可见于耳后面部四肢或躯干多少不均课件

常见预防接种异常反应的 诊治、调查和处理 林文 2009.2.20 1 1 2 2 内 容 一、预防接种中的过敏反应 二、预防接种与神经系统 疾患 三、预防接种与心因性反应 四、预防接种与偶合症 五、异常反应的调查和处理 3 3 一、异常反应中的过敏反应 在预防接种中最常见的异常反应是过敏反应 20世纪80年代文献统计，其中80%左右是接种疫苗后引起的过敏反 应 我国报告常见的过敏反应 - 过敏性休克 - 不伴过敏性休克的过敏反应 过敏性皮疹 过敏性紫癫(肾炎) 血管性水肿 其他 4 4 发生过敏反应的原因（1） 疫苗及疫苗中的附加物 - 细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗） - 细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞） - 培养基异种蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 剂，氢氧化铝等吸附剂 - 疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体） 5 5 发生过敏反应的原因（2） 机体过敏性体质 - 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易 发生免疫复合物病） - 抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍） - 免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能 减退） - 生理效应改变（胆碱酯酶缺乏，血清固定 组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高 ） 6 6 机体过敏体质机体过敏体质 - 有过敏史和过敏性疾患的人，属含有该过敏原的疫苗 一般不予接种 -对多种药品、食品、疫苗等发生一次或多次过敏反应 - 对疫苗或其成分过敏者不予接种 - 对鸡蛋或其产品有过敏反应不接种流感疫苗、黄热病 疫苗 - 对特定抗生素有过敏史者，对含有该抗生素的疫苗属 禁忌证 - 用鸡胚纤维细胞培养的疫苗，如麻疹、腮腺炎、风疹 疫苗对鸡蛋过敏者属禁忌证 7 7 过敏性皮疹 常见的皮肤、粘膜血管反应性皮疹，表现为时隐时现的瘙痒性风团， 俗称 “风疹块” 荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉 发生视神经及周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明 发生在尿道可致尿闭 发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引 起心悸、心率加快、心率紊乱，心电图异常 发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等 8 8 过敏性皮疹 荨麻疹 一般在接种后数小时以至数 日发生 发生在体表者，一般先有皮 肤潮红瘙痒，随后发生水肿性 红斑、风疹团 皮疹大小不等，色淡红或深 红，皮疹周围呈苍白色，压之 褪色，边缘不整齐 皮疹反复或成批出现，此起 彼伏，速起速退，消退后不留 痕迹 严重者融合成片，呈大小不 等风团，有奇痒，鲜红色 9 9 伴有全身症状的荨麻疹 - 严重者可伴有呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、 声音嘶哑 - 鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和 结膜充血、流泪、眼痒 - 有的可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛 - 有头晕、头痛、抽搐、意识丧失等神经系 统症状 1010 过敏性皮疹 丘疹性荨麻疹 下肢多见，豆大 略带纺锤形红色风 团样丘疹 或淡红色较硬丘疹 搔抓后成风团样肿 胀 1111 过敏性皮疹 丘疹性肢端皮炎 皮疹为针头大至绿豆大 不等 扁平充实性丘疹，暗红 、紫红或淡褐色 皮疹密集，对称分布 呈播散性，互不融合 多见于四肢末端及面部 1212 过敏性皮疹 麻疹、猩红热样皮疹 常见于接种后37d，色鲜红 或暗红 为隆起于皮肤表面的斑丘疹 ，粟粒样 可见于耳后、面部四肢或躯 干，多少不均 散在发生或融合成片 1313 过敏性皮疹 单纯麻疹样皮疹 全身弥漫性鲜红色至暗 红色米粒大至豆大红色 斑丘疹 皮疹密集对称分布 大斑块样皮疹出现在躯 干部 无科氏斑 1414 过敏性皮疹 大疱型多形红斑 接种后68h或24h内注射局 部及附近皮肤发生一至数个丘 疹，数量不多 同时并伴发热，少数高热（ 稽留热） 35d后发疹处出现水疱，疱 液淡黄，清晰不浑浊是其特点 有的呈环状排列，群集 或伴同侧淋巴结肿大 经治疗均可痊愈，预后良好 1515 过敏性休克 是由致敏原引起的一种严重的以周围 循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体 质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、 小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时 可能会发生。