营养师课件 高脂血症

心脑血管疾病的营养治心脑血管疾病的营养治 疗疗 中国营养师中国营养师 蒋红懿 1 心血管解剖位置和构成 2 冠心病 高血压 脑卒中 人类健康杀手 3 本章主要内容 第一节 原发性高血压 第二节 高脂血症 第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 第四节 脑卒中 4 第一节 原发性高血压 高血压(hypertension)是最常见的心血管 病，是全球范围内的重大公共卫生问题。 我国高血压流行病学特点： 三高：患病率高，致残率高，死亡率高 三低：知晓率低，治疗率低，控制率低 两变：城乡变化，年龄变化 5 我国高血压现状 我国成人高血压患病率为18.8%18.8%，估计 全国现患病人数为1.61.6亿亿，比1991年增加 7000多万。 每年新增高血压患者600600多万多万，另有150 万人死于由高血压引起的中风。 这些数字使我国成为世界上高血压危害最 严重的国家之一。 6 什么是血压？ 当血液在血管里流动时，会对血管壁产生 一定的压力，这种压力就被称为血压。 严格地讲，血压指血管内的血液对于单位 面积血管壁的侧压力，即压强。 当血管扩张时，血压下降； 当血管收缩时，血压升高。 7 血压分类的小常识 收缩压 “高压” 舒张压“低压” 脉压：收缩压减舒张压的差值 平均动脉压大约等于舒张压加1/3脉 压 记录血压从高到低，读报血压从高到低 120/80mmHg 8 人体血管细分为 动脉 动脉血压 毛细血管 毛细血管压 静脉 静脉血压 9 通常所说的血压是指动脉血压动脉血压 通常测的血压实际上指对上臂肱动脉上臂肱动脉即胳 膊窝血管的血压测定 测量血压以右上肢右上肢为准 右上肢比左上肢高右上肢比左上肢高1010mmHgmmHg 平卧时下肢比上肢血压高下肢比上肢血压高 20402040mmHgmmHg 10 影响血压的因素 1、血容量的多少 2、血管的收缩或扩张 3、心肌的收缩力强弱 血容量多 弹性差 血管收缩 高血压形成的因素 精神刺激动脉硬化 高盐饮食 11 血压的正常水平 理想水平: 收缩压5.7 2200 4.5 4000 低HDL-C血症 5.72mmol/L（ 220mg/dl） 甘油三酯酯1.70mmol/L（ 150mg/dl） 高密度脂蛋白 胆固醇 1.04mmol/L（ 40mg/dl） 3.64mmol/L (140mg/dl) 145 防治目标水平 总总胆固醇甘油三酯酯低密度脂蛋白 胆固醇 无动动脉粥样样硬化，也无冠 状动动脉粥样样硬化性心脏脏病 危险险因子 5.72mmol/L (220mg/dl) 1.70mmol/L (150mg/dl) 3.64mmol/L (140mg/dl) 无动动脉粥样样硬化，但有冠 状动动脉粥样样硬化性心脏脏病 危险险因子 5.20mmol/L( 200mg/dl) 1.70mmol/L (150mg/dl) 3.12mmol/L (120mg/dl) 有动动脉粥样样硬化者4.68mmol/L (180mg/dl) 1.70mmol/L (150mg/dl) 2.60mmol/L (100mg/dl) 全国血脂异常防治对策研究组提出 注：危险因子指糖尿病、吸烟、高血压等 146 T2DM患者血脂控制标准（IDF2002、5） 血脂指标 mmol/L 理想 尚可 差 TC4.54.56.0 HDLc1.11.10.90.9 TG1.52.22.2 LDLc 2.5 2.54.0 4.0 147 (二)高脂血症的分类 目前高脂血症的分类较为繁杂，为了 指导治疗，提出了简易分型方法，将 高脂血症分为3种类型。 148 高脂血症简易分型 分 型 TC TG 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 149 高脂血症临床表现多样高脂血症临床表现多样 脂质在真皮内沉积所引起的脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤黄色瘤 脂质在血管内皮沉积所引起脂质在血管内皮沉积所引起ASAS 家族性高胆固醇血症所引起的家族性高胆固醇血症所引起的角膜弓角膜弓 TGTG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上 