中国2型糖尿病防治指南（2007版）课件

中国2型糖尿病防治指 南 （2007年版） 2型糖尿病的流行病学 n近20年来，我国糖尿病患病率显著增加。 1980年全国14省市30万人的流行病学调查结 果显示，糖尿病患病率为0.67%。1994年全 国19省市21万人的调查，25-64岁年龄段糖 尿病的患病率为2.5%（人口标化率为2.2% ），糖耐量减低（IGT）为3.2%（人口标化 率为2.1%）。这一数字与同等发展水平国 家的数据相近，比1980年增加了近3倍。 n2002年全国营养调查同时调查了糖尿病的流 行情况。该调查主要根据空腹血糖诊断IFG 和糖尿病，空腹血糖较高的部分患者作了 口服葡萄糖耐量（OGTT）试验。在18岁以 上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5% ，农村为1.8%。18-44岁，45-59岁和60岁以 上3个年龄组城市的糖尿病患病率分别是 1.95%， 7.78%，13.13%；而农村相应年龄 组分别为0.98%，2.96%，4.41% 我国几次大型糖尿病流行病学 调查的情况 调查年份/ 诊断标准 调查规 模 年龄范围 （岁） DM患病 率 IGT患病 率 筛选方法 1980* 兰州标准 30万全人群0.67%- 尿糖+馒头 PBG2h 筛选高危人群 1994 WHO 1985 21万25-642.28%2.12% 馒头餐PBG2h 筛选高危人群 1996 WHO 1985 4.3万20-743.21%4.76%- 2002 WHO 1999 10万18 城市 4.5% 农村 1.8% - FBG筛选 危人 群 n从上表可以看出，糖尿病患病率在过去20年 中上升了4倍。需要指出的是，这几次的调 查方法和诊断标准是不一致的，特别是在 1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从 7.8mmol/L改为7.0mmol/L。因此，表中 前3次的调查结果与现在的指标比较起来是 低估的。 n按照IDF公布的资料，2003年我国20岁以上 的成年人口约为8亿7800万，糖尿病的患病 率为2.7%，估计糖尿病患病总人数为2400万 ，农村1100万，城市1300万。60岁以上的人 群约占1100万。预计到2025年，我国20岁以 上的成年人口约为10亿7900万，糖尿病的患 病率为4.3%，患者总计4600万，农村1450万 ，城市3165万。60岁以上的人群2500万。 我国糖尿病流行情况有以下 特点 n1、在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖 尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿 病仅占0.7%。 n2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 ：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病 的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区 患病率显著高于欠发达地区。 n3、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床 工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显 著增加。 n4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断 的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的 48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高 危人群进行普查。 n5、表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在 24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多 超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病 患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰 竭。 糖尿病的诊断与分型 n我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。糖尿 病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细 血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示，文中 所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。 n血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据 血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用 的诊断标准和分类有WHO1999标准6和美国糖尿 病学会（ADA）2003年标准7。 nADA的IFG切点为 5.6 mmol/L，IFG下限切点下 调，扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血 管并发症的防治可能具有意义8-11。但目前对空 腹血糖在5.66.0mmol/L人群发生大血管病变的 危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空 腹血糖异常切点仍用WHO的标准。空腹血浆葡萄 糖或75g葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后2小时血 糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但 我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高 ，理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血 糖值。 糖代谢分类 n糖代谢分类 WHO 1999 n FBG 2hPBG n正常血糖（NGR） 6.1 7.8 n空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.0 7.8 n糖耐量减低（IGT）* 6.1 7.8-11.1 n糖尿病（DM） 7.0 11.1 糖尿病的诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dL) 糖尿病 1糖尿病症状（典型症状包 括多饮、多尿和不明原因的 体重下降）加 1）随机血糖（指不考虑上次 用餐时间，一天中任意时间 的血糖） 或 2）空腹血糖（空腹状态指至 少8小时没有进食热量） 或 3）葡萄糖负荷后2小时血糖 2无糖尿病症状者，需另日 重复测定血糖明确诊断 11.1（200） 7.0（126） 11.1（200） 糖尿病的分型（WHO，1999 ） n1. 1型糖尿病 n1.1免疫介导 n1.2特发性 n2. 2型糖尿病 n3.其他特殊类型糖尿病 n3.1细胞功能遗传性缺陷 n3.2胰岛素作用遗传性缺陷 n3.3胰腺外分泌疾病 n3.4内分泌疾病 n3.5药物和化学品所致糖尿病 n3.6感染所致 n3.7其他与糖尿病相关的遗传综合征 n4.妊娠糖尿病（GDM） 下列血糖状态应做OGTT n大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机 血糖作为第一步检查。然而，流行病学研 究结果提示，若使用目前的诊断标准，有 相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后 血糖异常。若这部分人群不行OGTT检查， 则可能会被误认为正常。 n所以建议只要是空腹或随机血糖为正常值 上限的人群，均应行OGTT检查，以降低糖 尿病的漏诊率。 n需要强调的是HbA1c不能用来诊断糖尿病和 糖尿病前期，同样OGTT检查也不能用来监 测血糖控制的好坏 1型还是2型糖尿病? n单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。 即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸 中毒，有时在2型糖尿病也会出现。病人起 始的分类有时的确很困难。 n因此如果对诊断有任何不确定时，可先做 一个临时性分类，用于指导治疗。然后依 据对治疗的初始反应再重新评估。 1型糖尿病的特点 1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 中度至重度的临床症状 体型消瘦 空腹或餐后的血清C肽浓度 低 起病迅速 明显体重减轻 酮尿或酮症酸中毒 出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体 anti-GAD，胰岛细胞抗体ICA，胰岛 抗原抗体IA-2） 儿童和青少年2型糖尿病 n2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群 中的发病率迅速增加，已成为社会关注的问题。 n尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生 2型糖尿病的几率正在不断增加13, 14。国内目前 尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统 计资料。 n大多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的 2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多 饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，ADA 和美国儿科学会在联合声明中已加以论述，在临 床上应作鉴别16。 