第一跖趾、手指、肘部等处。结石 起初质软，以后质地越来越硬，并可溃破形成瘘管。 l 常见诱发因素：关节损伤、穿紧鞋、走长路、外科手术、饱餐饮酒、 过度疲劳、受冷受湿及感染等都可能是诱发因素。 l 慢性关节炎：如炎症反复发作可引起关节骨质侵蚀缺损及周围组织纤 维化，使关节发生肿大、僵硬、畸形，导致关节活动受限，影响肢体 运动功能。 l 肾脏病变：出现肾结石或肾盂肾炎，晚期可出现肾绞痛、血尿、少尿 甚至尿闭等，严重者伴有尿毒症症状。 l 化验检查 血尿酸测定：正常 416mol/L,或7mg/dl，超过此值即为升高。 高尿酸血症不等于必然发生痛风。 滑囊液检查：急性期如踝、膝等较大关节肿胀时，可抽取滑囊液进行 旋光显微镜检查，于白细胞内可见双折光的针形尿酸钠结晶，有诊断 意义。 l X线检查 早期除软组织肿胀外，关节显像正常，反复发作后有关节软 骨缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄。晚期骨质呈凿孔样缺损， 边缘锐利。 康复治疗 l 急性发作期：卧床休息，抬高患肢，休息至关节痛缓解48-72h后始可 恢复活动。 l 饮食控制：发作期忌用高嘌呤食物，伴肥胖者合理控制热卡的摄入， 保证饮水