属于型变态反应 1616 发生机制 疫苗中的上述抗原刺激机体产生 IgE，再次遇到相似抗原，释放 组织胺等细胞活性物质，作用于 相应组织和/或细胞而致病 1717 过敏性休克的临床病征演进 时 段 过敏反应的体征和症状 严重性 早期 前兆体征 眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒 轻度 潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、 轻至中度 流泪、血管神经性水肿 声嘶、恶心、呕吐、胸闷 中至重度 喉头水肿、呼吸困难、腹痛 晚期，有生命 支气管痉挛、喘鸣、虚脱、 重 度 威胁的症状 低血压、脑节律障碍 1818 不伴过敏性休克的过敏反应和过敏性休克比较 内容不伴过敏性休克的过敏反 应 过敏性休克 发生时间接种后2小时接种后1小时 发生症状呼吸短促、喘鸣、喉头痉 挛/水肿；荨麻疹或面部 、全身水肿 循环衰竭（怕冷、苍白发绀、脉细 、心律慢、血压下降等）；伴有或 不伴有支气管痉挛/喉头痉挛/水肿 ；荨麻疹、水肿症状；意识丧失 严重程度较严重，或仅有皮疹或轻 度水肿 严重或较严重 处理不严重无需报告，抗组胺 药物 注射肾上腺素，对症治疗，严重者 需抢救 1919 换气过度综合征、晕厥、过敏性休克鉴别诊断 鉴 别 换气过度综合征 晕厥 过敏性休克 发生原因 呼吸性碱中毒 脑缺血 抗原、抗体反应 脉搏 速、细 慢、饱满 快、弱 呼吸 慢、深、叹息样 慢、深 快、浅 血压 正常 正常，严重者略低 有 荨麻疹 无 无 一般有 血管性水肿 无 无 一般有 支气管痉挛 无 无 可能有 预后 良好 大多较好 治疗大多好转救治 不及时有危险 2020 血管性水肿 是习惯用词，实际上没有证据表明有神经 系统参与的一种反应,其特点是出现急、 消退快，消退后不留痕迹 注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）以 及使用未经提纯的鸡胚细胞疫苗等时易发 生，其他疫苗亦可发生 2121 血管性水肿 常伴随荨麻疹同时发生，属第型变态 反应。目前一般认为，是由于患者粘膜 通透性异常，粘膜表面缺乏分泌性IgA， 因而伴有IgE抗体的过分增长所致 2222 血管性水肿 临床表现 1.注射后不久或最迟于1-2天内发生 2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮 肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，重者 可扩大至整个上肢 3.在不同部位可有不同的症状和后果,如眼睑,面 部,尿道,肢端等水肿 4.如无其他症状，一般不会造成严重的持久 的损害，消退后不留痕迹 2323 过敏性紫瘢 是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是 机体对某些致敏物质发生型变态反应，引起 毛细血管通透性和脆性增加，导致出血 多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生 物、虫咬等，免疫接种也是发生的因素之一 疫苗以病毒抗原或其中的化学药品作为半抗原刺 激机体产生细胞毒抗体而发生反应 2424 过敏性紫癜 临床表现 起病较急，一般在接种某些疫苗1-7天于接 种部位发生紫癜。各系统症状不一，大多以 皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症 状出现 2525 临床表现 1.皮肤 大小 对称性分布于双下肢，双膝关节为多，也 可见于双上肢、臀部等处 皮疹 呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹， 初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深 紫色，红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于 皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹 反复性 紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。 部分病例于数日内，甚至数年内反复出现 其他症状 有时可伴头面部、手足皮肤血管神经 性水肿。常见发热、头痛 2626 临床表现 2.关节:发生一过性关节痛或红、肿,可呈游走性， 以膝、踝、肘、腕关节多见，数日内消失，无关 节畸形 3.消化道：表现为腹痛、呕吐，有时便血。极少数 甚至出现肠套叠和肠段坏死。腹痛也可出现于皮 肤紫癜以前数日或数周 4.肾脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋白尿，大 多数在数周内恢复，少数病例病情迁延转变为呈 肾病综合征或慢性肾功能不全表现 5.血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可 增高。（血小板减少性紫癜间隔15-35天） 2727 紫癜性肾炎 疫苗接种后发生过敏性紫癜，未进行积极规范抗 过敏治疗或治疗延误，可引起紫癜性肾炎 通常是在紫癜出现后3-4周，或发生在紫癜消退 后，或在紫癜复发时出现。