气管插管及困难课件

气管插管及困难气道 复习: 识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角 状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。 正确的插管体位 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最 易实施喉镜检查。 气管导管的深度 导管尖端在气管 的中段，距离隆突 4cm。 男性：门齿不超 过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。 建立气道的方法： 稳定性气道: 1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管； 3、气管切开。 过度性气道: 托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气管联合 导管、 环甲膜穿刺等。 术 前 估 计 所有病人都必须在开始实施麻醉之前对 是否存在困难气道作出估计。 临床最常用的检查方法有： 1、改良的Mallampati分级： 2、甲颏距离： 3、下颚前伸的能力： 4、颅颈运动寰椎关节的伸展： 5、喉镜检查： 改良的Mallampati分级 甲颏距离 (Thyromental distance) 头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至 下颚尖端的距离。 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的 影响。 正常值在6.5 cm以上。 下颚前伸的能力 下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标 。 如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通 常气管插管是简单的。 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对 齐，插管可能是困难的。 寰椎关节的伸展 让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此 体位不动； 然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎 关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关 。 Cormack &Lehane的喉镜分级 紧急气道设备的准备 喉镜和多种镜片 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探针 ） 口咽或鼻咽通气道 环甲膜穿刺套装（和喷射充气装置） 可靠的吸引装置 训练有素的助手 喉罩 病人的准备预充氧 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉 镜操作时的安全性。 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸 氧。 通气和氧合 通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要 气管插管需要的条件 给氧和通气的设备或装置 简易的，流动的呼吸皮囊和面罩 完备的，固定的麻醉机和高压氧源 监测通气和氧合的方法和设备 气管插管的方法和设备 监 测 呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2 麻醉诱导与气管插管 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射：高血压、心动过速或 心动过缓甚至心跳骤停。 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣 扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多 。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。 麻醉诱导的方法 表面麻醉及清醒插管： 充分的解释、得到病人的合作。 适度地镇静、镇痛。 口、咽、喉、气管的表面麻醉。 全麻诱导：（在术前用药的基础上） 快速诱导：全麻药、肌松药。 慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。 三种诱导方法的特点 表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅 ），维持了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管较困难。 快速诱导 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道 的张力。 有发生误吸的可能。 病人无痛苦，插管较容易。 慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸 。 诱导方法的选择 正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导和清醒插管， 选择短效的全麻药和肌松药 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管 困难气道的定义 困难气道： 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气 和/或气道插管时遇到了困难。 困难气管内插管： 经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜 正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能 完成。 面罩通气困难： 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维 持正常的氧合和/或合适的通气。 困难气道的分类 通气困难 插管困难 急症气道 非急症气道 确定的或预料的困 难气道 未能预料的困难气 道 处理困难气道的方法 ASA推荐： 树胶弹性导管探针（gum elastic bougie ,GEB）或 管芯（Stylet）辅助的气管插管法 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 逆行插管 食道气管联合导管 环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径） 正常 前位喉 GEB 或 管芯 树胶弹性导管 探针（gum elastic bougie GEB）或管芯 （Stylet）辅助 的气管插管法 McCoy 喉镜 McCoy 喉镜 的尖端设计成 可活动型，更 容易挑起会厌 和方便插管。 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 对张口度、颈部活动度要求甚低 。 损伤小、并发症少。 需要病人的合作清醒插管。 用于非急症气道。 逆 行 插 管 食道气管联合导管 （ Esophageal-Tracheal Combitube ETC ） 插入食道 插入气道 环甲膜穿 刺 经气管喷 射通气 ASA困难气道处理规则 ASA为困难插管制定了完整的、实用的 流程图 小 结 1、术前估计应当从多个指标综合判断 ；既应估计解剖异常也要估计病理生理 改变。 2、术前准备应包括：齐全的插管通气 设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方 案；病人的准备（预充氧）以及训练有 素的麻醉医师和助手。 小 结 3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症 。 4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、 防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行 的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生 困难时，不能只顾插管而忘记