妇产科护理课件2115妊娠滋养细胞疾病病人的护理

妊娠滋养细胞疾病病人的护理 妊娠滋养细胞疾病(GTD) 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来 源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。 分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、 胎盘部位滋养细胞肿瘤。 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养 细胞肿瘤又统称 妊娠滋养细胞肿瘤(GTT) 。 第一节 良性滋养细胞疾病 葡萄胎是一种滋养细胞良性病变，主 要为组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，绒毛 发生水肿变性，形成水泡，水泡间相连成 串，形如葡萄而得名。也称为水泡状胎块 （HM）。 葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄 胎 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较 特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎 核型 46，XX（90%）和 46，XY 三倍体 胚胎或胎儿组 织 缺乏存在 绒毛水肿弥漫局限 滋养细胞增生弥漫局限 绒毛呈扇形缺乏存在 滋养层基质内 陷 缺乏存在 羊膜、胎儿红 细胞 缺乏存在 良性滋养细胞疾病 【发病因素】 1.年龄 20岁， 35岁多见； 2.有葡萄胎史多见 3.营养因素 4.感染因素 5.孕卵异常 6.细胞遗传异常 良性滋养细胞疾病 【病理】 1.滋养细胞呈不同程度增生 2.绒毛间质水肿呈水泡样 3.间质血管减少或消失 葡萄胎 良性滋养细胞疾病 【临床表现】 1.停经后阴道流血：贫血、感染 2.子宫异常增大、变软： HCG 3.妊娠呕吐及妊娠期高血压征象 4.卵巢黄素化肿块： 双侧 5.腹痛：流产表现 6.甲状腺功能亢进征象：T3T4 良性滋养细胞疾病 辅助检查： n超声检查无胎心 nHCG水平高于正常 鉴别诊断： n流产 n双胎妊娠 n羊水过多 良性滋养细胞疾病 【处理原则】 1.一旦确诊应及时清除子宫腔内容物。如黄素化 囊肿扭转且卵巢血运发生障碍应手术切除患侧 卵巢。一般不作处理 2.有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病 情。 3.首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作 ，避免穿孔。 4.在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 5.每次刮出物，必须送组织学检查 良性滋养细胞疾病 6.预防性化疗：不作常规推荐，不能替代随访， 适用于有高危因素且随访困难者 。 7.子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访。 护理评估 （一）病史 询问月经史，生育史；既往史，家属 史；早孕反应时间和程度；有无出血及量 、质、时间。 （二）身心状况 反复不规则出血，贫血感染；子宫大 于停经月份，质软，扪不到胎体，无胎动 。有妊娠期高血压征象。 护理评估 （三）诊断检查 1.产科检查：子宫大于停经月份，质软，扪 不到胎体 2.多普勒胎心测定：无胎心音 3.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：血尿 HCG超出正常妊娠水平。 4.超声检查：未见正常胎体 可能的护理诊断 焦虑（恐惧）：与担心清宫手术及预后有关 功能障碍性悲哀（自尊紊乱）：与分娩的期 望得不到满足及对将来妊娠担心有关 有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成 免疫力下降有关 知识缺乏：缺乏有关疾病的信息 预期目标 1.病人能掌握减轻焦虑的技能，积极配合刮 宫手术。 2.病人能接受葡萄胎及流产的结局。 3.病人能陈述随访的重要性和具体方法。 护理措施 1. 心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受， 讲解病情，说明清宫手术的重要性。 2.严密观察病情： 观察和评估腹痛，阴道流血，生命体征，阴 道排出物。 3.做好术前准备技术中护理 刮宫术前 备皮配血、开放静脉 术中 观察病人反应，需要两次清宫 术后 刮出物送检、会阴部护理、妊娠期 高 血压疾病护理 护理措施 4.健康教育 让患者了解正规的治疗和随访是根治 葡萄胎的基础；检测HCG；科学的疗养， 改善免疫功能；预防感染。刮宫术后1月 禁性生活盆浴；1年内避孕（安全套）。 预防性化疗：年龄40以上，刮宫术前、后 HCG高，子宫明显增大，黄素化囊肿 6 厘米，高度增生，可疑转移，无条件随访 。 护理措施 5.随访指导 葡萄胎恶变率10-25% （1）HCG 定量测定，清宫后每周一次至正常水 平。 n清宫尿HCG阴性后， n第一年：1次/周3月；1次/2周3月； n 1次/月6月； n第二年：1次/半年1年 （2）随访过程中注意有无阴道出血，咳嗽，咯血 ，定时超声、胸片检查，避孕一年以上。 6.国外也推荐每2个月一次，共随访1年 护理评价 1.病人和家属能理解清宫手术的重要性，配 合医务人员顺利完成清宫术。 2.病人情绪稳定，焦虑减轻，治愈疾病的信 心增加。 3.病人和家属了解随访的重要性，并能正确 地参与随访全过程。 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤是滋养细胞的恶性病 变，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部 位滋养细胞肿瘤。 