多在紫癜后10-15天 后发生 临床症状轻重表现悬殊，轻症可无症状，而仅在 病人就诊时临化验可见蛋白尿镜下血尿 极重型表现为肾功能短期内恶化，容易死亡。 伴有肾病综合症者可牵延12年发展到肾功能 衰竭 2828 血小板减少性紫癜 潜伏期：15-35天 临床表现： 1、皮肤和粘膜发生广泛针尖大小出血点 ，稍重者有瘀点或瘀斑 2、严重的有便血、尿血等消化道、泌尿 道症状 3、血小板计数少于50000/立方厘米以下 2929 血小板减少性紫癜 诊断和鉴别诊断 1、符合疫苗接种后间隔时间 2、根据皮肤粘膜出血及内脏出血症状判断 3、血小板数低于正常值，血细胞数或血色 素低于正常值 4、排除脾功能亢进、自身免疫性疾病、先 天性血小板减少症；排除其他原因（细菌、 病毒或药物）引起的血小板减少性紫癜 (ITP)和Dic血小板减少症等 3030 过敏性紫癜和血小板减少性紫癜的鉴别 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 发生率 1/万-1/3万 1/3万-1/4万 潜伏期 1-7天 15-35天 临床症状 常见出血及紫癜 少见出血及紫癜 化验检查 血小板不减少 血小板减少 病程 病程长，反复发作 病程短暂 并发症 常并发肾炎等 并发症少见 预后 有并发症预后不良 短暂良性 既往史 有过敏史易发生 有本病史易发生 3131 剥脱性皮炎 是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤副反应， 与接触性皮炎相似 若在发生变态反应后，释放的皮肤因子量大 而溶酶体少，则表现为接触性皮炎；若两者 量都很大则表现为剥脱性皮炎 我国在接种流脑疫苗、DPT、腮腺炎疫苗、 MMR等有报告 3232 剥脱性皮炎 临床表现 1.潜伏期一般1-2周 2.发病急，常伴畏寒发热、头痛等 3.皮疹可呈麻疹或猩红热样皮疹，并在此基 础上加重，融合成片，有鳞屑、肥厚，全身弥漫 性红斑水肿，面和手足处更明显 4.面颈、腋和腹股沟等处常有丘疹、水疱、 糜烂渗液等 3333 剥脱性皮炎 5.经及时正确治疗，约2周症状减退，全身皮 肤干燥脱屑，呈片状或落叶状脱落；手足处呈手 套或袜套式剥脱，数周后毛发、指（趾）甲也可 逐渐脱落 6.在疾病过程中，眼结膜充血水肿、畏光、 分泌物增多，全身浅表淋巴结肿大 7.有的患者伴发支气管炎、中毒性肝炎以及 肾脏损害等 3434 过敏反应的治疗 原则 停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药物） 输液，促进体内致敏物质的排泄 应用抗过敏药 预防和控制继发感染，应用抗生素 支持疗法，注意水和电解质平衡 对症治疗 注意护理 3535 过敏反应的治疗 抗组织胺类药物 可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些 酶原物质的药物，从而使其失去活性。主要使 用苯海拉明、扑尔敏等H1受体拮抗剂，也可用 甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受体拮抗剂。常选 用12种 3636 过敏反应的治疗 皮质类固醇类药物 尽早足量使用，急性荨麻疹，一般应用氢考 300600mg/日或地塞米松1030mg静滴。待 体温正常，皮疹渐消退减量并代以口服强的松 片；皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素， 中等量短期服用；严重者早期应用大剂量 3737 过敏反应的治疗 有休克者成人皮下注射1：1 000肾上腺素0.5ml ，儿童每次0.01ml/kg。如体重不明： 2岁以下 0.0625ml（1/16） 2-5岁 0.125ml（1/8） 6-11岁 0.25ml（1/4） 11岁以上 0.33ml 如5分钟内未好转,可重复使用,最多3次 肾脏或神经系统综合征较严重者，可用可的松， 成人 100200mg/日，儿童每日24mg/kg； 也可用促皮质激素，成人2550单位/日；儿 童每日23单位/kg，分2次肌内注射 3838 过敏反应的治疗 对重症紫癜肾炎病例宜早使用甲基泼尼松龙“冲 击”疗法，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量15 30mg/(kgd)（总量不超过1g），成人0.51g/ (kgd),每日1次或每周3次，间日静点，3次为 一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过12周 可再用12个疗程。治疗期间监测血压，“冲击” 前停用泼尼松，“冲击”后48h重新用泼尼松 3939 过敏反应的治疗 过敏性紫癜或血小板减少性紫癜需限制活 动，防止外伤 用免疫抑制剂治疗 输血或输注血小板 静注丙球治疗有效 4040 过敏反应的治疗 维生素类 服用维生素C、K，路丁和钙剂可降低血 管通透性和增加血的致密度 4141 过敏反应的治疗 局部疗法 根据皮疹性质选用： 小面积糜烂可用3%硼酸溶液湿敷后涂氧化锌油膏外， 一般采用干燥疗法 如红斑丘疹、水肿者（急性期无糜烂渗液时）用炉 甘石洗剂与皮质类固醇霜类交替使用 亚急性期有糜烂结痂而渗液少时，可用氧化锌糊剂 或40%的氧化锌油膏外用 4242 过敏反应的治疗 慢性期皮肤干燥、局部浸润肥厚、苔藓样 变，选用各种皮质类固醇激素制剂如去炎 松、适确得等。