一例化疗后药物性肝损的护理查房课件

一例化疗后药物性肝损患者的护理查房 主讲人: 病情介绍： 患者因“确诊左乳癌两月余，肝功能异常半月余”入院， 于今年4月底发现左乳乳晕上方一约1.0*1.5cm大小包块 ，无疼痛、红肿，无乳头溢液。至芜湖市弋矶山医院就 诊，2014.5.6在局麻下行左乳肿块微创活检术，术后病 理提示：左乳浸润性导管癌。后患者转至上海复旦大学 附属肿瘤医院就诊，并在该院予以全身化疗两周期，于 2014.7.18患者复查肝功能示：ALT（谷丙转氨酶） 154.1U/L，AST（谷草转氨酶） 59U/L。患者为求治疗 ，拟“左乳癌、药物性肝损”收入院，来时神志清楚，精 神尚可，步入病房，测生命体征正常，疼痛评分0分， 生活自理能力评估总分100分，按医嘱给予保肝降酶补 液等对症治疗，并进一步完善相关辅助检查，7.22住院 治疗第五天，生命体征平稳，一般情况良好。复查肝功 能示ALT（谷丙转氨酶） 128.9U/L，AST（谷草转氨酶 ） 59U/L，较前略有好转，患者要求至外院化疗，要求 出院予以办理。 疾病相关知识： 化疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一。患者在应用化疗的过程中，可因化疗药 对肝脏产生不同程度的影响，导致急性或慢性肝脏损害严重的可以致死， 而影响生存质量和存活率。因为肝脏是许多化疗药在体内代谢的重要器官 及主要场所，部分化疗药及其代谢产物可引起肝细胞损伤、变性、甚至坏 死及胆汁淤积等改变。化疗药所致的肝损害可分为急性和慢性2 种。（一 ）急性肝损害较为常见，为化疗药或其代谢产物的直接作用所致，通常表 现为一过性转氨酶升高。在化疗中和化疗后1月内均可发生，以化疗后1周 内多见，发生时可有轻重不等的实验室检验指标异常，但绝大多数患者无 明显临床症状，容易被忽视。如果出现临床症状，可因肝损伤的类型和程 度不同而异。以肝细胞损伤为主时，表现有食欲不振、乏力、恶心、轻度 黄疸，肝脏轻度肿大伴有触痛和叩击痛。严重者可出现重症肝炎样表现， 发生出血倾向、腹水、肝性脑病。对症处理后需较长时间才能恢复。（二 ）长期应用对肝脏损伤较大的化疗药物，可引起慢性肝损害如慢性肝炎、 肝脂肪变、肝纤维化、肝硬化、肉芽肿形成、嗜酸性粒细胞浸润等。临床 可表现为肝功能异常、肝区疼痛、肝肿大、黄疸等。 肝损害的发生率和以下因素密切相关：（1）所使用的化疗药种类及化疗 方案。（2）化疗药物的给药方式，如肝动脉内注射化疗药，比静脉给药 更易引起化学性肝炎、肝功能损害。（3）患者自身因素，如有慢性病毒 性肝炎病史、肿瘤侵犯肝脏（包括原发性肝癌和转移性肝癌）的患者，发 生肝毒性的几率增加。 当肝功能损害时，对药物的代谢能力降低，药物容易在体内蓄积，毒副 作用增加。但又必需行化疗治疗疾病的情况，此时应根据患者的全身状态 、视肝功能损害程度对化疗药物的剂量进行适当调整。 此病人住院时的各项检查结果是： 肝功能示：ALT（谷丙转氨酶） 154.1U/L，AST （谷草转氨酶） 59U/L。 其余检查正常 治疗要点： _仍以适当的休息、合理的饮食为主及辅 以必要的护肝药物是目前治疗此患者肝功 能损害的主要手段。也要根据病人具体情 况采用以保护肝细胞、减轻症状等综合治 疗措施。还需要避免饮酒、过劳和不使用 除化疗药以外对肝脏有损害的药物。 此病人给予的相关治疗是：多烯磷脂胆碱 ：提供肝脏细胞膜性结构成分，以利于肝 细胞修复。硫普罗宁及还原型谷胱甘肽： 用于改善肝功能，增强肝脏解毒功能。参 附：调节免疫功能等 预防措施 乳腺癌病人在化疗时常常出现比较严重的毒性反应，如消 化道反应、血常规、肝肾功能异常，给病人带来极大的 痛苦，甚至影响化疗的正常进行。