妊娠滋养细胞肿瘤绝大多继发于妊娠。 侵蚀性葡萄胎：是指葡萄胎侵入子宫肌层引 起组织破坏或转移至子宫以外。继发于葡 萄胎，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不 高。4%病人发生远处转移。大多数侵蚀 性葡萄胎发生在葡萄胎清除后6个月内。 妊娠滋养细胞肿瘤 绒毛膜癌：是一种高度恶性肿瘤，可以继发 于正常或异常妊娠之后。早期就可通过血 行转移至全身，破坏组织或器官，引起出 血坏死。 50%发生于葡萄胎之后 25%发生于流产之后 22.5%足月妊娠之后 2.5%发生于异位妊娠之后 葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 足月产、流产、宫外孕等 妊娠滋养细胞肿瘤 【病理】 n侵蚀性葡萄胎：滋养细胞显著增生,有明 显出血坏死；仍有变性或完好的绒毛结构 。 n绒毛膜癌： 滋养细胞极度不规则增生， 周围大片出血、坏死；绒毛结构消失。 侵蚀性葡萄胎病理特征 n大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状 组织 n镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似 ，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影 绒癌病理特征 n大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出 血坏死 n镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或 水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死 绒毛膜癌 妊娠滋养细胞肿瘤 【临床表现】 1.原发灶表现 （1）阴道流血:清宫后阴道不规则流血 （2）子宫不能如期复旧或不均匀增大 （3）黄素囊肿持续存在 （4）腹痛：子宫穿孔；囊肿破裂 （5）假孕症状：乳房增大，乳晕着色 妊娠滋养细胞肿瘤 2.转移灶表现 （1）肺转移（80%）：最早发生转移部 位，咳嗽；咳血；胸痛；肺动脉高压； 肺功能衰竭。 （2）阴道及宫旁组织（30%）：紫蓝色结节 （3）肝转移（10%）：预后不良 （4）脑转移（10%）：预后凶险，是致死主要 原 因。 妊娠滋养细胞肿瘤 脑转移 瘤栓期：一过性脑缺血症状，暂时性失语失 明，突然跌倒。 脑瘤期：头痛，喷射性呕吐，偏瘫，抽搐。 脑疝期：颅内压升高，脑疝形成，压迫生命 中枢。 葡萄胎排空后HCG的消退规律 n首次降至阴性的平均时间大约为9周 n最长不超过14周 n葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋 养细胞肿瘤 n高危因素有 HCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁和重复葡萄胎 临床诊断 n症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 n应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能 临床诊断 n血HCG测定 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10 ），并持续3周或更长时间，即1，7， 14，21日 HCG测定3次升高（10），并至 少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 n 排除妊娠物残留或再次妊娠 临床诊断 n非葡萄胎后诊断标准 n 足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上，血HCG仍持续高水平，或一度 下降后又上升。 n 排除妊娠物残留或再次妊娠 妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO国际妇产科联盟 , 2000年) I期病变局限于子宫 II期病变扩散,但仍局限于生殖器官 (附件、阴道、阔韧带 ) III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变 期所有其他转移 改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年) 评分0124 年龄(岁)4040- 前次妊娠葡萄胎 流产足月产- 距前次妊娠时间 ( 月) 44671213 治疗前血 HCG(mIU/ml) 101010 10 10 10 最大肿瘤大小(包 括子宫) 34 cm 5cm- 转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑 转移病灶数目14588 先前失败化疗单药二种或二种以上联 合化疗 * 预后评分总分6 分为低危，7分为 高危 处理原则 1.以化疗为主，手术和放疗为辅。 低危患者首选单一药物化疗，高危患者首 选联合化疗。 