面部不宜长期应用激素类 药物 若有水疱、糜烂渗液、分泌物多者，可用 3%硼酸溶液或生理盐水进行连续性开放式 湿敷 有感染者先用高锰酸钾溶液清洗，再搽1% 甲紫液 4343 二、预防接种与神经系统疾患 热性惊厥 癫痫 脑病 急性弛缓性麻痹 臂丛神经炎 其他 4444 热性惊厥 临床表现： ( 1 )先发热，后惊厥，体温在38 以上，惊厥多在发热开 始12小时之内、体温骤升之时 ( 2 )发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两 眼上 翻，牙关紧闭，口吐白沫 （3）呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，伴有短暂的 意识丧失，大小便失禁 （4）多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分 钟者。个别儿童表现为多次短暂惊厥 ( 5 )无中枢神经系统病变，预后良好 4545 热性惊厥 治 疗 ( 1 )保持呼吸道通畅,用纱布缠裹压舌板使口张开 ，以防咬伤舌头 ( 2 ) 必要时供氧 ( 3 ) 止痉，如苯巴比妥钠每次58mg/kg肌内注射 ，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠。紧 急情况可针刺人中 ( 4 ) 退热, 物理降温和药物治疗 4646 癫 痫 临床表现 （1）一般在接种后15d内发生（DPT 48h内，MMR 7- 12d），一般有癫痫史易引起 （2）一次以上反复发作。具有突然性，短暂性，复发 性特点 （3）发作形式各样，除有意识改变和全身强直阵挛 发作外，还可以有感觉，精神，情感，行为及自主神 经功能异常等 （4）脑电图 异常放电，即典型的癫痫样波，有重要意 义 4747 癫 痫 治 疗 ( 1 )口服抗癫痫药物。根据发作类型选用不同药物 ，提倡首选单一药物治疗，规律服药，定期检查 血、肝、肾功能等，定期检测血药浓度 ( 2 ) 尽快控制发作，减少药物毒副反应 ( 3 )一般选用苯妥英钠、鲁米那、扑癫酮、卡马西 林等其中12种 ( 4 )少数难治癫痫，考虑手术治疗，术后仍需合理 用药 4848 惊厥与癫痫的鉴别 惊厥 癫痫 病灶 无，大脑皮质暂时紊乱 脑 及神经系统有病灶 抽搐 有，时间短暂，多为一次性 有，反复多次发作 时间 DTP 48小时内，MMR710天， DTP 48小时内，MMR710 天 发热 90%发热，60%大于39度以上 发热或不发热 预后 良好 易复发，或有并发症 4949 脑 病 临床表现 （1）一般在接种后15d内发生（DPT 48h内，MMR 7-12d ） （2）有意识障碍，抽搐等颅压增高症状。脑脊液除压力 增高外，常规及生化一般正常 （3）有下列三种情况中任何两种方可确诊：癫痫发作； 持续1天的意识水平严重改变；持续1天的行为改 变 （4）本病应与瑞氏综合征鉴别，后者是急性进行性脑病, 特点是急性脑水肿和肝、肾、胰、心肌等器官的脂肪 变性,病毒感染后出现呕吐，意识障碍和惊厥等脑症状 ，肝功能 异常和代谢紊乱（如血氨高，血糖低，凝血 酶原时间延长） 5050 脑 病 治 疗 （1）降低颅内压，控制脑水肿。应用20%甘露醇静 注，每次1.0g/kg，开始每6小时1次，以后酌 情 递减。地塞米松可同时应用 （2）对症治疗及精心护理，惊厥者用止惊剂。保持 气道通畅。记录每日出入量并维持热量 ( 3 ) 用抗生素预防继发感染 5151 三、群体性癔症 癔症又称歇斯底里症,是心理因素引起的以精 神症状为主的反应性症候群。如在群体中发生 则称群发性癔症或流行性癔症 群体性癔症是在一个特定的群体中，由于接受 了同一种“刺激因子”，如接种同一种疫苗，喝 同一种奶制品，服同一种预防药，由于个别人 出现躯体异常不适发生反应，而导致一批人同 时或先后发生类似的连锁反应，即所谓群体性 反应 5252 预防接种引起的群发性癔症有增多趋势，据对 14个省发生的30起群发性癔症分析 发生在农村26起，城市4起 发病年龄大多在7-15岁，尤以10岁左右 小学生最易发生，共23起 女性多于男性 以注射大年龄儿童,青少年和成人的疫苗多见 5353 发病原因 生活事件及处境突变，如亲人突然亡故、突发的意外剌 激、自然灾害等 精神因素，特别是精神紧张、恐惧是重要因素 情绪不稳定、易接受暗示、文化水平低、迷信观念 重、青春期和更年期的女性易发 具有情感反映强烈、表情夸张，寻求别人经常注意和 自我中心等表演性格特征的人，在受到挫折、出现心 理冲突或接受暗示后易发 遗传在引发癔症的作用中尚有不同看法 5454 - 发病原因 疫苗本身与癔症样反应之间不存在因果关系。 接种疫苗只是一种“刺激因子”，真正的原因是 一种心理异常反应 群体性癔症样反应的发生，一般易发生在少年 儿童中,因他们在生理、心理上都不成熟，神经 系统功能尚不稳定，极易受到外界刺激和干扰 而产生功能异常,以女孩为多见 个别家长对自己的小孩过于溺爱，不恰当地表 示关心，提示各种症状，导致了一些孩子也跟 着出现同样的反应，这就是互相干扰被“传染” 的结果 5555 诱发因素 1、剌激因子的作用（压力与心理冲突） 如注射刺激，以及恐惧、准备考试，连续活动 、疲劳积累，家庭困难等都会带来紧张和压 力。