医学妊娠滋养细胞疾病病人的护理课件

妊娠滋养细胞疾病 病人的护理 金华职业技术学院 张某，女， 28岁，停经3个月，不规 则阴道流血1月就诊。检查 ：子宫大小如 妊娠5个月，血-HCG为1600kU/L，B超 显示子宫腔未见胚囊，充满弥漫光点和小 囊样无回声区。该病人可能患何病? 概述 滋养细胞的侵蚀范围仅限于 子宫蜕膜层。 某些情况下，滋养细胞异常增生，侵入子宫肌 层或经血液循环至机体其他部位种植，形成远 处转移并造成不同程度破坏，形成滋养细胞疾 病。 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于 胎盘绒毛滋养细胞的疾病。 包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎（恶葡） 、 绒毛膜癌（绒癌）。 葡萄胎（HM） 概述 病理 临床表现 处理原则 护理 概述 良性病变 胎盘的绒毛滋养细胞增生，水肿变性， 状如葡萄。 原因 分类：完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 病理 肉眼观：葡萄样水泡大小不一，内含粘液，水 泡间充满血液及凝血块。 显微镜下：滋养细胞不同程度增生；绒毛间 质水肿；间质内血管消失 卵巢黄素化 卵巢黄素囊肿 病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生 远处转移。 临床表现 停经后阴道流血：停经1-2个月出现不规 则反复阴道流血。可在血中发现水泡状物 。继发贫血及感染。 子宫异常增大、变软 妊娠高血压综合征症状：部分患者在妊娠中期 便开始出现蛋白尿、水肿、高血压症状。 卵巢黄素囊肿：双侧卵巢囊性增大，囊壁薄。 偶可发生扭转。随HCG下降而自然消失。 腹痛 辅助检查 HCG测定：水平高于正常，常超过 1000KU/L， 且持续不降。 多普勒超声检查：听不道胎心音。 B超检查：无妊娠囊或胎心搏动，呈“落 雪状”或“蜂窝状”。 处理原则 一旦确诊立即迅速清除子宫腔内容物 子宫切除 预防性化疗 清除子宫腔内容物 用大号吸管吸出子宫腔内容物，待子宫缩小后 再慎重刮宫。 刮出物送病检。 术中防止穿孔和大出血。 不易一次刮干净，一般于周后再次刮宫。 子宫切除 无生育要求、子宫增大迅速、年龄大于 40岁。 预防性化疗 年龄大于40岁； 刮宫前子宫比相应妊娠月份明显大或短期内 迅速增大、水泡小、病理报告提示滋养细胞高 度增生或伴有不典型增生； 血HCG106IU/L及尿HCG异常升高； 出现可疑转移灶或无条件随访者。 护理诊断 恐惧：与不了解病情及将要接受的治疗 有关。 知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随 访的知识。 潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转 移 自尊紊乱：与生育得不到满足和对今后 生育 针对病例1：诊断为葡萄胎 。 应采取何种治疗措施？ 有哪些护理问题？制定出相应的护理措施。 给患者设计出随访日程表。 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 概述 病理 临床表现 处理原则 病例2： 病例1 患者清宫术后4月，出现阴道 淋漓出血20天，伴咳嗽，痰中带血1周 回院复诊。可能出现何种问题？怎样进 行评估？ 概述（一） 侵蚀性葡萄胎： 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外 ，具有恶性肿瘤行为。 来自良性葡萄胎，多发生在葡萄胎清除后6个 月内。 概述（二） 绒毛膜癌 一种高度恶性的滋养细胞疾病。 多数继发于葡萄胎，少数发生于足月产、流 产、异位妊娠后。 也可发生于绝经后。 侵蚀性葡萄胎病理特征 大体观：大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡 状组织。状组织。 镜下：镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似 ，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 。 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。 绒癌病理特征 大体观：大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出 血坏死血坏死 。 镜下特点：镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或 水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死 。 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L 或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2% 。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。 此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期 精品课件文档，欢迎下载，下 载后可以复制编辑。 更多精品文档，欢迎浏览。 临床表现 原发灶表现 转移灶症状 侵蚀性葡萄胎原发灶表现 葡萄胎清除术后不规则阴道流血，也可无。 妇检子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在。 肿瘤穿破子宫，表现为腹痛、腹腔内出血， 有时触及子宫旁转移肿块。 绒毛膜癌原发灶表现 阴道流血：产后、流产后，葡萄胎刮宫手术后 不规则阴道流血；若原发灶消失也可无。 