外科病案讨论课件

病案讨论病案讨论 一附院外科教研室一附院外科教研室 诊疗一般关系诊疗一般关系: : 诊断诊断治疗治疗 对疾病的诊断需要什么呢？对疾病的诊断需要什么呢？ 1 1、病史、病史 现病史和既往史现病史和既往史 2 2、临床表现、临床表现 诊断诊断 3 3、辅助检查、辅助检查 症状 体征 实验室检查 影像学检查等 病案：病案： 患者，男，患者，男，2323岁。外伤致胸痛、呼吸困难岁。外伤致胸痛、呼吸困难2 2 小时入院。患者原因今日下午小时入院。患者原因今日下午2 2时，骑电动时，骑电动 自行车与迎面而来的小货车相撞，当时患自行车与迎面而来的小货车相撞，当时患 者被撞倒后意识清楚，遂急送至我院。者被撞倒后意识清楚，遂急送至我院。 现在要注意哪些情况呢？现在要注意哪些情况呢？ 一、紧急评估一、紧急评估：判断患者有无危及生命的情：判断患者有无危及生命的情 况况 n n A A：有无气道阻塞：有无气道阻塞 n n B B：有无呼吸，呼吸频率和程度：有无呼吸，呼吸频率和程度 n n B B：有无体表可见大量出血：有无体表可见大量出血 n n C C：有无脉搏，循环是否充分：有无脉搏，循环是否充分 n n S S：神志是否清楚：神志是否清楚 第二步第二步 立即解除危及生命的情况立即解除危及生命的情况 气道阻塞气道阻塞 呼吸异常呼吸异常 呼之无反应，无脉搏呼之无反应，无脉搏 重要大出血重要大出血 清除气道血块和异物清除气道血块和异物 开放气道并保持气道通畅；大管开放气道并保持气道通畅；大管 径管吸痰径管吸痰 气管切开或者气管插管气管切开或者气管插管 心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR） 立即对外表能控制的大立即对外表能控制的大 出血进行止血（压迫出血进行止血（压迫 、结扎、结扎) ) 第三步第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他次级评估：判断是否有严重或者其他 紧急的情况紧急的情况 简要、迅速系统的病史了解和体格检查简要、迅速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 第四步第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急 问题问题 A A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果9090秒秒 钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 C C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度 95%95%以上以上 D D 抗休克抗休克( (见休克抢救流程图见休克抢救流程图) ) E E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 第五步第五步 主要的一般性处理主要的一般性处理 体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以 防止误吸和窒息防止误吸和窒息 监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要 时检测出入量时检测出入量 生命体征：力争保持在理想状态：血压生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-90-160/60- 100mmHg100mmHg，心率，心率50-10050-100次次/ /分，呼吸分，呼吸12-2512-25次次/ /分分 如为感染性疾病，治疗严重感染如为感染性疾病，治疗严重感染 处理广泛的软组织损伤处理广泛的软组织损伤 治疗其他的特殊急诊问题治疗其他的特殊急诊问题 第六步第六步： 寻求完整、全面的资料（包括病史）寻求完整、全面的资料（包括病史） 选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检 查以明确诊断查以明确诊断 正确确定去向（例如，是否住院、去正确确定去向（例如，是否住院、去ICUICU、 留院短暂观察或回家）留院短暂观察或回家） 完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查 情况情况 尽可能满足患者的愿望和要求尽可能满足患者的愿望和要求 请记住：现场初步判定伤情程度请记住：现场初步判定伤情程度 的四个指标：的四个指标： n n 意识不清者意识不清者应列入危重伤员，优先抢应列入危重伤员，优先抢 救。（在一群人要抢救时多注意救。（在一群人要抢救时多注意不吭不吭 声声的病人，这类病人往往的病人，这类病人往往更严重更严重） n n 脉搏脉搏120120次次/ /分或分或3030次次/ /分或分或300ml/h300ml/h，且无减，且无减 少的趋势。少的趋势。 n n 只有靠不断输液输血才能维持血压者。只有靠不断输液输血才能维持血压者。 n n 有弥漫性腹膜炎的表现。有弥漫性腹膜炎的表现。 n n 膈下有游离气体。膈下有游离气体。 注意心泵功能的监测注意心泵功能的监测 n n 有时低血容量性休克和心源性休克可有时低血容量性休克和心源性休克可 能同时存在，后者的症状常在低血容能同时存在，后者的症状常在低血容 量性休克纠正后才明显，要继续监测量性休克纠正后才明显，要继续监测 CVPCVP、MAPMAP及心电图，查明原因。及心电图，查明原因。 多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则 n n 多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则 救命第一，保救命第一，保 存器官、肢体第二、维护功能第三。存器官、肢体第二、维护功能第三。 n n 如大出血不论解剖部位如何，只有立即如大出血不论解剖部位如何，只有立即 止血才是复苏的关键。止血才是复苏的关键。 n n 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸 ，才能挽救生命，但胸部伤的，才能挽救生命，但胸部伤的85%85%仅做穿仅做穿 刺引流即可获得满意效果。刺引流即可获得满意效果。 n n 探查中原发病因被解除或被控制，但生探查中原发病因被解除或被控制，但生 命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因 ，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。 充分的氧供充分的氧供 n n 无论何种原因的缺氧，归根到底都影响无论何种原因的缺氧，归根到底都影响 到到ATPATP的合成和细胞的代谢，导致心脑的合成和细胞的代谢，导致心脑 肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种 炎性介质，引起内环境的严重紊乱和炎性介质，引起内环境的严重紊乱和 MODSMODS的发生。的发生。 n n 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧， 确保确保SaOSaO 2 2 90%90%以上；以上； n n 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧， 则应果断行气管插管或气管切开，机械则应果断行气管插管或气管切开，机械 通气。