当某一人群承受的紧张和压力超负荷时 ，便产生心理冲突，诱发癔症 2、中心人物的板机作用 由于个别人发生晕针、过敏性休克、全身不适 及有关症状，作为诱因而起“板机”作用 群体性群体性癔症癔症 5656 群体性癔症 3、不良的渲染作用 （1）行政领导“过分”关心 （2）医疗措施不当，包括输液、各种检 查、医生语言暗示等 （3）新闻媒体不良导向 5757 4、其它 （1）由于疫苗管理混乱，一旦发生反应 ，非正规渠道供应的疫苗往往被怀疑是假 药，而当事人总想把事情掩盖下来，从而 更激发事态的发展 (2)群体性反应的事件中，偶有少数人企 图借机达到经济目的，而寻衅滋事。或把 原本与预防接种无关的不稳定因素，引导 到接种疫苗的事件中来，从而扩大事态 5858 临床表现 1.发病的急骤性：有明显的精神诱发，大 多起病急骤；可有发作性和持续性两种临 床经过.晕针,过敏性休克作为诱因起病急 速;偶合症等诱因起病稍迟 5959 2.症状的多样性：发病者以植物神经功能紊乱 为主，可以同时出现多个系统的症状 - 精神障碍，朦胧状态，情感暴发，神游症，假性痴呆，木僵，遗 忘症等 - 运动障碍，如痉挛发作，肢体震颤，肢体瘫痪，不能起立、步行 ，缄默和失语症等 - 感觉障碍，感觉过敏、缺失、异常，心因性疼痛,视觉、听觉障 碍等 - 躯体障碍，如恶心、呕吐、胀气、腹痛等胃肠道症状，痒、烧 灼感、麻木感、蚁走感等皮肤症状等 6060 3.发作的反复性 在流行平熄前，患者症状可能反 复发作，几次的表现可以完全一样 ，如演员表演样 4.主诉与检查的矛盾性 患者主诉的症状和感觉检查不出 阳性体征 6161 5.发病的暗示性 在他人的语言、动作和表情的启发下，或 看 到某种事物“触景生情”，并相互影响，诱发发作 6.症状的短暂性 绝大多数病人症状持续时间较短，并多次 间歇发作 6262 30起群发性癔症主要临床类型和发生率情况 反应类型 主要临床 发生起数 阵发性发作 接种人次 发生人次 发生率 表 现 （次） （起、次） （%） 头痛头晕 自主神经 恶心、面 系统紊乱 色苍白或 潮红、出 28 13 3729 2700 72.21 冷汗、阵 发性抽搐 运动障碍 下肢活动不便 9 10 519 49 9.44 四肢强直等 感觉障碍 肢麻、肢痛 7 6 866 95 10.97 喉头异物感 视觉障碍 视觉模糊、 3 2 185 13 7.03 一过性复视 精神障碍 翻滚、嚎叫 5 5 270 34 12.59 哭闹 其他 阵发性嗜睡 2 2 106 55 51.89 6363 诊断和鉴别诊断 1.有一个异乎寻常而严重的应激事件作为原因 2.精神症状的发生与反应刺激在时间上的紧密联 系 3.精神症状主要不出现意识障碍，但可伴有强烈 的情绪变化及精神运动性兴奋或抑制 4.症状与体征不符，持续时间不长，预后良好 5.与其它器质性疾病鉴别 6464 处 理 1979年，Anonymoues提出“做出坚决保证， 尽快消除疑虑”和“隔离管理”是本病防治的原 则 1、仔细观察，处理适度 2、疏导为主，暗示治疗 3、排除干扰，疏散病人 4、宣传教育，预防为主 6565 具体处理方法 1. 迅速掌握病情：及时选派有经验的内科、感染科、 精神科、流行病学和疫苗专家进行现场调查，掌握 发病情况和可能的诱因；及时处理首发病例 2.妥善处置病人隔离治疗病人;诊断明确后，避免重复 检查和不良暗示 3.心理和暗示治疗(必要时可用药物) 4.争取当地支持配合，对所在地的领导、儿童家长、 老师，特别是在群体中起“核心”作用的人物，进行 心理卫生知识的宣传,消除可能有任何后遗症的顾虑 5.尽快恢复正常学习,生活秩序,减少紧张气氛,缩短“非 常状态” 6.防止人为渲染,避免扩大事态 6666 四、 预防接种与偶合症 6767 定义与分类 偶合指受种者在接种时，正处于某一急性传染病 的潜伏期或前驱期，或其他疾病即将发作时接种恰 好发病 诱发指受种者患有某种慢性疾病，但临床症状不 明显，进行接种后使上述某种疾病的症状变得明显， 或影响生理过程 加重指受种者原有慢性疾病，于预防接种后立即 引起加重或急性复发，经调查证实和接种有一定关 系加重原有疾病实际上也是诱发的一种，不过临床 症状和体征更加严重 6868 偶合症的特点 发病时间和临床表现与疫苗接种后固有的反应不符合 临床诊断、实验室检查和病理解剖，能查出原发病而引起 的一切症状或病原，确诊为某一疾病；或根据潜伏期或疾 病发展规律，能推论在免疫接种之前就已存在 偶合其他疾病实际上是一种巧合，即不论接种与否，这种 疾病必将发生，因此它与免疫接种的关系不大 诱发或加重原有疾病，则与免疫接种有一定的关系，假如 不进行免疫接种，则不一定发生或发作。 6969 常见的偶合症类型 偶合急性传染病：在大规模预防接种中，该地区 正值某种急性传染病的流行，处于潜伏期或前驱 期的患儿，有时有些显而易见的症状与体征容易 被忽略 偶合内科疾病：患儿有内科慢性疾病，但症状不 明显，或有明显禁忌症，因体检草率未能发现， 或因问诊不够而疏忽。