化疗疗 效评估：每一疗程结束后 n每周一次测定血HCG，结合妇科检查 、 超声、胸片、CT等检查 n在每疗程化疗结 束至18日内，血HCG下 降至少1个对数称为有效 推荐常用单药 化疗药 物及其用法 药物剂量、给药 途径、疗程日数疗程间隔 甲氨蝶呤MTX0.4mg/(kgd)肌内注射，连续 5日2周 Weekly MTX50mg/m2 肌内注射1周 MTX +1mg/(kgd)肌内注射，第1,3,5,7日2周 四氢叶酸(CF)0.1mg/(kgd)肌内注射，第2,4,6,8日 （24小时后用） MTX250mg 静脉滴注,维持12小时 放线菌素-D1012g/(kgd)静脉滴注，连续 5日2周 5-Fu（氟尿嘧啶 ） 2830mg/(kgd)静脉滴注，连续 810 日 2周 联合化疗方案及用法 方案 剂量、给药途径、疗程 日数 疗程间隔 5-Fu+KSM3周 5-Fu 2628mg/kgd，静脉滴 注8日 KSM6g/kgd，静脉滴注8日 联合化疗方案及用法（续）EMA-CO方案 EMA-CO 疗程间隔2周 第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射； MTX 100 mg/m2 静脉注射；MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时 第2日 VP16 100mg/m2，静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢叶 酸(CF)15mg，肌内注射 （从静脉注射MTX开始算起24小时给时给 ，每12小时时1次 ，共2次） 第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。 第4至7日 休息（无化疗疗） 第二部分CO 第8日 VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注 化疗毒副反应防治 n毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害 、肾功能损害及脱发等 n防治： 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能 等检查 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察， 注意随访及时处理 化疗停药指征（低危GTT） nHCG每周测定一次，连续 3次阴性后至少 给予一个疗程化疗 n对于化疗过 程中HCG下降缓慢和病变广 泛者通常给予23个疗程的化疗 化疗停药指征（高危GTT） n首选推荐： 持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转 移灶消失， 再巩固23个疗程方可停药 n对有良好依从性的患者，在充分知情前提 下，推荐FIGO建议： HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗 程必须为联合化疗 处理原则 2.手术治疗 1）主要作为辅助治疗 2）对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶 、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定 作用，在一些特定的情况下应用。 3）全子宫切除术： 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选， 并在术中给予单药辅助化疗 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基 础上手术 手术治疗 4）病灶剜出术： 适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不 高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶 5）肺切除术： 多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶 处理原则 3.放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶 4.耐药复发病例的治疗 预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减 少耐药和复发 化疗：二线联合方案，如EP-EMA（顺铂+ 依托泊苷+VP16+MTX+放线菌素D），BEP 方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）等 综合治疗和探索新的治疗手段 随访 n严密随访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3 年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1 次 nFIGO推荐: IIII期随访1年，IV期2年 随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12 个月才可妊娠 护理评估 （一）病史 采集个人及家属的既往史；清宫的情 况；阴道出血；HCG；胸片；化疗情况。 （二）身心状况 大多数有阴道出血；病人会有不适恐 惧感；情绪低落；不能接受现实；经济问 题等。 护理评估 （三）诊断检查 1.血尿HCG测定 a葡萄胎排空9周以上HCG持续高水平； b流产、足月产、异位妊娠后4周以上HCG持续 高水平； c HCG一度下降后又上升。 d排除妊娠物残留或再次妊娠。 2.胸片 棉球状和团块状阴影。 诊断检查 3.B超检查 子宫可增大，肌层有高回声团 4.妇科检查：阴道及宫旁组织可有紫蓝色结 节 5.其他：有神经系统症状，CT检查。 6.组织学诊断 有绒毛结构：侵蚀性葡萄胎 无绒毛结构：绒毛膜癌 可能的护理诊断及合作性问题 1.活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状及 化疗副作用有关 2.情境性自尊低下（角色作用改变）：与较 长时间住院及化疗有关 3.潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移 预期目标 1.病人能主动参与治疗护理活动 2.病人适应角色改变 3.病人避免了不该有的并发症 护理措施 （一）心理护理 评估患者及家属心理承受能力，