要降低化疗药肝损害 的发生率，应注意：（1）对既往有药物过敏史或过敏 体质者，用药时应特别注意。（2）化疗前全面了解患 者有无传染性肝炎等肝病史，对肝功能状况进行全面评 估，正确选择化疗药物及剂量。（3）治疗中尽量选用 对肝无毒性或毒性小的药物，适当延长治疗间歇时间。 （4）在化疗过程中密切监测肝功能同时给予保护肝脏 的药物预防，可减轻抗肿瘤药对肝脏的损害。（5）一 旦发现肝功能异常或黄疸发生后，立即停用有关药物。 加强支持治疗，如卧床休息，密切监测肝功能指标等。 并使用治疗肝损害的药物。 护理评估 评估要点包括1.了解疾病史及个体免疫情况，如询问近 期是否有手术化疗放疗应用史，是否曾使用对肝脏有损 害的药物。询问病人的发病情况和主要表现，例如：起 病的急缓、病程的长短，有无恶心、呕吐、厌油腻等症 状，有无导致发病或病情加重的诱因等。2.注意观察皮 肤黏膜有无黄染。了解肝脏的情况，还应注意肝外的症 状和体征。3、注意评估病人的实验室及其他检查结果 ，如肝功能的检测，以便了解肝功能情况。4、评估病 人的心理状态，如：病人的个性特点和病人的应对能力 ，病人对肝损知识的了解程度，对住院和疾病预后的认 识，及家人对病人的关心程度等。 护理评估 评估要点包括1.了解疾病史及个体免疫情况，如询问近 期是否有手术化疗放疗应用史，是否曾使用对肝脏有损 害的药物。询问病人的发病情况和主要表现，例如：起 病的急缓、病程的长短，有无恶心、呕吐、厌油腻等症 状，有无导致发病或病情加重的诱因等。2.注意观察皮 肤黏膜有无黄染。了解肝脏的情况，还应注意肝外的症 状和体征。3、注意评估病人的实验室及其他检查结果 ，如肝功能的检测，以便了解肝功能情况。4、评估病 人的心理状态，如：病人的个性特点和病人的应对能力 ，病人对肝损知识的了解程度，对住院和疾病预后的认 识，及家人对病人的关心程度等。 护理诊断： P1：知识缺乏对自身疾病知识的了解程度不够。 P2：营养失调;低于机体需要量与食欲减退、摄入 减 少、厌食、消化和吸收功能障碍有关。 P3:活动无耐力与能量代谢障碍、肝脏功能受损有 关。 P4:焦虑与反复出现肝损害、担心预后、感到疾病 的威胁等有关。 P5：潜在并发症：严重者可出现重症肝炎样表现 护理目标： 1、做好健康宣教，患者能了解自身疾病疾病的相关知 识。 2、能按饮食计划保证营养的摄入，食欲好转或恢复， 必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。 3、病人理解休息是肝损治疗的重要措施之一，并能遵 循休息和活动计划，保证睡眠。活动耐力较前增强，能 进行日常活动，无觉乏力。 4、能够描述自己的焦虑，并采用有效的应对措施，情 绪稳定，舒适感提高，并能积极配合治疗。 5、无潜在并发症的发生。 ： 护理措施： 1、注意休息，发病期以卧床休息为主，症状减轻恢复期可以适当 活动，以无疲乏为度，但应避免剧烈体育活动及粗重体力劳动。休 息可减少病人能量消耗，降低机体代谢率，减轻肝脏代谢的负担； 增加肝脏血流量，促进肝细胞的修复和再生，有利于肝脏的恢复； 充足的睡眠还可增加糖原和蛋白质的合成。 2、饮食护理 饮食治疗是十分重要的一个方面，遵守必要的饮食 限制和合理的饮食可改善病人的营养状况，促进肝细胞再生和修复 ，有利于肝功能恢复和延缓病情进展。应向病人及家属说明导致营 养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则，与病人共同制定 符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。