患儿经预防接种后不久急 性发作，个别严重者发生死亡 偶合神经精神疾病：如癫痫和癔症 偶合婴儿窒息或猝死 偶合晚发性维生素K缺乏症引起出血 7070 偶合症的鉴别 一部分偶合症是很容易鉴别的，但有一些偶合症 的鉴别相当困难，尤其是偶合症病因不明或者由 多因素所致 灭活疫苗或属成分疫苗：不可能引起相应疾病 减毒活疫苗：单凭临床方面资料难以定论，应全 面考虑，并结合病原学及其它方面的检查才能定 论 偶合症原因不明或属多因素所致时，应由县级以 上预防接种异常反应诊断小组，进行鉴别诊断， 其它个人和医院所作结论仅供参考 7171 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 婴儿猝死综合征（SIDS）是指健康 的婴儿无明显病因突然死亡，常规病 理检查不能找出明显致病原因的综合 征 7272 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 WHO公布SIDS的发病专率为2-3 美国分析疫苗接种后的死亡病例78例，其 中45例为SIDS，虽然在时间上与DPT、OPV 有联系，但无因果关系 大量资料证实，SIDS多为免疫接种中的偶 合病例。法国分析5例疫苗接种后24h内死 亡的病例，3例为病毒感染，1例为支气管 炎、1例为肺炎 7373 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 发病因素 1.病毒感染 2.呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足 和缺氧；或呼吸道阻塞，肺表面活性物质 消耗增加而致 肺泡萎缩，通气换气障碍 3.心血管系统病变 4.胃食道返流.辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常 6.家族遗传因素 7.免疫缺陷；胸腺淋巴体质易发 8.与脑细胞受损和脑缺损有关 9.其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有 窒息或羊水污染及宫内感染等 7474 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 特点 1.多见于1月龄至1岁的婴儿，尤以24月龄 常见，其中90%死于6月龄前，男性稍多； 2.一年四季均可发生，多见于春、秋末和 冬初 3.人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多 于足月产儿，尤其出生时体重在1 900g 以下者易发生 7575 死亡病例中常见的偶合症 婴儿猝死综合征 临床表现 1.病前多有轻度上呼吸道感染，高热持续不退 2.主要表现为在睡眠中突然死亡，有的病例有呼 吸暂停、心动过缓，缺氧、面色苍白或青紫， 出汗，脱水严重 3. 有的病例因循环和呼吸衰竭而死亡 4. 抽搐等神经系统障碍 5. 胃肠返流窒息死亡 7676 接种乙脑疫苗致高热惊厥-案例 案例摘要 患儿，女，2岁3个月。接种乙脑疫苗0.2ml，20分钟患 儿突发痉挛性抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，意识丧失。 经注射肾上腺素抢救缓解。入院检查呼吸急促，面色发 绀，体温39.6,脉130次/分。诊断为高热惊厥。经用 退热、抗惊厥、抗感染、激素等药物治疗逐渐好转。病 程3天 讨论分析 文献报道有接种DPT和MV发生热性惊厥的报道，本例 为接种乙脑疫苗引起，属罕见 患儿1年前有高热惊厥史，属禁忌。流脑、乙脑疫苗对 患有脑神经系统疾患者不应接种 本例为由乙脑疫苗接种诱发的热性惊厥，作抗惊厥和支 持疗法，治愈后少有复发 7777 偶合晚发性VitK缺乏症-案例 案例摘要 患儿，男，出生24h内接种乙肝疫苗1针，1月龄接种第 2针时，间隔8小时后，头颅不灵活，15小时后抽搐， 颈强直，出冷汗，不发热。CT检查颅内出血，消化道 出血(黑便)，凝血酶原低下，左侧海马区沟疝 讨论分析 本症多见于1个月内母乳喂养幼儿(时值接种乙肝疫苗第 2针) 化验证实凝血机制差 CT检查颅内出血及血肿 VitK补充有明显效果 7878 时间上与DTP接种相关的偶合死亡 预测婴儿 /100活产 =1MR*1000 每年 出生数 N 1岁以下婴儿死亡数 =(1MR*M/12)* (nv*ppv/12)* 12 =(1MR*M/52)* (nv*ppv/52)* 52 =(1MR*M/365)* (nv*ppv/365)* 365 澳大利 亚 5.7257,8743317611 柬埔寨89.6406,6768,1991,892270 中国36.420,781,652170,20239,2775,596 日本4.31,193,26915426638 老挝104.0189,1954,4271,022146 新西兰6.957,58786203 菲律宾48.91,981,52921,8025,031717 注：假定死亡均匀分布，濒死儿童仍接受免疫接种；婴儿死亡率和出生数来自西太平洋地 区卫生数据库；1MR=婴儿死亡率1000活产；N=人口数；ppv=接种疫苗的人口比例 7979 36起偶合症统计 15起（例）感染性疾病：水痘、流感、流 脑、肠炎、EB病毒感染、肺结核、出血热 等 10起（例）内科疾病：心血管疾病、呼吸 道疾病、皮肌炎、“类中毒”反应、维生素K 缺乏症等 其他：热性惊厥、婴儿猝死综合症、钙化 上皮瘤、心因性反应等 8080 案例：接种MV偶合癫痫 患儿，男，某日上午接种MV，次日出现面 部、肢体反复抽动，每次持续数秒，每日 10余次。发作时肌肉呈强直性抽搐，意识 丧失。经脑CT和脑电图检查，脑局灶性病 变为陈旧性病灶，经询问病史，患儿在分 娩时有脑外伤史，经诊断不符合接种MV引 起相关反应的时间间隔，临床表现及有关 检查不支持与接种MV有因果关系 8181 五、常见异常反应的调查和处理 8282 不 良 反 应 预防接种安全监测的目的和内容 (WHO) 1. 