引起脂血症引起脂血症眼底改变眼底改变 纯合子家族性高胆固醇血症所引起纯合子家族性高胆固醇血症所引起游走性游走性 多发性关节炎多发性关节炎 高甘油三酯血症所引起高甘油三酯血症所引起急性胰腺炎急性胰腺炎 150 血脂异常的危害 发生在心脏，就引起冠心病； 发生在脑，就会出现脑中风； 如果堵塞眼底血管，将导致视力下降、失明； 如果发生在肾脏，会引起肾动脉硬化，肾功能衰竭 ； 发生在下肢，会出现肢体坏死、溃烂等; 高血脂还可引发高血压、诱发胆结石、胰腺炎，加 重肝炎、导致男性性功能障碍、老年痴呆等疾病; 最新研究提示高血脂可能与癌症的发病有关。 151 三、膳食营养因素对血脂代谢的影响 (一)膳食脂肪和脂肪酸 (二)膳食碳水化合物及其构成 (三)微量元素 (四)维生素 152 (一)膳食脂肪和脂肪酸 许多大规模的流行病学调查均证实，人群 血清TC均值分别与其膳食总脂肪和饱和 脂肪酸所占能量的比例呈显著正相关。 我国调查资料表明，当动物性食品和油脂 消费量增加，脂肪提供的能量增加5， 人群平均血胆固醇水平升高10。 153 SFA可以显著升高血浆TC和LDL-C的水平 ，但是不同长度碳链的SFA对血脂的作用 不同。 饱和脂肪酸碳链的长度不一样，对血脂的 影响也不同 短链脂肪酸（10C以下） 中链脂肪酸（12C、14C、16C） 长链脂肪酸（18C以上） 154 1饱和脂肪酸(SFA) 少于12C、大于或等于18C的硬脂酸(C18： 0)不升高血清TC、LDL-C。 月桂酸(C12：0) 肉豆蔻酸 (C14：0) 软脂酸(即棕榈酸，C16： 0) 显著升高血清TC、LDL-C水平 中链脂肪酸 155 最近美国膳食推荐量建议 SFA应占78总能量 中国营养学会推荐 SFA10总能量 156 2单不饱和脂肪酸(MUFA) 动物实验和人群研究均证实 单不饱和脂肪酸有降低血清TC和LDL-C 水平的作用 同时可升高血清HDL-C 157 膳食中MuFA主要是油酸(C18：1) 橄榄油中油酸含量达84，地中海地区人 群血清TC水平低，心血管疾病发病率较 低，可能与其膳食中橄榄油摄入量高有关 。 158 花生油、玉米油、芝麻油中油酸的含量也 很丰富，分别为56、49、45，茶 油中油酸含量达80左右。 美国在膳食推荐量中建议，MUFA应增加 到1315总能量。 159 3多不饱和脂肪酸(PUFA) PUFA包括n-6的亚油酸和n-3的a-亚麻酸 以及长链的EPA和DHA。 研究表明，用亚油酸和亚麻酸替代膳食中 饱和脂肪酸，可使血清中TC、LDL-C水平 显著降低，并且不会升高TG。 160 PuFA的临床意义 临床研究表明： 低SFA、高PUFA(占总能量1620.7) 的膳食使血浆胆固醇降低17.620.0( 与基础水平相比)，更重要的是胆固醇的 降低与心血管疾病发病率降低(降低16 34)有关。 161 有研究表明，高PUFA的膳食可以使HDL- C水平降低、增加某些肿瘤的危险，体外 试验发现PUFA增加LDL氧化的作用，可 能会增加心血管疾病的危险性。 一些学者认为PU FA摄入量不应当超过7 10总能量。 162 膳食亚油酸和a-亚麻酸在体内可分别转化 为n-6PUFA(如花生四烯酸)和n-3 PUFA(EPA、DHA)。 他们都可转化为二十碳烷酸，从花生四烯 酸转化的二十碳烷酸与由EPADHA转化 来的二十碳烷酸，在生物学作用上相反。 因此摄入平衡的n-6：n-3 PUFA是重要的 ，亚油酸a-亚麻酸的比值应当10。 163 增加a-亚麻酸的摄入量或降低亚油酸的摄 入量都可以实现上述的比值。 事实上亚油酸和a-亚麻酸都有降低冠心病 危险性的作用，当然a-亚麻酸的作用比 EPA和DHA的作用要弱得多。 164 4反式脂肪酸(TFA) 反式脂肪酸是在氢化油脂中产生的，如人 造黄油。 典型的西餐含反式脂肪酸15gd，美国膳 食中含8gd，我国传统的膳食中反式脂 肪酸的含量较低。 165 一些研究表明，反式脂肪酸或氢化油与天 然油的不饱和脂肪酸相比有增加血浆胆固 醇的作用，而与饱和脂肪酸相比能降低胆 固醇，对TG的作用不肯定。 