头晕的诊断流程建议_2课件

头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组 中华内科杂志 2009,4 头晕（dizziness)的概念 1. 眩晕(vertigo) 特异性症状，感觉环境在旋转、翻滚或飘移感，是一 种运动性幻觉，而非错觉。头活动后加重。 1. 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 1. 头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 4. 晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323 334 头昏的概念 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为 主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力 和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时 加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致 。 病史采集 “你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕 伴随症状（耳鸣、听力下降、头痛、复视 、麻木、吞咽困难等） 头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查 检查要点 神经系统检查： 脑神经、眼球震颤 共济运动 听力 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。出现神经系统症状和体征、 有发生脑血管疾病的危险因素或进行性加重的单侧体 力丧失 内耳迷路：椭圆囊、球囊（耳石）+半规管（壶腹嵴 ） 前庭神经 前庭神经核 脑干内有关纤维（前庭-脊髓束、网状-脊髓束和内侧 纵束 ） 丘脑的腹后外侧核 大脑皮质前庭代表区（颞上回的后上半部，颞-顶交界 处，岛叶的上部 ） 周围性眩晕 中枢性眩晕 前庭系统的解剖结构 眩晕常见病因 1.周围性 生理性（晕动症) BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Menire 病 迷路瘘 2.中枢性 脑干 TIA/梗死 肿瘤 MS 空洞症 Arnold - Chiari 畸形 颞叶癫痫 偏头痛 3.其他 心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压 眩晕的主要病因 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性 者明显多于前庭中枢性者，是后者的45 倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占 1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼 埃病（10-15%）是最主要病因，可能占了 前庭周围性眩晕的绝大部分。 Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134 眩晕的主要病因 u 前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管 性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 u 除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神 经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等. 中华内科杂志，2008，47：393-396. Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160 非眩晕性头晕的病因 慢性、持续性： 精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体 化障碍） 多感觉缺失综合症 发作性、短暂的头晕： 系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、 感染、发热、糖尿病、药物副作用） 加拿大多伦多大学 神经-耳鼻喉科联合头晕门诊经验 812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性 36.8%,平均年龄51.9岁 病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9% How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review 方 法 在 MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研究人群来自全科门诊 (n = 2), 急诊 (n = 4) 和专科门诊 (n = 6). 用9个标准评估研究的质量. 结 果 周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 严重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%. 结 论 70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因 者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查. South Med J 2000，93(2) 美国密歇根大学医学院神经科（Kerber） 急诊室表现为头昏、眩晕、站立不稳的调查 所有有头昏症状的患者中卒中/TIA的发生率为 3.2%（53/1666） 孤立性头昏、眩晕或站立不稳患者中脑血管事件 比例极低，强烈提示非脑血管源性疾病 头晕病因概念与诊断的演变 增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状 态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA ） 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识 良性阵发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV BPPV的临床表现有5个特征： （1）潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕； （2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感； （3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止； （4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； （5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。 概念：前庭囊（椭圆囊和球囊 ）斑内耳石的变性与脱落，又黏 附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性 的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。 良性阵发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV 诊断 典型的临床表现：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分钟）突发性 眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出 现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣 。无中枢神经系统症状和体征。缓解期可无任何不适。 DixHallpike测试：患者坐于检查台上，检查者双手扶其头部向患侧 转45，并协助其迅速取仰卧悬头位，PC-BPPV者，头转向患侧时经 数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。 