对疫苗特有的反应提出理论上的解释 2. 比较国内和国际资料，估计不同疫苗不良反应的发生率 3. 识别特定疫苗生产厂家的批次疫苗不良反应的发生率 4. 发现和纠正实施程序的差错 5. 确保偶合症不被错误地归咎于免疫接种 6. 维护预防接种规划的信誉，对家长、社区和公众的考虑作出解释 ；提高公众和专业人员对疫苗不良反应的正确认识 8383 疑似异常反应监测 ( 中国） 监测AEFI异常增加 发现新的罕见的AEFI 发现导致AEFI危险因子 发现疫苗品种、批号、质量问题 发现防止差错事故 改善预防接种服务质量 8484 疑似异常反应的调查步骤与内容 （中国） 证实报告（核对病史） 调查和收集资料 查找原因 初步结论 书写调查报告 8585 疫苗上市后疑似异常反应的监测 * 及时调查，尽早发现问题 * 作出快速、适当的处理 * 减少负面影响 * 监督接种程序和疫苗质量 * 对严重疑似异常反应进行评估 * 对不同厂家、不同批号产品进行评估 * 确定疫苗/接种的风险-收益 * 验证发放许可证之前的监测数据 8686 疑似异常反应报告内容 姓名、性别、年龄、儿童监护人姓名、住址 接种疫苗名称、剂次、接种时间、发生反应 的时间和人数 主要临床特征、初步诊断和诊断 报告单位、报告人、报告时间等 8787 疑似异常反应报告时间 发现异常反应或事故后，应在24小时内进行报告 。在报告的同时，不得延误调查和抢救治疗 建立报告制度，按统一报表要求，常规报告，县 级CDC收集上述资料，录入到“中国免疫规划监测 管理系统”，每月6日前传至国家数据库中 特殊报告，怀疑与预防接种有关的死亡，群体性 反应或引起公众高度关注的的事件，应在2小时内 逐级的向所在的地县级、设区的市级、省级、国 家级卫生行政部门和药品监督管理部门；同时逐 级向上级的CDC报告 8888 疑似异常反应报告人 各级各类医疗机构、CDC 接种单位和执行接种的医务人员 疫苗生产和经营企业 受种者及(或)其监护人 其他人员 8989 序号应报告的疑似异常反应序号应报告的疑似异常反应 1无菌性脓肿脓肿18全身播散性卡介苗感染 2热热性惊厥19局部化脓脓性感染 3过过 敏 反 应应 过过敏性休克20 4过过敏性皮疹21 5过过敏性紫癜22全身化脓脓性感染 6血小板减少性紫癜23 7局部过过敏性反应应(Arthus 反应应)24 8血管性水肿肿25晕晕厥 9其他过过敏反应应26癔癔症 10多发发性神经经炎27群发发性癔癔症 11臂丛丛神经经炎28发热发热(腋温38.6) 12癫痫癫痫29局部红肿红肿(直径5.0cm) 13脑脑病30局部硬结结 14脑脑炎和脑脑膜炎 31 其它(包括怀怀疑与预预防接种有关的死亡、严严重 残疾或组织组织器官损伤损伤、群体性反应应或其它引 起公众高度关注的事件) 15脊灰疫苗相关病例 16卡介苗淋巴结结炎 17卡介苗骨髓炎 应报告的疑似异常反应疾病种类 9090 我国监测报告的疑似异常反应 预预防接种后无其他原因腋温38.5 ；主诉临诉临 床症状超过过24小时时 免疫接种后24h内发发生过过敏性休克；不伴过过敏性休克的过过敏反应应；持续续性（ 3小时时以上）哭闹闹；晕晕厥；中毒性休克综综合征（TSS ）；癔癔病或群发发性癔癔病 免疫接种后5d内发发生严严重局部反应应；脓脓毒血症；注射部位脓肿脓肿 （细细菌性/ 无菌性） 免疫接种后15d内发发生惊厥（包括热热性惊厥和癫痫发癫痫发 作）；脑脑病、脑脑炎、 脑脑膜炎；急性播散性脑脑脊髓炎；过过敏性紫癜 免疫接种后3月内发发生急性弛缓缓性麻痹、臂丛丛神经经炎；血小板减少 卡介苗免疫接种后1 12个月发发生 淋巴结结炎；播散性卡介苗感染；骨炎/骨髓炎 无时间时间 限制任何引起死亡、住院治疗疗和医生或公众认为认为 与接种有 关的其它严严重或罕见见的健康损损害 9191 WHO报告的AFFI * 免疫接种后24h内发发生与中国规规定相似 不包括心因性反应应 免疫接种后5d内发发生与中国相同 免疫接种后15d内发发生仅仅包括癫痫癫痫 、脑脑病 免疫接种后3月内发发生与中国相同 卡介苗免疫接种后112个月 发发生 与中国相同 无时间时间 限制与中国相同 * WHO不包括发热(腋温)38.5度、脑炎、脑膜炎、急性播散性脑脊髓炎、过敏性紫癫 9292 美国儿童疫苗的副反应法令 (1) 疫 苗副 反 应时间间隔 含有破伤风类伤风类 毒素的疫苗1.过过敏或过过敏性休克04小时时 （如DTaP,DTP-Hib,DT,2.臂神经经炎228天 Td或TT)3.以上副反应应的任何并发发症或后遗遗症（包括死亡）不确定 含有百日咳抗原的疫苗1.过过敏或过过敏性休克04小时时 （如DTaP,DTP-Hib,）2.脑脑病（脑脑炎）072小时时 3.以上副反应应的任何并发发症或后遗遗症（包括死亡）不确定 任何含有麻疹、风风疹和腮腺炎1.过过敏或过过敏性休克04小时时 疫苗病毒的联联合疫苗2.脑脑病（脑脑炎）515天 （如MMR,MR,R）3.以上副反应应的任何并发发症或后遗遗症（包括死亡）不确定 含有风风疹病毒的疫苗1.慢性关节节炎742天 （如MMR,MR,R）2.以上副反应应的任何并发发症或后遗遗症（包括死亡）不确定 含有麻疹病毒的疫苗1.血小板减少性紫癜730天 （如MMR,MR,R）2.免疫抑制受种者疫苗株麻疹病毒感染06个月 3.