通气。 肺功能的支持肺功能的支持 n n 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输 入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵 蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受 损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响 到氧供。到氧供。 特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根 肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内 出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补 液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。 注意以容量控制为好，潮气量1215ml/kg， 通气频率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入 氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过 高不利于V回流，也不利于脑灌注。 三个环节三个环节 各脏器功能的 监测和支持 营养支持 预防感染 各脏器功能的监测和支持（一）各脏器功能的监测和支持（一） n n 大量的资料表明，严重多发伤的损伤效大量的资料表明，严重多发伤的损伤效 应不是一加一等于二的算术效应，而是应不是一加一等于二的算术效应，而是 成倍增加的几何效应。成倍增加的几何效应。 n n 人是一个有机整体，脏器间联系密切，人是一个有机整体，脏器间联系密切， 互相影响制约，同时通过炎性介质的启互相影响制约，同时通过炎性介质的启 动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能 ，所以必须利用，所以必须利用ICUICU先进的设备对各重先进的设备对各重 要脏器实行全方位监控。要脏器实行全方位监控。 各脏器功能的监测和支持（二）各脏器功能的监测和支持（二） n n 维护重要脏器功能，减少脏器并发症是维护重要脏器功能，减少脏器并发症是 多发伤救治成功的保证。多发伤救治成功的保证。 肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾 缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是 ，也有由于不能及时补液扩容改善肾血，也有由于不能及时补液扩容改善肾血 流，而是一味的使用升压药（多巴胺类流，而是一味的使用升压药（多巴胺类 ），结果造成包括肾血管在内的全身血），结果造成包括肾血管在内的全身血 管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了 因治疗不当的医源性肾损害，这是应当因治疗不当的医源性肾损害，这是应当 引起我们警惕和避免的引起我们警惕和避免的。 各脏器功能的监测和支持（三）各脏器功能的监测和支持（三） 脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注， 根据灌注压根据灌注压= =平均动脉压平均动脉压颅内压。一是颅内压。一是 要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持 合适的动脉压。血压过低，影响灌注，合适的动脉压。血压过低，影响灌注， 血压过高，易引起再出血，也加重了心血压过高，易引起再出血，也加重了心 脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄 、平常血压和伤情严重度而定。、平常血压和伤情严重度而定。 早期可应用甲基强的松龙早期可应用甲基强的松龙101030mg/kg.d30mg/kg.d ，亚低温，亚低温33333434，冬眠疗法可降低氧，冬眠疗法可降低氧 耗，应用地塞米松耗，应用地塞米松202040mg/d40mg/d。 营养支持（一）营养支持（一） n n 这是多发伤中后期治疗的重点。这是多发伤中后期治疗的重点。 n n 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克 时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发 生最早最严重。复苏后，即使血压、脉生最早最严重。复苏后，即使血压、脉 搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正 常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易 造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损 害，发生细菌易位及肠源性感染。害，发生细菌易位及肠源性感染。 营养支持（二）营养支持（二） n n 同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度 修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使 用提出更高的要求。用提出更高的要求。 n n 所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就 应迅速将应迅速将TPNTPN逐步过渡到逐步过渡到ENEN。 n n 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的 渠道。渠道。 营养支持（三）营养支持（三） 但是受伤的应激状态不要急于进食。一但是受伤的应激状态不要急于进食。一 是机体无法吸收利用改造；二是容易反是机体无法吸收利用改造；二是容易反 流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般 是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进 食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克 最容易受损的器官，同时也是体内最重最容易受损的器官，同时也是体内最重 要的内源性感染源。要的内源性感染源。 预防感染预防感染 原因原因 n n 创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等 易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全 身免疫功能的低下，各种管道（气管插管身免疫功能的低下，各种管道（气管插管 、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚 而入，使预防感染成为必须认真对待的问而入，使预防感染成为必须认真对待的问 题。题。 预防感