型糖尿病的胰岛素治疗课件

胰岛素治疗 胰岛素治疗 主要内容： 胰岛素分泌与代谢 胰岛素治疗的适应证 胰岛素的种类 胰岛素治疗的方法 诺和锐和来得时临床应用状况 一、胰岛素分泌和代谢 基础分泌：24 单位/天 餐后分泌：2426 单位/天 低血糖时 (血糖30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4 倍 半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰岛素20分钟 C肽 :5%在肝脏代谢; C肽半寿期:11.1 分钟; C肽外周血浓度是胰岛素的5倍 二、二、胰岛素使用适应胰岛素使用适应证证 1 1、 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2、 2 2型糖尿病型糖尿病 l l 口服药口服药无效者无效者 l l 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 l l 应激情况应激情况( (感染感染, ,外伤外伤, ,手术等手术等) ) l l 严重疾病严重疾病 ( (如结核病如结核病) ) l l 肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 3 3、 妊娠妊娠糖尿病糖尿病 4 4、 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增多多症症, ,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等 5、对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖 仍然未达标的患者 6、口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合 治疗 7、对难以分型的消瘦患者（BMI2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促 分泌剂 （二）替代治疗 胰岛素补充治疗转换至替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 先停用口服药改为INS 替代治疗 INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口 服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂 胰岛素替代治疗的注意点（1 ） 替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁 忌证 多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素 给药联合 基础胰岛素设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时 间1416小时。 NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖 胰岛素替代治疗的注意点（2 ） 替代治疗要求： 餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量： 应在生理剂量范围。 过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体 重增加 替代治疗方案（1） 两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单 注意点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药， 如a糖苷酶抑制剂或二甲双胍， 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意 替代治疗方案（2） 三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血 糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好 替代治疗方案（3） 四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗 替代治疗方案（5） 胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患 者 多用于1型糖尿病患者 费用昂贵 胰岛素强化治疗适应证 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人 （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达 到目的时,可考虑强化治疗） 妊娠合并糖尿病 胰岛素强化治疗的禁忌证 1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知 者、 Addison氏病、 b阻滞剂治疗者、 垂体功能低下 者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 英国UKPDS 结果 5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使: DM任何并发症发生 25% 微血管病变 25% P = 0.0099 心肌梗塞 16% P = 0.052 白内障摘除 24% P = 0.046 视网膜病变 21% P = 0.015 白蛋白尿 33% P = 0.0006 胰岛素强化治疗初始剂量的确 定 按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位； 多数病人可从每日18-24单位 国外主张 1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.0 2型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重 胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分 配 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% 胰岛素泵（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食) 空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽0.4nmol/L 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治 疗 应激已消除 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后， 考虑重新恢复口服药治疗指证 五、诺和锐和来得时的临 床应用状况 诺和锐TM应用小结 有效地控制餐后血糖 长期稳定的获得良好的血糖控制 低血糖发生显著减少 餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性 良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机 会使更多的患者达到满意控制，减少远期并发 症 每小时均值每小时均值 皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时） = = 观察期终点观察期终点 葡萄糖利用率葡萄糖利用率 ( (mg/kg/min)mg/kg/min) Adapted from Adapted from LantusLantus (insulin (insulin glargineglargine) EMEA ) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.Summary of Product Characteristics. 2002. 来得时（甘精胰岛素） 唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素 30 30 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 0 0 20201010 甘精胰岛素甘精胰岛素( (n=20)n=20) NPHNPH胰岛素胰岛素( (n=20)n=20) 一次服药， 一次注射 One Pill - One Shot 来得时（甘精胰岛素） 灵活的给药时间 早晨或睡前注射来得时联合亚莫利都能 提供良好的血糖控制 两组间夜间低血糖、症状性低血糖和严 重低血糖没有区别 来得时灵活的注射时间（早晨或睡前） 使得患者的治疗更灵活 结论：结论： 联合格列美脲早晨注射来得时 vs睡前注射来得时 StandlStandl E et al. E et al. American Diabetes Association 63rd Scientific Sessions; June 13-17, American Diabetes Association 63rd Scientific Sessions; June 13-17, 2003; New Orleans, La. Abstract 575-PO.2003; New Orleans, La. Abstract 575-PO. T2DMT2DM 2 2型糖尿病型糖尿病合适的来得时合适的来得时 剂量剂量 未用胰岛素 从每天一次从每天一次NPHNPH转换转换 从每天两次从每天两次NPHNPH转换转换 起始起始每天10IU * *；适当调整；适当调整 起始剂量与起始剂量与NPHNPH相同；适当调整相同；适当调整 减少减少NPHNPH每天总剂量的每天总剂量的 20%-30% 20%-30% ；适当调整；适当调整 * *随后根据患者的需要调整随后根据患者的需要调整. . 为了减少低血糖的风险为了减少低血糖的风险. . Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 来得时(甘精胰岛素)起始剂 量指导 NPH=NPH=中性鱼精蛋白锌中性鱼精蛋白锌 FPG, FPG, 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖; ; PG,PG,血浆葡萄糖血浆葡萄糖. . Adapted from Riddle MCR et al. Adapted from Riddle MCR et al. DiabetesDiabetes. 2002;43(suppl). Abstract 150 2002;43(suppl). Abstract 150. 来得时(甘精胰岛素)剂量调 整方案1 连续两天自我监测 FPG，没有严重低血糖或 PG 4.0 mmol/L （72 mg/dL） 增加胰岛素剂量 (IU/天) 10.0 10.0 mmolmmol/L/L 8 8 7.8-10.0 7.8-10.0 mmolmmol/L/L 6 6 6.7-7.8 6.7-7.8 mmolmmol/L/L 4 4 5.5-6.7 5.5-6.7 mmolmmol/L/L 2 2 治疗达标治疗达标FPGFPG 5.6 5.6 mmolmmol/L /L （1 100 mg/00 mg/dLdL） 发生严重低血糖时，每次减少胰岛素剂量 24 IU 从每天10 IU基础胰岛素开始，每周调整剂量 来得时（甘精胰岛素）剂量调整 方案 2 起始剂量 3天 2 IU 3天 3天 3天 3天 2 IU 2 IU 2 IU 2 IU A1c 7% 目标：FBG100mg/dl Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 2001 1. 1. PieberPieber TR. TR. Diabetes Care.Diabetes Care. 2000;23:157-162. 2000;23:157-162. 2. Owens DR et al.2. Owens DR et al. Lancet Lancet. 2001;358:739-746 2001;358:739-746. 3. 3. BolliBolli GB et al. GB et al. LancetLancet. 2000;356:443-445 2000;356:443-445. 来得时（甘精胰岛素）总结： 唯一的24小时基础胰岛素类似物 作用时间持续24小时1,2 无峰值1,3 作用具有可预见性3 模拟生理性基础胰岛素的分泌1,3 使用方便2,3 每天注射一次 任何的固定时间 澄清溶液 来得时（甘精胰岛素）总结 甘精胰岛素安全、耐受性良好1-4 与NPH相比,甘精胰岛素能更加有效降低HbA1c 和空腹血糖/血浆葡萄糖水平,并持续作用24小 时2-4 。 与NPH 2-4或预混胰岛素1相比，甘精胰岛素显 著降低症状性和夜间低血糖。 NPH=中性鱼精蛋白锌. 1.Janka H et al. Presented at: American Diabetes Association 64th Scientific Sessions; 4-8 June 2004; Orlando, Fla. 2.Porcellati F et al. Diabet Med. In press. 3.Riddle M et a