恶性多形性腺瘤课件

恶性多形性腺瘤 大头医生 编辑整理 英文名称 malignant mixed tumor 类别 口腔科/口腔颌面外科学/唾液腺疾病/唾液腺肿瘤 ICD号 K11.8 概述 恶性多形性腺瘤(malignant mixed tumor)从临床和病理的不同 表现可以分为3种，即癌在多形性腺瘤中(carcinoma in pleomorphic adenoma)、癌肉瘤(carcinosarcoma)和转移性多形 性腺瘤(metastasizing pleomorphic adenoma)。WHO对癌在多形 性腺瘤中，依据浸润性生长及病理组织学分化情况分为3个亚 型，即非侵袭性、侵袭性、癌肉瘤(真性恶性多形性腺瘤)。对 极其罕见，有转移能力的多形性腺瘤只是简单提了一下。 一段时间以来，“恶性多形性腺瘤”一名常常造成一些人认识 上的混乱。 概述 Gnepp和Wenig明确分为上述3种情况是较好的。研究认为“癌在 多形性腺瘤”是病理描述性名词，从临床观点而言，称之为“多 形性腺瘤恶性变”更能表达其特点。 流行病学 1.多形性腺瘤恶性变 文献报道占所有涎腺肿瘤的3.6%，占所 有多形性腺瘤的6.2%，占所有涎腺恶性肿瘤的11.7%。国内5所 院校口腔病理统计的4569例涎腺上皮性肿瘤中，多形性腺瘤癌 变152例，占所有涎腺肿瘤的3.3%，占多形性腺瘤的5.8%，占涎 腺恶性肿瘤的7.9%。多形性腺瘤恶性变最常见发生于腮腺，约 占所有腺体的2/3，其次为颌下腺，小涎腺则常见发生于腭部。 病人年龄以4060岁居多，男女之比约为1.51。 2.癌肉瘤 从文献报道病例看，其发生率约占涎腺肿瘤的0.4% ，占涎腺恶性肿瘤的1%。 流行病学 金晓龙等报道的83例恶性多形性腺瘤中，癌肉瘤7例，占8%。 苏倩倩报道的53例中，癌肉瘤3例，占5.6%。腮腺仍是最常见的 发生部位。据Gnepp和Wenig收集文献报道的34例，21例发生在 腮腺(61.7%)，颌下腺6例，腭腺4例，舌1例，未明确指出大腺 体部位者2例。病人年龄平均58.5岁(2585岁)。男女性发病情 况无大差异。 3.转移性多形性腺瘤 转移性多形性腺瘤极其罕见，国内尚未 见有报道。Gnepp和Wenig搜集40年代以来文献并被确认者共27 例，18例发生在腮腺，3例在颌下腺、2例在腭部，另有4例未 明确部位。 病因 病因不明。 发病机制 临床表现 1.多形性腺瘤恶性变 多形性腺瘤恶性变都有肿块缓慢无痛性 生长数年以至2030年，而有近期生长加快的病史。后者常为 病人就诊的主要原因。恶性变和多形性腺瘤病史长短有关，5 15年恶变风险为1.5%，15年以上增至9.5%。增长加速阶段可 有自发痛或触痛，累及面神经可有程度不同的麻痹征象。累及 皮肤可与之粘连，甚至破溃溢液。体积大而固定者常可扪及肿 大淋巴结。但有不少病例临床似良性多形性腺瘤而术后病理检 查发现有恶性变化。 临床表现 多形性腺瘤癌变部分可以发生转移。Spiro等分析146例，初 诊检查证实17例(12%)有颈淋巴结转移，隐匿性及随诊发现转移 的有19例，全组转移率为25%。远处转移33例(28%)，转移部位 主要是肺和骨。术后复发率较高，腮腺者为47%，颌下腺74%， 小涎腺72%。复发大多发生于术后1年之内。金晓龙报道的83例 中，27例作颈淋巴清除术，10例证实有转移癌，全组转移率 12%。因此，不少人认为癌在多形性腺瘤中应视为高度恶性肿 瘤(Batsakis；Ellis和Auclair等)。 临床表现 2.癌肉瘤 癌肉瘤或称真性恶性混合瘤(true malignant mixed tumor)是少见的高度恶性肿瘤。癌肉瘤呈浸润性生长，周界不 清。腮腺仍是最常见的发生部位。 3.转移性多形性腺瘤 转移性多形性腺瘤极其罕见，国内尚未 见有报道。原发灶的临床和通常所见的多形性腺瘤表现一样， 转移瘤的发现是根据胸片及转移部位出现的症状。约一半的病 例转移至骨，另一些则为肺及颈部淋巴结。 并发症 实验室检查 1.肉眼所见 肿瘤大小为115cm，瘤体平均最大直径在大涎 腺为5.7cm。小涎腺为2.8cm。无包膜或不完整者占92.77%。剖 面呈灰白色，细颗粒状，质地硬、并向包膜外浸润，部分区域 为灰红色，切面常见到出血坏死，囊性变和纤维化。 2.镜下所见 (1)多形性腺瘤恶性变:主要病理表现是存在有良 性多形性腺瘤的组织特点和上皮成分恶性改变。良性和恶性区 域的比例在每一个肿瘤都有很大不同。有些肿瘤可能只残存很 少的良性部分，而有些则很大部分为良性多形性腺瘤表现，只 有一小部分区域呈恶性改变。 实验室检查 最常见的癌变组织类型有腺癌、未分化癌、黏液表皮样癌、肌 上皮癌、腺样囊性癌、乳头状囊腺癌等。