166 最近进行的评估反式脂肪酸对血脂和脂蛋 白影响的研究一致表明 增加反式脂肪酸的摄入量，可使 LDL-C水 平升高，HDL-C降低，使TCHDL-C比 值增高 LDL-CHDL-C比值增加，以及脂蛋白(a) 升高，明显增加心血管疾病危险性，反式 脂肪酸致动脉粥样硬化的作用比SFA更强 。 167 膳食中反式脂肪酸大多数来自氢化的 植物油，目前认为反式脂肪酸应 1 总能量。 168 (二)膳食碳水化合物及其构成 进食大量糖类，使糖代谢加强，细胞内 ATP增加，使脂肪合成增加。 过多摄入碳水化合物，特别是能量密度高 、缺乏纤维素的双糖或单糖类，可使血清 VLDL-C、TG、TC、LDL-C水平升高。 169 高碳水化合物还可使血清HDL-C下降，膳 食碳水化合物摄入量占总能量的百分比与 血清HDL-C水平负相关。 我国膳食中碳水化合物的含量较高，人群 中高甘油三酯血症较为常见。 170 膳食纤维有调节血脂的作用，可降低血清 TC、LDLD-C水平。 可溶性膳食纤维比不溶性膳食纤维的作用 更强，前者主要存在于大麦、燕麦、豆类 、水果中。 171 (三)微量元素 水质的硬度与钙、镁、锌等含量有关。水质的硬度与钙、镁、锌等含量有关。 镁镁对心血管系统有保护作用，具有降低胆 固醇、降低冠状动脉张力、增加冠状动脉 血流量等作用。 172 动物实验发现，缺钙钙可引起血TC和TG升 高，补钙后，可使血脂恢复正常。 缺锌锌可引起血脂代谢异常，血清锌含量与 TC、LDL-C呈负相关，而与HDL-C呈正相 关。 173 铬铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，是葡萄 糖和脂质代谢的必需微量元素。 缺铬可使血清TC增高，并使HDL-C下降 。 补充铬后，使血清HDL-C升高，TC和TG 水平降低，血清铬与HDL-C水平呈明显正 相关。 174 (四)维生素 目前认为对血脂代谢有影响的维 生素主要是维生素C和维生素E。 175 维生素C对血脂的影响 促进胆固醇降解、转变为胆汁酸，从而降 低血清TC水平； 增加脂蛋白脂酶活性，加速血清VLDL-C 、TG降解。 维生素C在体内参加胶原的合成，使血管 韧性增加，脆性降低，可防止血管出血。 同时维生素C还具有抗氧化作用，防止脂 质的过氧化反应。 176 维生素E对血脂的影响 维生素E是脂溶性抗氧化剂，可抑制细胞 膜脂类的过氧化反应，增加LDL-C的抗氧 化能力，减少ox-LDL(氧化型LDL-C)的产 生。 维生素E能影响参与胆固醇分解代谢的酶 的活性，有利于胆固醇的转运和排泄，对 血脂水平起调节作用。 177 四、高脂血症的饮食治疗 调整饮食和改善生活方式是各种高脂血症 治疗的基础，尤其对原发性高脂血症患者 ，更应首先选择饮食治疗。 即使在进行药物降脂治疗时，饮食疗法也 要同时进行。 178 饮食疗法的优点 能使血浆胆固醇降低 提高降脂药物的疗效 还具有改善糖耐量 恢复胰岛功能 减轻体重等多方面作用 179 (一)高脂血症的分型 (二)高脂血症的饮食治疗原则 (三)膳食组成和安排 180 (一)高脂血症的分型 1I型高脂蛋白血症高乳糜微粒血症 2a型高脂蛋白血症高脂蛋白血症 3b、型高脂蛋白血症高、高前 脂蛋白血症 4型高脂蛋白血症高前脂蛋白血症 5V型高脂蛋白血症高前脂蛋白血症 、高乳糜微粒血症 181 (二)高脂血症的饮食治疗原则 1 I型高脂蛋白血症（高甘油三酯血症）外 2a型高脂蛋白血症（高胆固醇血症） 3b、型高脂蛋白血症（混合型高脂血 症） 4型高脂蛋白血症（高甘油三酯血症）内 5V型高脂蛋白血症（高甘油三酯血症）内 外 182 1 I型高脂蛋白血症高乳糜微 粒 严格限制饮食中的脂肪摄入量，要求从每 天饮食摄入的脂肪量控制在2035g，包 括烹调油和食物中所含有的脂肪。 由于脂肪的摄入受限，必需脂肪酸和脂溶 性维生素的摄入减少，在治疗过程中，要 注意补充。 183 2a型高脂蛋白血症高脂蛋 白 (1)严格限制饮食中的胆固醇摄入，每天胆 固醇的摄入量控制在300mg以内。 (2)减少饮食中脂肪的摄入量，增加多不饱 和脂肪酸的摄入量。 (3)适当补充维生素A和维生素E。 184 3b、型高脂蛋白血症 (1)限制总能量，减少内源性甘油三酯的生成，适 当限制脂肪和碳水化合物的摄入。 (2)限制总能量的摄入，降低体重，尽可能使患者 的体重维持在标准体重。 (3)限制碳水化合物的摄入特别是单、双糖的摄入 ，碳水化合物约占总能量的5060。 (4)限制脂肪的摄入，每天脂肪的摄入量控制在总 能量的20。 (5)限制胆固醇的摄入，每天胆固醇的摄入量控制 在300mg以下。 (6)适当提高蛋白质的摄入量，可占总能量的20 左右。 185 4型高脂蛋白血症高前脂蛋 白 (1)限制总能量的摄入，降低体重。 (2)限制碳水化合物的摄入，碳水化合物 约占总能量的5060。 (3)适当限制脂肪的摄入，每天脂肪的摄 入量控制在总能量的30以内。 (4)适当限制胆固醇的摄入，每天胆固醇 的摄入量控制在300500mg。 (5)不必限制蛋白质的摄入量。 186 5V型高脂蛋白血症 (1)限制总能量的摄入，维持标准体重。 (2)限制脂肪的摄入，每天脂肪的摄入量控 制在总能量的20以内。 (3)限制碳水化合物的摄入，碳水化合物约 占总能量的5060。 (4)适当限制胆固醇的摄入，每天胆固醇的 摄入量控制在300500mg。 (5)适当提高蛋白质的摄入量，可占总能量 的20左右。 187 高脂蛋白血症的临床特点和饮食治疗原则 I型 a型 b、型 型 V型 临床特点 乳糜微粒 胆固醇 胆固醇 甘油三酯 甘油三酯 甘油三酯 乳糜微粒 总能量 不限制 不限制 适当限制，减 适当限制，减 适当限制，减 轻体重或维持 轻体重或维持 轻体重或维持 标准体重 标准体重 标准体重 蛋白质 不限制 不限制 20 不限制，减轻体 2025 重时限制 脂肪 严格限制， 适当限制饱和 限制 适当限制，控制 限制 25359d 脂肪，增加多 20 体重时限制 20 不饱和脂肪 碳水化合物 不限制 不限制 严格限制 严格限制 严格限制 (5060) (50) (5060) 胆固醇 不限制 严格限制 严格限制 限制 限制 300mgd 300mgd 300500mgd 300500mgd 188 (三)膳食组成和安排 1食物多样、谷类为主 2多吃蔬菜、水果和薯类 3常吃奶类、豆类或其制品 4经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥 肉和荤油 5保持能量摄入，并增加运动，防治超重 和肥胖 6吃清淡少盐的膳食，多喝茶 189 1食物多样、谷类为主 粗细搭配，粗粮中可适量增加玉米、莜面 、燕麦等成分 少食单糖、蔗糖和甜食 多食新鲜蔬菜及瓜果类，保证每天摄入 400500g，以提供充足的维生素、矿物 质和膳食纤维 190 2多吃蔬菜、水果和薯类 多吃蔬菜与各种水果，注意增加深色或绿 色蔬菜比例 大蒜和洋葱有降低血清TC，提高HDL-C 的作用，可能与其含有硫化物有关。 香菇和木耳含有多糖类物质，也有降低血 清TC及防止动脉粥样硬化的作用。 191 3常吃奶类、豆类或其制品 奶类除含丰富的优质蛋白质和维生素外， 含钙量较高，且利用率也很高，是天然钙 质的极好来源，高血脂患者奶类以低脂或 脱脂奶为宜。 豆类是我国的传统食品，含丰富的蛋白质 、不饱和脂肪酸、钙及维生素B1、维生素 B2、烟酸等，且大豆及其制品还有降胆固 醇的作用。 192 4经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉 ，少吃肥肉和荤油 脂肪摄入量占总能量应30。 制备低脂肪膳食可用蒸、煮、拌等少油的 烹调方法； 肉汤类应在冷却后除去上面的脂肪层； 不吃肥肉、剔除鸡皮； 选用低脂或脱脂奶制品； 少用动物脂肪，限量食用植物油； 193 多吃水产品尤其是深海鱼，争取每周食用 2次或以上，以增加n-3多不饱和脂肪酸 EPA、DHA摄入量。 n-3多不饱和脂肪酸能明显降低血甘油三 酯、降低血浆胆固醇、增加高密度脂蛋白 、抗血小板凝集。 194 轻度血浆TC升高者，膳食胆固醇摄入量 300mgd。 血浆胆固醇中度和重度升高者，饮食中胆 固醇摄入量200mgd。 禁食肥肉、动物内脏、人造黄油、奶油点 心等。 195 5保持能量摄入，并增加运动，防治超重 和肥胖。 6吃清淡少盐的膳食，多喝茶。 196 饱和脂肪酸 810kcal 7kcal 多不饱和脂肪酸 不超过10kcal 不超过l0kcal 单不饱和脂肪酸 不超过15kcal 不超过15kcal 糖类 55kcal 55kcal 蛋白质 约15kcal 约15kcal 胆固醇 300mgd 200mgd 总能量 达到并维持理想体重 达到并维