以上副反应应的任何并发发症或后遗遗症（包括死亡）不确定 9393 美国儿童疫苗的副反应法令 (2) 疫 苗副 反 应时间间隔 1.脊灰瘫痪瘫痪 无免疫缺陷受种者030天 免疫缺陷受种者06个月 疫苗相关的传传染病不确定 脊灰减毒活疫苗2.疫苗株脊灰病毒感染 无免疫缺陷受种者030天 免疫缺陷受种者06个月 疫苗相关的传传染病不确定 3.以上副反应应的任何并发发症或后遗遗症（包括死亡）不确定 脊灰灭灭活疫苗1.过过敏或过过敏性休克04小时时 2.以上副反应应的任何并发发症或后遗遗症（包括死亡）不确定 含有乙肝病毒抗原的的疫苗1.过过敏或过过敏性休克04小时时 2.以上副反应应的任何并发发症或后遗遗症（包括死亡）不确定 Hib多糖疫苗无特殊补偿补偿 水痘疫苗无特殊补偿补偿 轮轮状病毒疫苗无特殊补偿补偿 口服轮轮状病毒活疫苗1.肠肠套叠0-30天 2.以上副反应应的任何并发发症或后遗遗症（包括死亡）不确定 肺炎结结合疫苗无特殊补偿补偿 任何由CDC推荐的儿童常规规接种 的新疫苗 无特殊补偿补偿 9494 美国儿童疫苗伤害法规 （1986） 国家级 “无错误” 赔偿机制 简化、改进诉讼程序 应补偿的伤害一览表（VIT） 申请民事法律诉讼之前必须要先经过VICP 在VICP拒绝赔偿之前不得向其他结构提出申请 由指定的疫苗中收税作为资金来源 9595 美国儿童疫苗伤害法案 安全要求 报告规定的疫苗副反应 疫苗副反应报告体系 保存记录 接种日期 生产商 批号 接种员姓名和地址 制作疫苗说明 疫苗说明 (VISs) 由医学研究委员会评估疫苗和疫苗副反应 9696 VICP受理的疫苗 白喉, 破伤风, 百日咳 麻疹, 腮腺炎 风疹 脊灰 (IPV and OPV) B型流感嗜血杆菌疫苗 (Hib) 乙肝 水痘 轮状病毒 肺炎球菌联合疫苗 9797 证明符合副反应一览表 发生在特定的时间期限内 缺乏证据证明是由其他原因引起的 不能包括任何“原发的、无法解释的、原因不明 的、假设的 和没有文字记录的副反应、疾病以及 症状” 以上是在此系统建立早期申请人主要使用的方法 9898 证明由疫苗引起的副反应的证据 不在副反应一览表中或者超过了表中 规定的时间期限 必须符合因果逻辑关系 必须有权威的医学或者科学研究机构的 结果支持 通过此途径申诉成功的比例很小 (例如 格林-巴利综合征) 9999 证明加重了原有疾病 证明是疫苗恶化了原有疾病 法庭通常使用四个标准: 1) 病人接种疫苗前的健康状况 2)病人目前的健康状况 3) 病人目前健康状况是否比接 种疫苗前更严重 4) 表明疾病加重的首发症状是 否出现在表中规定的时间期限内 100100 时间关联还是因果关联 时间关联在判断副反应上起决定作用 对于1岁的儿童 ，DTP引起的副反应往往发 生异常的神经症状 造成有癫痫倾向的儿童发生首次惊厥 对于具有产生副作用潜质的儿童，造成智 力发育迟缓 约 40% 的发育问题没有明确的原因 病因：胎儿大脑畸形、代谢和基因疾病 101101 对疫苗副反应一览表（VIT）的修改 1995 和 1997 通过制定法规对VIT 进行了修改 基于最新的疫苗安全研究结果 医学研究委员会回顾了 从 1991 到1994公开发表的研究结 果 VAERS + 对照研究 (轮状病毒+肠套叠, 牛痘+心肌炎) 增加 慢性关节炎与含有风疹的疫苗 臂丛神经炎与含有破伤风的疫苗 血小板减少症与含有麻疹的疫苗 删除 接种DTP疫苗后引起的休克和残留性惊厥 接种含麻疹的疫苗后引起的残留性惊厥 102102 调查单位 县疾控负责现场调查 必要时地方疾控以上机构可直接参加调查 重大事件、突发事件或引起公众关注的不良反应 ，地市级组织以上疾控机构或专家进行现场调查 103103 必须掌握的调查内容 一般内容（1） 1. 第一症状出现时间、什么样的症状 2. 症状发生多长时间进行调查 3. 是否主动询问，记录是否真实，被调查者是谁 4. 同时接种人数及反应，未接种者有否类似症状 104104 必须掌握的调查内容 临床观察（2） 1. 注射时间、途径、部位、剂量 2. 过去接种过该疫苗及剂量 3. 详细描述临床症状及体征 4. 治疗及主要用药，预后 105105 必须掌握的调查内容 接种过程（3） 1. 疫苗厂家、批号、冷链情况 2. 注射器及消毒情况 3. 接种者身份及培训 4. 过去是否有同样反应 106106 必须掌握的调查内 实验检查（4） 1. 疫苗检定结果 2. 各种临床化验结果 3. 尸检大体结果、病理切片结果 4. 诊断意见 107107 送 检 及 结 果 (5) 1.贮运：检查疫苗瓶，检查疫苗成分，是否冻结 2.溶解：检查疫苗瓶和稀释液标签，作无菌或成分 检查 3. 无菌：针头、注射器、疫苗和稀释液细菌培养 4. 疫苗：成分检查 5. 病人：医院的一切检查 108108 调查报告内容 疑似异常反应的描述 诊断治疗、实验检查 采取的措施 原因分析 判定的依据 109109 因果关系评定标准一致性(1) AEFI与疫苗接种的关联应一致，不同人用不 同的调查方法，在同一现场的调查结果应可重复 并得出相同结论 110110 因果关系评定标准关联程度(2) AEFI与疫苗的剂量反应关系，关联明显；接种组 与对照组发生率比较关联程度；某一反应的聚集性有关 联。 111111 因果关系评定标准特异性（3） AEFI与有关疫苗有唯一的和特异的联系，而不 受外部刺激或外部条件而引起自发或经常地发生这种 反应 112112 因果关系评定标准时间联系（4）