医学电子胎心监护2008年专题研讨会课件

nFHR是中枢神经系统调节机能的表现, 因此, 与 其说胎心率的监护是监测胎儿心脏机能,不如说 它是监测胎儿中枢神经系统的调节机能。 n要正确地应用胎心监护仪, 临床医生首先必须 了解： n胎儿血循环的特点 n母胎交换的解剖 nFHR的生理调节 n宫缩对FHR的影响及FHR的变异性 1.胎儿血循环的特点 n在脐静脉与静脉导管交界处, 有迷走神经支配的括约肌, 平 时受体位改变或子宫收缩的 影响来自胎盘的血流波动很 大，这就是胎儿血循环的适 应能力： n血流量大时, 括约肌收缩,大 量血液进人肝脏并储存起来, 以减少心脏负荷 n血流量减少时, 括约肌松弛, 血液尽可能进入下腔睁脉, 以 保证胎儿生命器官的血供, n当胎儿血循环受阻严重时, 胎 盘的血流量过度减少, 这种适 应力就降低, 导致的FHR异常 变化 2、母胎交换解剖 n螺旋动脉到达绒毛间隙, 必须横穿子宫肌 层进人绒毛间隙的血液压力约为8 9.33kPa, 绒毛间隙中的压力约1.2 2.0kPa，压力的差别保证母儿间各种物 质的交换。 n如果子宫肌内压力超过动脉的压力, 引起 血管的闭塞, 使绒毛间隙的血流停止, 则 影响母儿间的交换 母胎交换解剖 影响母一胎交换的因素可能有 n母亲的体位:仰卧位低血压, 引起子宫血流减少 n运动:血流转移而供给身体的肌肉群, 引起子宫血流减少 n 子宫收缩:致螺旋动脉闭塞致子宫血流减少 n胎盘表面积:如胎盘梗塞、胎盘早剥等引起胎儿低氧 n麻醉：交感神经阻滞引起低血压, 致子宫血流减少 n高血压：子宫动脉急性血管痉孪或慢性动脉硬化 n 弥散距离：绒毛病变增加了弥散距离而减少了氧气的 转送。 3.FHR的调节机制 起搏点： 右心房 心室控制心率较低 完成或部分传导组滞，心率可在正常以下 （典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm） 胎心变异性： 采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的 改变，称为变异性。临床上判断预后有重要 性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于 大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果） 神经系统自动调节作用（最主要） 心脏调节神经：延髓是心血管活动的基本调节中枢 交感神经兴奋 去甲肾上腺素释放 心率上 升、收缩力增加、输出量增加 副交感神经（主要为迷走）兴奋 乙酰胆碱释放 胎心率下降 1 1 FHRFHR的调节的调节 心血管反射即化学感受器和压力感受器 （部分调节胎心率） 化学感受器（O2、CO2）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）： 成人： 血循环中，O2下降 反射性FHR上升， 搏出量上升 胎儿：对心动过缓出现的缺O2有良好的反应，对缺氧,二氧化碳分压 升高和氢离子浓度升高等敏感，兴奋迷走神经和交感神经引起心率变化。 压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）： 是一种很小的张力受体，对血压改变敏感 血压上升 压力感受器刺激 迷走神经传入 支进入脑干 迷走神经传出支 心脏 心率下降 2 2 直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流 主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、 血管紧张肽原酶、加压素等 No和腺苷能影响胎儿血循环 脐血流： 流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产） 影响： 发热、贫血、体位、缠绕 3 3 2008年美国儿童健康与人类发展 研究院、美国妇产科医师学会 (ACOG)和母胎医学学会 胎心监护专题研讨会 2008年美国儿童健康与人类发展研究院、 美国妇产科医师学会(ACOG)和母胎医学学会联 合举办了专题研讨会,更新了电子胎心监护 ( electronic fetal monitoring, EFM)的定义、图 形判读,并给予研究方向的指导。 nFHR类型依赖于胎儿孕周和生理状态以及母亲 的生理状态。因此, FHR的评估应考虑： n孕周 n前次胎儿评估结果 n用药情况 n母亲的生理状态 n胎儿情况(如生长受限,先天性异常,胎儿贫血症,心律 失常等等）。 