饮食宜适当的高蛋白、高 热量、高维生素易消化的食物，并根据病情变化及时调整。蛋白质: 是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础，应保证 其摄入量。也有助于提升白细胞及有效预防血象下降。摄入蛋白质 以优质蛋白为主，如豆制品、牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。伴腹胀时 还应注意减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入。避免高糖、过高热 量和饮酒。化疗药物引起的肝损伤，出现转氨酶升高。应多吃苦瓜 、绿豆芽、茶、香菇、木耳、猴头蘑等菌类食品。及新鲜蔬菜和水 果以保证维生素的摄取。也可防止患者便秘。 3、日常护理 做好口护和皮肤护理，减少继发感染的机 会。 4、用药护理 因大部分药物都在肝脏代谢，为减少肝脏 负担，按医嘱使用抗肿瘤及化疗药物时，应注意剂量和 疗程，观察其疗效和不良反应。勿滥用护肝药物，用药 前应咨询医生，进入恢复期一般选用12种药物即可。 5、心理护理 通过心理护理应多给患者关心和鼓励，使 其抛却消极悲观的情绪，树立战胜疾病的坚定信念，以 助于身体康复，从而能安心养病。 6、复查时间及指征 特别是有疗程的化疗方案就会常出 现肝损病程反复，应坚持复诊，一般肝功能正常后三个 月内每半个月进行肝功能复查，三个月后每一个月复查 一次，半年后每年二次，如出现下列情况须及时就诊： 乏力、纳差、恶心、呕吐、尿黄、皮肤巩膜黄染、腹部 不适等。 健康教育及出院指导要点： 根据病人的文化程度、接受能力及知识缺乏的程度，安排健康教育 计划，并要求病人及其家属配合按护理计划实施。 1疾病知识宣教 使病人及家属了解本病的病因、临床表现和转归等 ；向病人解释各项检查和治疗的目的意义。 2、心理指导 创造整洁、舒适的休养环境；正确对待疾病，消除 不良情绪；指导病人保持豁达、乐观、愉快的心情及良好的精神状 态。说明调节和稳定情绪有助于病情的康复或缓解。关心鼓励病人 ，树立战胜疾病的信心。 3、作息与饮食指导 说明为减轻肝脏负担应保证充足的睡眠与 休息对肝炎病人的重要性，病人应按要求适当休息，避免过度劳累 ，注意劳逸结合，规律地生活有利于疾病的康复。向病人和家属 述说合理饮食的意义和原则，切实遵循饮食计划，避免长期高热量 、高脂肪饮食。给予低脂易消化清淡食物；适当蛋白质摄入。应 尽量避免劳累、营养不良、吸烟、饮酒、暴饮暴食、不合理用药、 感染、情绪不稳定等因素，以免病情加重。 4、观察病情指导 使家属在给予病人关心和照顾的同时， 能及早识别病情变化。 5、行为指导 指导病人及家属进行家庭护理和自我保健 1、按要求指导病人和家属做好口腔及皮肤护理，如皮肤 瘙痒时，应及时修剪指甲，应防止皮肤破损。2、应做 好健康指导，如正确对待疾病，提高机体免疫力禁饮酒 ，定期随访。3、用药指导 按医嘱用药时，向病人详 细介绍药物的目的、名称、剂量、给药时间和方法，教 会其观察疗效和不良反应；避免滥用药物或使用苯巴比 妥类、磺胺类等药物，以免加重肝脏负担和肝功能损害 。化疗期间鼓励多饮水，向病人说明药物的作用，以 及可能出现的副作用，解释定期检查肝功能和血常规的 目的与要求。一般不主张擅自购买药服用。 护理评价： 病人能简单描述卧床休息和合理饮食 的重要性；病人体力较前增强，食欲 好转，能获得足够的营养；焦虑减轻 或消失，情绪稳定；能掌握家庭护理 和自我保健护理的方法及措施。无护 理并发症的发生。 