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要 点 1型糖尿病2型糖尿病 起病急性起病症状明显缓慢起病常无症状 临床特点 体重下降 多尿 烦渴，多饮 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 种族性高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症常见通常没有 C肽低/缺乏正常/升高 抗体 ICA阳性 抗-GAD阳性 ICA512阳性 ICA阴性 抗-GAD阴性 ICA512阴性 治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病有无 糖尿病的管理 n基本原则、饮食、运动、血糖自我监测、 教育 基本原则 n限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不 可根治的疾病，因此应给与糖尿病患者终 身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目 标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢 并发症，远期目标是通过良好的代谢控制 达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的 生活质量。为了达到这一目标应建立较完 善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生 活方式干预和药物治疗的个体化指导。 糖尿病教育和管理 n每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病 教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的 饮食和运动指导，后者的针对性更强。这 样的教育和指导应该是长期的和随时随地 进行的，特别是当血糖控制较差需要调整 治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素 治疗时，具体的教育和指导是必不可少的 教育管理的形式 n每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门 培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课 程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖 尿病管理团队的主要成员应包括：执业医 师（基层医师和/或专科医师），糖尿病教 育者（教育护士），营养师，患者。必要 时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾 病医生，血管外科医生，产科医生，足病 医生和心理学医生。 教育的内容 n 疾病的自然进程 n 糖尿病的症状 n 并发症的防治，特别是足部护理 n 个体化的治疗目标 n 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 n 规律运动和运动处方 n 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相 互作用 n 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时）， 血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 n 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如 何应对 n 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 血糖监测 n糖化血红蛋白（HbA1c）：长期控制血糖最 重要的评估指标是HbA1c（正常值4-6%）， 也是临床决定是否要更换治疗的重要依据 。在治疗之初至少每三个月检测一次，一 旦达到治疗目标可每六个月检查一次。患 有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检 测结果是不可靠的，应以空腹和/或餐后静 脉血浆血糖为准。 血糖自我监测 n血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施 ，也是减少低血糖风险的重要手段20。指尖毛细 血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不 能查血糖，尿糖的检测也是可以接受的。 n血糖自我监测适用于所有糖尿病患者，但对注射 胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖 ，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自 我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患 者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖 控制，但也有不支持的证据。 血糖自我监测的频率 n取决于治疗的目标和方式。 n 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7 次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定 或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次 n 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测 血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4 次 n 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血 糖2-4次 血糖监测时间 n 餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水 平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人， 血糖控制较好者）也应测定餐前血糖 n 餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控 制但仍不能达到治疗目标者 n 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别 是注射中长效胰岛素的患者 n 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目 标而空腹血糖仍高者 n 出现低血糖症状时应及时检测血糖 n 剧烈运动前宜监测血糖 血糖监测的指导和质控 n开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖 尿病患者进行检测技术和检测方法的指导 ，包括如何测血糖，何时监测，监测频率 和如何记录监测结果。医生或糖尿病管理 小组每年应检查1-2次患者自我血糖监测技 术和校准血糖仪，尤其是自我检测结果与 糖化血红蛋白或临床情况不符时。 尿糖的自我监测 n虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手 段，但有时受条件所限无法作血糖时，也 可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖 的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但 是尿糖监测对发现低血糖没有帮助；在一 些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老 年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有 意义。 血糖控制目标 HbA1c(%) 6.5 空腹/餐前 血糖 4.4-6.1mmol/L(80- 110mg/dl) 餐后2小 时血糖 4.4-8.0mmol/L(80- 145mg/dl) n治疗目标和策略一定要个体化、对每个危 险因素予以分别考虑。在临床实践中为了 更好地指导患者达到治疗目标，将血糖控 制分成三类 理想良好差 血糖（ mmol/L ） 空腹4.4-6.17.07.0 非空腹4.4-8.010.010.0 HbA1c（%）6.56.5-7.57.5 饮食治疗 n饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成 部分，也可以说是所有治疗的基础21， 22 。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖 尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮 食结构和习惯还可能导致相关的心血管危 险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出 现或加重。 营养治疗的原则 n控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物 质。 营养治疗的目标 n 获得并维持理想的血糖水平 n 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高 血压 n 提供均衡营养的膳食 n 维持合理体重：超重的患者体重减少的目 标是体重在3-6个月期间减轻5%10%。消 瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想 体重，并长期维持理想体重 脂肪 n 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总 热量的30% n 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量 的10% n 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品， 棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固 醇摄入量为1.5mg/dL，女性 1.4mg/dL或肾小球滤过率 3mg/dL（265mol/L），或肌酐 清除率60岁的糖尿病患者（ 西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以 后诊断为糖尿病者。 老年糖尿病的特点 n1.老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病。流行病学资 料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报 告65岁以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率为 10%20%。 n2.老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由 于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时