《护理学基础》专科课件第十五章 病情观察

第十五章 病情观察和危重患者的抢救 l危重患者：病情严重，随时可能发生生命危险的患 者。 第一节 病 情 观 察 病情观察的内容 l一般情况观察 1.饮食与营养 2.表情与面容 急性面容 慢性面容 病危面容 3.体位 4.姿势与步态 5.睡眠：深度、时间、有无失眠 6.皮肤与粘膜： 7. 呕吐物：呕吐方式及呕吐的性状、色、量、味 及伴随症状 8. 排泄物 l生命体征 l中心静脉压 l意识 1. 意识障碍：凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程 度的意识改变。 2. 分类：嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 特殊类型的意识障碍： 1.去皮质综合征 2.无动性缄默症 l瞳孔：形状、大小、边缘、对称性及对光反 射 瞳孔扩大：5mm 瞳孔缩小：2mm 两侧不等大：脑外伤、脑肿瘤、脑疝 l心理状态 l自理能力 l其它 危重患者的抢救 l抢救工作的组织管理 1. 指定负责人、成立抢救小组 2. 制定抢救方案 3. 制定护理计划 4. 做好抢救记录及查对工作 5. 安排护士随医生参加查房、会诊、病例讨论 6. 严格执行五定制度 7. 做好交接班 l抢救设备 常用抢救技术 l心肺复苏：对心跳和或呼吸骤停者在开放气道 下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空 气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸 和循环功能。 l步骤：开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压 l判断 1. 突然意识丧失 2. 大动脉搏动消失 3. 呼吸停止 4. 瞳孔散大 5. 皮肤苍白或紫绀 6. 心尖搏动及心音消失 7. 伤口不出血 l人工呼吸 口对口人工呼吸： 吹气量700-1000ml，吹气量宜短，以占一个呼吸周 期的1/3为宜；频率：成人14-16次/分、儿童18-20 次/分； 患者口腔内如有分泌物或异物，应先清除 再进行人工呼吸。.如有活动性义齿应先摘下，防 止吹气时进入深处。.对于婴幼儿可进行口鼻同时 吹气。.患者有微弱呼吸，人工呼吸时应同步。. 通气指征是看见胸部起伏及呼气时能听到或感觉到气 体流出。 l开放气道 仰面抬颌法 仰面抬颈法 托下颌法 l3.开放气道：仰面举颏法 无颈部 外伤时 托下颌法 头部、颈 部创伤时 l胸外心脏按压 1. 胸骨中下1/3交界处 l有效指标：大动脉可扪及搏动、收缩压在 60mmHg以上；皮肤、粘膜色泽转为红润 l按呼比 单人：2：15 双人：1：5 心脏按压的原理 心脏按压的部位 心脏按压的姿势与手法 基本生命救护的程序 评估病人及环境 呼救/启动急救系统 准备复苏体位 开放气道 人工呼吸 胸外心脏按压（45个循环） 判断 *用力方式及频率 双臂伸直、借臂、肩、上半身力量垂直向下 用力按压，使胸骨下陷34cm，80100次/ 分，按压与放松时间比为1：2 有效指标 *能触到大动脉搏动，肱动脉收缩压8kPa *面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转红 *散大的瞳孔缩小 *有自主呼吸出现 *昏迷程度变浅、可出现反射或四肢运动 洗胃法 l目的 解毒 减轻胃粘膜水肿 手术或检查前的准备 l禁忌 1. 吞服强酸、强碱的 2. 上消化道溃疡、癌症 3. 胃插管术禁忌：食管阻塞、食管狭窄、食管胃 底静脉曲张 4. 血小板减少症、胸主动脉瘤、心肌梗死慎用 方法 l口服催吐：清醒合作 l插管：经口：电动负压吸引 自动洗胃机 漏斗胃管洗胃法：虹吸原理 经鼻 注射器洗胃法：胃手术前或检 查 常见药物中毒的灌洗液和禁忌药物 毒物种类 洗胃溶液禁忌药物 酸性物 碱性物 敌敌畏 1605、1059 4049（乐果） 敌百虫 DDT、666 巴比妥类 （安眠药） 灭鼠药 （磷化锌） 氰化物 镁乳、蛋清水、牛奶 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 2%4%碳酸氢钠、1%盐水、1：150001：20000的高锰 酸钾溶液 2%4%碳酸氢钠 1%盐水或清水，1：150001：20000的高锰酸钾 温开水或等渗盐水、50%硫酸镁导泻 1：150001：20000的高锰酸钾，硫酸钠导泻 1：150001：20000的高锰酸钾，0.1%硫酸铜洗胃， 0.5%1%硫酸铜溶液每次10ml，每510min口服一次， 每次服后配合用压舌板刺激舌根诱吐 口服3%过氧化氢溶液后引吐，1：150001：20000的高 锰酸钾溶液洗胃 强酸药物 强碱药物 高锰酸钾 碱性药物 油性泻药 硫酸镁 油类、脂 肪类食物 l灭鼠药 抗凝血素类：催吐、温水、硫酸钠导泻 有机氟类0.20.5%氯化钙或淡石灰水洗胃、 硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶 l毒蕈、河豚、生物碱：13%鞣酸 l发芽马铃薯：1%活性炭悬浮液 漏斗胃管洗胃程序 评估 备物 核对解释 准备体位 量管 润管 插管 判断管的位置 固定 抽吸胃 内容物（送检） 灌洗（澄清无气味） 反折 拔 管 整理 记录 洗胃注意事项 l中毒物质不明时，用温开水或生理盐水 l体位：较轻 坐位或半坐卧 较重 左侧 l漏斗胃管洗胃：漏斗高于病人头部3050cm,一次入 量为300500ml ，防窒息、增加毒物吸收及心脏骤 停 l幽门梗阻洗胃，在饭后46小时或空腹时进行，并