n完整的EFM描述应包括: n子宫收缩 nFHR基线 nFHR基线的变异 nFHR加速 nFHR周期性或间断性的减速 nFHR的变化趋势 宫缩评估 n收缩频率 n宫缩持续时间 n强度 n收缩间歇 n子宫收缩频率:指超过30min监护过程中,平均 10min内的收缩次数。 nA. 正常:超过30min监测中,每10min平均宫缩小于 等于5次。 nB. 宫缩过频( tachysystole) :超过30min监测中,每 10min平均宫缩大于5次。 n宫缩过频可自发产生,也可能由于药物诱发导致 。临床上应根据不同原因,进行对症处理。 n宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速。 定义：定义：1010分钟内分钟内FHRFHR平均值，无周期性变化平均值，无周期性变化oror 两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线 nFHR基线取决于FHR的近似平均值,在10min内平均 每分钟心跳次数( beats perminute, bpm) ,除外加速 、减速期以及FHR变异超过25bpm。 n在任何一个10min内,必须存在至少2min的可辨认基 线段(并非连续) ,否则,该时段的FHR基线不确定 n正常：110160 bpm, n心动过缓：小于110bpm n心动过速：大于160bpm -2008年美国儿童健康与人类发展研究院胎心监护研讨会 FHR过速的临床意义： （1）孕期FHR过速：大多无重要意义 n 未成熟儿：迷走N差 n 腹部触诊：一般持时短 n 母体发热 n 母体使用阿托品类药物 n 母体贫血 （2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ n 窘迫 n 阿托品 n 感染 n 贫血（急性、早剥等） n 仰卧位低血压 (3）诊断胎儿宫内窘迫？ n 分娩过程：FHR进行性上升 n FHR过速伴细变异减少、晚 减、变异减速（即使轻度） 之一时，应考虑重度宫内窘迫 n FHR过速持续180bpm 胎心过速胎心过速 FHR过缓的临床意义： （1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm 一般无不良后果 3236周 之间存在明显差异,妊娠 3640周变异 持续时间最长 n n 细变异消失细变异消失24-48h24-48h无治疗无治疗死亡死亡 1、定义： nFHR加速是指波峰大于等于15bpm，持续达到或超过15秒，50-80bpm或反复性早期减速发生于产程 早期考虑窘迫 （1 1）早期减速）早期减速 早期减速图形 （2）晚期减速： 原 因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降 n特点：常发生于宫缩顶峰之后15 秒,（平均宫缩开始后 30秒），与宫缩不同步；胎心率基线常偏高、变异减 少或消失，下降缓慢，恢复亦慢。 轻度：下降45bpm. 晚期减速图形 临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害 （3 3）变异减速：）变异减速： 原原 因因 主要是脐带受压引起主要是脐带受压引起 临床意义临床意义： 分娩中有分娩中有50%50%出现、多为短暂、可出现、多为短暂、可 矫治，无意义矫治，无意义 发生率发生率 宫缩频率宫缩频率30%30%有意义有意义 发生率发生率 宫缩频率宫缩频率75%75%窘迫窘迫 分度：分度： 轻度：胎心率80bpm,不管持续时间长短。 中度：胎心率60秒。 变异减速图形变异减速图形 （4）延长减速： 定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。 若持续10分钟 心动过缓 原 因：严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等 临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止 延长减速图形 子宫过度刺 激造成的延 长减速，在 子宫高张缓 解后，胎心 率恢复。 1.FHR图形的判读原则 FHR反应是一个动态过程,随着时间的变化, FHR 的类型呈现动态的、暂时的变化,需要不断的重新评 估。FHR从一种类型转换到另一种类型是很常见的 nFHR呈现加速:可确信无胎儿代谢性酸中毒的存在, nFHR无加速:不能预示酸中毒的存在。 n中度的FHR变异:预示不存在胎儿代谢性酸中毒。 