良性阵发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV 治疗：A图是改良的Epley手法，用于治疗左耳后半规管耳石, 右侧耳石方向相反。 (1)端坐床上头左转45度,枕头放于背后,便于躺下时垫于肩下； (2)快速躺下,伸颈,头支于床上,此时,患耳在下,等30秒； 3,头右转90度(不抬头) 等30秒. 4 .向右同时转躯体和头90度,再等30秒. 5.向右侧坐起. 此法每日3次,坚持到症状停止发作超过24小时. B图是改良的Semont手法，用于用于治疗左耳后半规管耳石,右 侧耳石方向相反。 1.端坐床上,头右转45度. 2.快速向左倾倒,头后与左耳接触床面,等30秒. 3,快速移动头和躯干向相反方向,直立位不停.,用头的前额支撑 于床面,等30秒,再次坐起. 此法每日3次,坚持到症状停止发作超过24小时. 前庭神经元炎 青年、成年人多见 首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日； 炎症局限于前庭系统，耳蜗和中枢神经系统正常 为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无听力减 退。眩晕常持续15d左右。 变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为双侧。 可自行缓解，很少复发。 美尼尔病 多发于青壮年或40岁以后 突发性眩晕 其典型临床表现是突发性旋转眩晕、 波动性耳聋、耳鸣三联征。 耳聋、听力障碍多为单侧、偶有双侧。 头脑胀满感 自发性眼震 变温试验显示前庭功能减退或消失 中枢神经系统检查正常 既往有偏头痛病史 易诱发的因素有疲劳、应激反应、饮酒等 急性、突发性、持续性（数分钟至24小时）的眩 晕，头位（变换）性短暂的眩晕，可持续数日至 数周 不伴有听觉症状 温度眼震正常 女性多，儿童也可见到 不伴有恶心等的症状 良性再发性（偏头性）眩晕 头晕病因概念与诊断的演变 增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状 态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA ） 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识 新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究（NEMC-PCP）和 研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识： （1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬 化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 （2）后循环缺血的最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最常 见的血管病理表现 。 （3）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定 “相对缺血状态”。 （4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常 见病因却并不是PCI。转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因 不是PCI。 后循环缺血 u PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。 u 常见的PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底 动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死 、腔隙性梗死。 u 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点 ，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只 表现为单一的症状或体征。如在NEMC-PCR中，仅不到1的患 者表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、 眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多 由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍 所致，很少由PCI所致。 后循环缺血 临床上仅以眩晕为主要表现应在以下基础上才考虑PCI： u 年龄50岁 u 眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现 u 有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素 u 起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在半小时之内 u 如有轻微的脑干、小脑症状，体征在24小时之内恢复更 有力支持VBI 后循环缺血 血流速度快=VBI？ TCD 头晕/眩晕 X片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生=颈椎病？ 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同 性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表 现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈 椎检查作为诊断VBI的常规. Age 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因 对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多 普勒超声检查,发现: 只有5%有颅外椎动脉 ECVA受压； 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例 (9.6%)有ECVA受压； 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后 循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%) 颈椎病不是VBI的主要病因 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 区分前庭周围性和中枢性 周围性 Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒 眼震方向不受凝视方向影响 眼震可以水平、旋转，但绝无垂直 眼震发生可有潜伏期 严重旋转性眼震 头位活动加重症状 严重自主神经症状 严重者有濒死感 病侧冷热反应下降 中枢性 Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒 眼震方向可以变化 垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性 眩晕多没有强烈旋转感 自主神经症状少或无 伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻 木、无力、共济失调 区分前庭周围性和中枢性 区别中枢性或周围性：SPINNED Sudden (起病)是慢，逐渐渐 Positional是无 Intensity严严重不定 Nausea/Diaphoresis 出汗 频频繁少见见 Nystagmus眼震旋转转/水平垂直 Ear (hearing loss)可有无 Duration发发作性持续续性 CNS signs无多有 周围性中枢性 Carvalho et al. CTU , 2004 眩晕时程 时间周围性中枢性 秒BPPVVB-TIA, 癫痫先兆 分迷路瘘VB-TIA, 偏头痛先 兆 （半）小时Menire 病偏头痛 天前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性 重要的临床经验 症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质 性因素所导致 眩晕常用药物 扩张血管药：敏使朗、血栓通等。 钙离子通道阻滞剂：尼莫通、西比灵、脑益