盆腔包块及内出血 腹痛 转移灶症状 肺：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛等。 （较 早转移） 阴道及子宫旁组织：局部为紫蓝色结节，破 溃后大出血。 脑转移：头痛、呕吐、一过性意识丧失、抽 搐、偏瘫、昏迷等。（死亡率高） 处理原则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治 疗。疗。 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功 能及全身情况，制定合适的治疗方案，能及全身情况，制定合适的治疗方案， 以达到分层和个体化治疗。以达到分层和个体化治疗。 护理 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 结果评价 护理评估 病史 身心状况 诊断检查 病史 询问病人及家属的既往疾病史，包括滋养细胞 疾病史。病人的月经史、婚育史，本次妊娠情 况，阴道流血情况。 HM：此次妊娠反应，有无剧吐、阴道流血等 ，是否有水泡状物排出。 IHM、CC：滋养细胞疾病史、药物使用史及 药物过敏史；葡萄胎第一次刮宫的资料，包括 时间、 水泡大小、 量，刮宫次数及刮宫后阴 道流血量、 质、 时间，子宫复旧情况；收集 血、 尿HCG随访资料，肺X线检查结果；询 问原发病灶及转移灶症状主诉。 诊断检查HM 产科检查：子宫大于停经月份，扪不到胎体。 超声多普勒：听不到胎心音。 HCG 测定：血、尿HCG 较正常妊娠明显增 高。 超：宫腔充满雪花状回声，测不到胚胎及 胎盘。 IHM、CC HCG 测定： IHM 在葡萄胎排空后周， HCG持续阳性或一度阴性后又转为阳性； CC 在葡萄胎清宫、人流、 自然流产、 异位 妊娠清除或足月妊娠分娩后HCG在规定时间 未降至正常水平并有上升。 妇科检查：子宫增大而软，发生阴道宫颈转 移时局部可见紫蓝色结节。 其他：胸部线、脑部CT 葡萄胎刮出物组织学检查：见大量滋养细胞 和坏死出血，发现有绒毛结构排除CC。 护理诊断 恐惧：与不了解病情及将要接受的治疗 有关。 知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随 访的知识。 潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转 移 护理目标 1.病人能正视视目前的健康状况，积极 配合各种治疗。 2.病人能陈陈述随访访的重要性和具体方 法。 护理措施 心理护理 严密观察病情 做好治疗配合 清宫术 转移灶的护理 健康指导 心理护理 评估病人对疾病的心理承受能力，接受治疗的 心理准备。 建立良好的护患关系，鼓励病人表达心情， 接受现实。 讲解疾病有关知识，纠正错误认识，增强治 疗信心。 严密观察病情 严密观察腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫， 评估出血量及流出物性质。 流血多时，密切观察病人生命体征，及时做 好手术准备。 认真观察转移灶症状，发现异常，立即通知 医生并配合处理。 做好治疗配合 化疗护理 手术前后护理 术前：讲明原因，解释过程，开放静脉，配血 ，做好输液、输血及抢救准备。 术中：用宫缩剂要谨慎。 术后：选较小的葡萄胎组织送病检。 清宫术 转移灶的护理 肺转移灶病人的护理 阴道转移灶病人的护理 脑转移灶病人的护理 肺转移灶病人的护理 卧床休息，有呼吸困难者半卧位，吸氧。 配合治疗，按医嘱给予镇静剂及化疗药。 如发现大量咯血，立即通知医生，同时给予 头低侧卧位并保持呼吸道通畅，轻击背部，排 出积血。 阴道转移灶病人的护理 尽量卧床休息，密切观察阴道有无破溃性出血 ，禁作不必要的检查，以防局部转移灶破溃大 出血。 配血备用，准备好各种抢救器械和物品（输 血、输液用物、大纱条、止血药等）。 如发生破溃大出血，应立即通知医生并配合抢 救。用消毒大纱条填塞阴道局部压迫止血。填 塞的纱条必须于24-48小时取出，如出血未止 ，再用无菌纱条重新填塞。同时输血输液，按 医嘱使用抗生素。未继续出血者仍需严密观察 阴道出血、生命体征及有无感染、休克征象。 脑转移灶病人的护理 严密观察病情，生命体征，出血量，电解质紊 乱症状，做好记录，警惕脑转移一过性症状。 配合治疗，按医嘱补液，给予止血剂、脱水 剂、 吸氧、 化疗等。 预防并发症，如跌倒、 咬伤、 吸入性肺炎、 角膜炎、 褥疮等。 配合检查：如HCG 、 腰穿、 CT等项目。 健康指导 给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。 注意休息，避免过度劳累。 保持外阴清洁，预防感染。 节制性生活，并做好避孕。 随访 性生活及避孕指导 葡萄胎清宫术后月内禁止性生活。 在年中做好避孕，首选避孕套避孕，也可 用药物避孕， 避免用宫内节育器避孕。 有阴道转移者严禁性生活。 随访 HM：随访血、尿HCG 第一次葡萄胎刮宫术后 次每周 月内 次每半月 个月 次每月 半年 次每半年 第年 共随访年 注意有无阴道异常流血及其他转移灶症状。 IHM、CC：随访血、尿HCG 次每月 年 次每月 年 次每年 年 次每年 以后 定时作妇科检查，盆腔超，线等。 针对病例2： 可能的护理问题有哪些？ 怎样进行护理？ 病例3： 病例1阴道出血及咳血性痰出现在清 宫术后1年。 （1）应首先考虑什么问题？ （2）如医生决定采用化疗治疗，应怎 样进行护理配合？ 课堂小结 比较葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌三者 的异同点； 滋养细胞疾病的临床特点、 护理措施和随访内容。 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史