nFHR轻度变异或变异消失:不能预示胎儿存在缺氧或代谢性酸中毒 n显著的FHR 变异:临床意义尚不清楚 2. FHR图形分类 nFHR图形分类为正常图形. n预测胎儿处于正常酸碱平衡状态。 n可遵从常规的临床操作,不需要特别的处理。 nFHR图形分类为不确定图形。 n它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常,但目前还没有足够的证据 可以将其归类于分类或分类。 nFHR图形的分类需要评估和继续监护并重新评估,要考虑综合 的临床状况。 nFHR图形分类为异常图形。 n在进行监测时,它预示着胎儿酸碱状态的异常,需要进行即时性评 估。 n根据临床特点,采取迅速的临床处理,包括但并非仅限于此:对母 体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂使用和纠正母体低 血压等。 2. FHR图形分类 n型: FHR图形的分类包含以下各项 n基线率: 110160bpm; nFHR基线变异性:中度; n加速:存在与否均可 n晚期减速或可变减速:不存在;早期减速:存在与否均可; n型: FHR图形的分类包含除分类与分类的所有其他类型的 FHR图形,包含以下任何情况 n基线率:心动过缓不伴有基线变异的消失;心动过速 nFHR基线变异:轻度的基线变异;不伴反复减速的基线变异消失;显著的基线变异 n加速:胎儿受刺激后没有产生FHR加速 n周期或间断减速:反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异;延长减速, 210min 间;反复性晚期减速伴有中度的基线变异;可变减速伴有其他特性,如,恢复至基线 缓慢, “尖峰型”或“双峰型” n型: FHR图形的分类包含以下任意一种情况 n 不存在FHR基线变异并伴有以下任意一种情况: n反复的晚期减速; n反复的可变减速; n心动过缓; n正弦曲线图形 1 1、 NSTNST 无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进 行胎心率观察记录，称无刺激试验（行胎心率观察记录，称无刺激试验（Non Non Stress Test) Stress Test) 目目 的：的：观察有无伴随胎动之胎心率加速， 亦称胎心率加速试验 （1 1）NSTNST的应用指征、时机及频率（的应用指征、时机及频率（ ACOGACOG建议建议 ） 产前监护主要用于高危妊娠：产前监护主要用于高危妊娠： n抗心磷脂综合症、未控制的甲状 腺功能亢进、血红蛋白病、紫绀 型心脏病、系统性红斑狼疮、慢 性肾脏疾病、1型糖尿病、高血压 、子痫前期、羊水过少、羊水过 多、胎儿生长受限( FGR) 、多胎 妊娠、过期妊娠、较为严重的同 种免疫性疾病(母儿血型不合等) 、胎动减少、死胎史 产前胎儿监护启动时机：产前胎儿监护启动时机： n妊娠3234周 n存在孕前糖尿病或多个高危因素 并有FGR, 应提前到2628孕周。 产前胎儿监护的频率：产前胎儿监护的频率： 主要根据孕妇所存在的高 危因素和所发现的胎儿监 护异常情况而定。 n一般每周12次 n1型糖尿病、FGR、过期妊娠、重度 子痫前期、严重贫血或曾经有过胎 儿死亡史等,每周至少监护2次 n监护过程中发现异常,应进行多种监 护方式以证实,并持续监护至正常为 止 nSOGC胎心监护指南强调:当存在影响围 产结局高危因素时,可以考虑产前NST(循 证医学证据2B) 。 nNST应该尽快由受过专门训练和注册的 人员判断结果,一旦明确NST图形为不典 型或异常,应该通知医生,查看NST图形并 立即进行相应处理( 2B) 。 （2 2）NSTNST曲线判断顺序曲线判断顺序 基线高低（110-160bpm） 细变异振幅、周期（6-25bpm、6cpm） 胎动加速次数（20min）（15bpm 持15秒） （3 3）NSTNST分型分型 反应型（Reactive pattern） 无反应型（Non-reactive pattern） 混合型（Combined pattern） 正弦型（Sinusoidal pattern） 不满意型（Unsatisfactory pattern） （4 4）反应型）反应型NSTNST 20min 内，胎心率基线110-160bpm，细变异振幅6bpm 以上，至少有3次以上胎动伴 胎心率加速15bpm,持续时间15秒，称为NST 反应型。 意义：意义： 1. 1. 胎儿胎盘功能良好,预示着1周之内(如果母儿情况稳定)围产结局良好,无特殊情况1 周后复查 2.2. 