苏倩倩分析53例多形 性腺瘤的癌变成分计未分化癌21例(40%)、肌上皮癌18例(34%) 、腺癌6例(11%)、鳞癌3例、涎腺导管癌及乳头状囊腺癌各1例 。金晓龙等分析的83例，腺癌居首，61例(74%)，其次为肌上皮 癌。Tortoledo等分析40例，居首位的是涎腺导管癌(13例)，其 次为未分化癌(10例)和多形性低度恶性腺癌(9例)。 据Batsakis的意见，良性多形性腺瘤组织病理有以下表现时应 注意有无恶性变部分，如大片玻璃样变、坏死、出血、间质有 钙化或骨化以及有浸润性生长现象等，应多作不同部位切片检 查。 实验室检查 然而，多形性腺瘤恶性变的生物学行为绝非都是很差的， Livolsi和Perzin(1977)认为肿瘤未穿破包膜者其临床经过和良性 多形性腺瘤没有什么不同。Tortoledo等对浸润范围的研究表明 ： 浸润生长在8mm以下者，没有1例死于肿瘤，超过8mm以上 者23例，21例死于肿瘤。复发率也和浸润生长情况有关： 6mm以上者，复发率在75%；6mm以下者仅16.5%。WHO将癌 在多形性腺瘤中分为非侵袭性癌和侵袭性癌。非侵袭性癌指癌 变界限清楚而局限，没有周围组织浸润，称之“膜内癌 (intracapsular carcinoma)”或“原位癌(carcinoma in situ)”似更佳。 实验室检查 手术切除彻底预后极佳。对于侵袭性癌，浸润范围在8mm以下 者，5年生存率为100%，大于8mm，5年生存率低于50%。 (2)癌肉瘤:癌肉瘤呈浸润性生长，周界不清。镜下呈双相表 现，即癌性和肉瘤性成分。癌性成分常为低分化腺癌和未分化 癌，有时也有鳞癌和其他癌性成分。肉瘤成分主要是软骨肉瘤 ，其他如纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤也有所 见。癌性和肉瘤性成分在同一肿瘤中有不同比例。有些病例也 可见到有良性多形性腺瘤成分。 实验室检查 (3)转移性多形性腺瘤:转移性多形性腺瘤极其罕见，国内尚 未见有报道。 其他辅助检查 诊断 按照Gnepp和Wenig提出的诊断多形性腺瘤恶性标准必须包括 侵袭性生长、破坏正常组织、细胞间变、细胞多形性、非典型 的有丝分裂相以及成团、成片的恶性细胞。细胞成分丰富、被 膜不完整或有瘤细胞浸润、坏死和一般的有丝分裂相增加不能 作为诊断恶性变的指征。单纯的细胞非典型不足以诊断恶性变 而应结合其他表现。转移性多形性腺瘤极其罕见，国内尚未见 有报道。诊断的标准必须是原发灶和转移灶都呈良性多形性腺 瘤的组织病理表现。 鉴别诊断 治疗 主要治疗手段为外科手术切除。恶性多形性腺瘤临床表现分 为原发恶性型和多形性腺瘤恶变型。两类型的5，10年生存率 无统计学差别。因此，多形性腺瘤恶性变后其生物学行为、预 后与原发型大致相同。对腮腺区除早期病例，面神经和肿瘤有 一定距离，可保存面神经外，采用局部扩大根治术，面神经大 部分应考虑牺牲。对区域性淋巴结处理： 恶性多形性腺瘤淋巴转移率为37%，腮腺区达77%，因此应行 选择性颈淋巴清扫术。 治疗 属非侵袭性恶性多形性腺瘤，可按低度恶性肿瘤处理原则。而 对侵袭性肿瘤或癌肉瘤，应采用高度恶性肿瘤处理原则。面神 经不宜轻易保留，宜行选择性区域性淋巴清扫术。同时为控制 面部复发，应采用术后放疗。对预防远处转移，虽然未取得统 一意见，但采用术后化疗可有一定帮助。 1.多形性腺瘤恶性变 主要治疗手段为外科手术切除。腮腺肿 瘤疑恶性变者，在切除腺体和肿瘤时，争取保存面神经，同时 将腺体周围淋巴结切除。腭腺如上颌骨有破坏，视情况作保留 眶板或全上颌骨切除。 治疗 颈淋巴清除术的原则为治疗性，但术后病理如为未分化癌、导 管癌、鳞状细胞癌等恶性程度高者，也可考虑作选择性颈淋巴 清除术。 2.癌肉瘤 癌肉瘤的治疗宜采取根治性的外科切除，配合放射 治疗，触及肿大淋巴结宜同时做根治性颈淋巴清除术。化学药 物治疗效果需进一步研究评定。 3.转移性多形性腺瘤 治疗主要是局部广泛切除。放疗和化学 治疗不能作为主要的治疗手段，除非是不能手术切除而进行姑 息性治疗。 预后 预后和病理检查息息相关。包膜内恶性变、手术系在正常组 织内切除者可以获得根治。对于侵袭癌，侵袭范围影响患者预 后，侵袭小于8mm，5年生存率为100%；大于8mm时，5年生存 率低于50%。恶变的组织类型影响预后，Tortoledo等报告不同 类型5年生存情况： 未分化癌为30%、肌上皮癌为50%、导管癌为62%、多形性低 度恶性腺癌为96%。 癌肉瘤预后极差。Gnepp等搜集的病例中26例有随诊资料， 其中15例(58%)死于肿瘤，3例带瘤生存(术后1年)，2例死于和肿 瘤无