主讲人总结： 我们今天共同学习的是药物性肝损的疾病 相关知识、针对这个病人给予的相关治疗 、预防措施、相关护理工作、健康教育指 导等。结合理论联系实际，应用于临床护 理工作中，不断的提高自我水平和护理质 量，今后在工作中更好地为病人提供优质 护理的服务和健康指导。 护士长提问相关知识： 针对此病人有PICC管我们共同学习一下相关的知识 什么是PICC导管? PICC导管是“经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管”。他是一根细细的、柔 软的静脉输液导管，通过一侧手臂的肘部或上臂的浅静脉置入，然后沿着 静脉向前行走，最终到达接近心脏的大血管内。 PICC导管的优点 （1）PICC管可用来输注药物、输血、抽血，避免反复穿刺外周静脉带来 的疼痛及保护您的外周静脉。 （2）与传统的中心静脉导管相比，PICC管可降低颈部、胸部、腹股沟部 位置管的严重并发症，如气胸，血胸，下肢静脉血栓形成等。 （3）如果在使用期间不出现并发症，PICC管预期可留置一年。 PICC置管中可能出现的并发症 多次穿刺或穿刺失败：由于血管状况不良，静脉痉挛，血管解剖异常因素 ，可能出现穿刺术针或失败等情况。 导管异位：血管像一张网，四通八达，且个体的血管解剖存在差异、存在 静脉瓣膜等因素，有时导管不能按照常规到达预定的静脉。 神经损伤：穿刺是有可能碰到神经，如置管时出现触电样感觉，请及时告 知。 血肿：穿刺到动脉获机体凝血功能不良可导致局部血肿形成。 心律失常：导管刺激心脏传导系统而出现心律失常，但发生几率较小，如 您在置管中出现胸闷等不适，及时告知我们，我们会立即处理。 PICC留置期间可能出现的并发症 堵管：血液或药物沉淀可造成导管堵塞，如果处 理后不能再通，需要将导管拔出。 血栓形成：凝血系统异常等原因可造成局部或全 身血栓形成，发生几率在2%5%左右。如血栓 形成，医生会及时进行溶栓等处理。 感染：可出现局部或全身感染。为了您的安全， 通常会将导管拔出。 导管破损或离断：导管局部反复反折、触碰利器 、老化等原因，可造成导管破损或断裂。 静脉炎：由于机械性摩擦，内膜损伤等原因，穿 刺静脉可出现红肿、痛或条索状改变。 PICC置管前准备 导管置入长度：4050厘米（根据您的身高） 置管费用：根据所需物品不同，费用不等，大致在25003000元左 右，部分费用在医保报销之列。 置管所需时间：根据您的血管状况，从1小时到2小时不等。 PICC置管中 为避免交叉感染，请家属在置管室外等候，谢谢配合！ 置管中，置管人员将会你为您在穿刺局部注射少量局麻药，减轻疼 痛。如您对利多卡因过敏，请提前告知。 置管过程中有任何不适，请告知置管人员！ 该操作比较安全，请您放松，配合置管，确保置管顺利进行！ PICC置管后 置管结束后，调配部人员会带您去拍胸片以确认导管尖端位置。 导管出现异位时，置管人员会进行调整，如果调整不成功，请理解 ！根据实际情况会为您提供下一步处理建议！有时可能需要重新置 管。 病房护士为您提供住院期间的导管维护和咨询服务。 PICC维护 PICC置管后到导管拔除期间，导管的维护是非常重要的，规范的维护可以 及时发现问题尽早解决，避免置管期间并发症的发生! PICC的维护要求 维护人员：由经过培训的医护人员执行。 维护地点：就近省市级医院，县级医院。 维护时间：根据当地医院的时间安排，就诊前请先咨询。 维护频率；最长维护间隔时间不能超过7天。可根据实际情况或季节变化调 整维护间隔时间。 维护内容：进行冲管封管，更换贴膜和肝素帽。 置管期间导管的自我维护 贴膜松脱，卷边或潮湿时应及时更换。 如出现皮疹，不能使用透明敷贴时，可用无菌纱布外加胶带或绷带进行固 定，更换时间不超过