胰岛素依赖型糖尿病或延期妊娠者, 建议每周至少两次NST 临床：临床： 20min 内无胎动及加速 刺激 继续20min出现反应型 20min 内先有频频胎动和加速，后有胎动停止，胎心率平稳反应型 （醒睡周期明显） 20min 内恰在觉醒期（胎动及加速正常）无需等到熟睡期反应型 （5 5）无反应型）无反应型NSTNST 40min 以上，胎心率基线110-160 bpm， 细变异振幅15bpm而180100-110 160-180 110-160 LTV振幅6 加速无周期性非周期性 减速LD、or 重度VD轻度VD无 8-108-10分分胎儿良好胎儿良好 5-75-7分分 可疑，需复查可疑，需复查 4 4 胎儿缺氧胎儿缺氧 、OCT：催产素激惹试验 n 是用点滴催产素人为地诱发宫缩，藉 以观察胎心率的变化，进而推测胎盘及 胎儿状况的试验。 方法： 先行NST1040分钟，获得较稳定 图型后，用催产素2.5u加入5%G.S 500 毫升中点滴，开始为0.51.0 m/分(2 4滴分)开始，渐加强，使宫缩出现 至10分钟有3次，持续40秒，强度中等， 停止催产素点滴，监护直至宫缩消失。 适应症： nNST无反应者可行OCT，但必须注意如果NST 6 分以下，表示胎儿储备能力较差，如果行OCT 有一定危险性，应列为禁忌症之一。 禁忌症： n产前出血 羊水过多或过少 多胎妊娠 疤痕子宫 NST 6分以下 有早产史 结果判断： n 1、阳性：周期性子宫收缩时，胎心率 n 出现连续3次以上晚期减速。 2、阴性：胎心基线及变异正常，无晚期 n 减速，往往伴有加速。 3、可疑：出现散发性晚期减速或散发性 n 变异性减速或频发性早期减速 。 指在待产中对于胎心变化和宫缩情况同时进行的 持续描记。 作用： n持续而精确地评估胎心基线的变异、胎动时胎心率变化 n精确评估宫缩时胎心率变化 n能间接反映胎儿宫内缺氧状态 n对高危妊娠进行监测. n孕妇高危因素：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖 尿病、过期妊娠、孕妇内外科合并症、阴道流 血、足月孕胎膜早破超过24h、宫内感染、有 剖宫产史、产前出血、早产、引产及不良围产 儿结局史等。 n胎儿高危因素:宫内发育迟缓、羊水粪染、听诊 时异常胎心率、早产儿,异常子宫动脉血流、同 种免疫、多胎妊娠、臀位、羊水过多及胎动减 少 胎粪污染与胎儿缺氧 n2010年第2期中国妇科与产科杂志指出：多数羊 水呈现胎粪污染时多数不伴有胎儿缺氧,不需要干预, 应进一步结合其他胎儿监测,判定胎儿有无缺氧。 n胎粪排出污染羊水是胃肠道成熟的表现 n脐带受压而引起的迷走神经刺激的结果 n影响胎粪排出的主要因素是孕周( B) n缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出(证据等级B) n当FHR图形异常时,胎粪的出现则与胎儿酸中毒、不 良围产儿预后可能有关 n单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志,仅仅是连续 胎心监护的指征。 nFHR图形正常, 胎儿酸中毒发生率少,没有必要立即终止妊娠 。 n产时没有高危因素者宫缩后进行间歇性听 诊,时间为1min,第一产程每1530min听诊一 次,第二产程每5min听诊一次。 n有高危因素,以及低危因素者出现羊水粪染、阴 道流血、难产等情况,需要做胎儿电子监护并对 产时CTG描记曲线进行合理评估 n按照加拿大妇产科协会(SOGC) 2007年指南中 正常、非典型、异常三种类型进行分级 产时CTG的分级表 基线变异减速加速 正常CTG 110160bpm625bpm; 5bpm持续时间 2 min但 80min; 基线游走 80min; 25bpm持续 10min; 正弦波 反复出现3次的复杂变异减速: 胎心率减速60s; 变异消失; 双相变异;缓慢恢复至基线; 减速后基线降低; 基线过高或过低; 超过50%的宫缩后出现晚期减速; 单次延长减速持续310min 无 产时CTG的分级管理 n正常CTG： 间隔30min做一次EFM, 缩宫素可以持续滴注 n非典型CTG： n首先采用宫内复苏的方法,改善子宫血流、脐带循环、提高孕妇携氧状态。 左侧卧位 面罩吸氧( 810L /min) 减少或者停止缩宫素滴注 行阴道检查以减轻脐带受压 胎心率减慢可以考虑行羊膜腔内灌注晶体液500mL 训练孕妇改善呼吸和屏气用力等 n然后就要考虑可能的原因,判断非典型CTG持续时间和胎儿的储备能力。 孕周 34周,延长减速 7.25,但是非典型CTG持续时间过长甚至出现异常CTG, 30min内应重复 胎儿头皮血pH值检测。 npH值160bpm持续 80min,应考虑尽