微创胸外科的共识与争议课件

微创胸外科的共识与争议 何建行 MD.PHd,FACS 广州呼吸疾病研究所 广州医学院第一附属医院 J Thorac Dis胸部疾病杂杂志 卫生部心胸外科专科内镜专家委员会 微创创胸外科的共识识与争议议 1 微创胸外科：发展简史 2 微创胸外科：概念转变 3 微创胸外科：重要文献 4 微创胸外科：肺癌手术 5 微创胸外科：食管癌 6 微创胸外科：纵隔手术 7 微创胸外科：小结 微创胸外科：发展简史 与国外相比，我国电视胸腔镜技术起步并不晚。1994年4月先后在解放 军总医院（301医院）和广州医学院第一附属医院相继举办了我国两个 最早的电视胸腔镜学习班和研讨会，这些学术活动对我国胸腔镜外科 的发展具有深远影响。 微创胸外科：发展简史 微创创胸外科的共识识与争议议 1 微创胸外科：发展简史 2 微创胸外科：概念转变 3 微创胸外科：重要文献 4 微创胸外科：肺癌手术 5 微创胸外科：食管癌 6 微创胸外科：纵隔手术 7 微创胸外科：小结 开放手术 VAT S 微创胸外科：概念转变 uc-VATS ua-VATS, hybrid-VATS uRobot-assisted lobectomy uNeedlescope 微创胸外科：概念转变 微创创胸外科的共识识与争议议 1 微创胸外科：发展简史 2 微创胸外科：概念转变 3 微创胸外科：重要文献 4 微创胸外科：肺癌手术 5 微创胸外科：食管癌 6 微创胸外科：纵隔手术 7 微创胸外科：小结 742/975=76.1% Tristan D. Yan Fig 2. Forest plot of the relative risk (RR) of the locoregional and systemic recurrence rates following video-assisted thoracic surgery (VATS) versus open lobectomy for early-stage nonsmall-cell lung cancer. Fig 3. Forest plot of the relative risk (RR) of the all-cause mortality within 5 years following video-assisted thoracic surgery (VATS) versus open lobectomy for early stage nonsmall-cell lung cancer. Future Directions 微创创胸外科的共识识与争议议 1 微创胸外科：发展简史 2 微创胸外科：概念转变 3 微创胸外科：重要文献 4 微创胸外科：肺癌手术 5 微创胸外科：食管癌 6 微创胸外科：纵隔手术 7 微创胸外科：小结 VATS VS Open thoracic surgery 表1: VATS与传统开胸手术并发症比较 -VATS Lobectomy is better than open thoracotomy: What is the Evidence for Short-term outcomes? Eric L. Grogan, David R.Jones Thorac Surg Clin 18(2008) 249-258 1,微创胸外科手术技术层面的共识 VATS VS Open thoracic surgery 表2: 围手术期数据比较 -VATS Lobectomy is better than open thoracotomy: What is the Evidence for Short-term outcomes? Eric L. Grogan, David R.Jones Thorac Surg Clin 18(2008) 249-258 1,微创胸外科手术技术层面的共识 VATS VS Open thoracic surgery 表3: Mortality 85(2): S719-28 1,微创胸外科手术技术层面的共识 1,微创胸外科手术技术层面的共识 VATS VS Open thoracic surgery Learning Curve of VATS surgeons 从原点到第一个转折点为传统技能（ traditional skill）的积累期，在积累到 一定阶段的时候（A点），术者开始寻 求VATS的技能，在刚刚开始寻求VATS 的期间，所经手的手术质量（quality of procedures）会有一定的下降（A- B），这是一个新事物发展不可避免的 下降期，也是二维、三维思维转化的 重要时期。当这种转化成为一种习惯 性条件发射之后，术者的胸外科手术 质量会有一个质变过程（B点），从而 完成一个微创胸外科医师的转变。 -Robert J.Mckenna, Complications and learning curves for Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy Thorac Surg Clin 18(2008) 275-280 1,微创胸外科手术技术层面的共识 1，微创胸外科在技术层面的争议 A,手术切口 病人的状况设备条件术者技术=个性化的微创伤胸外科技术 B，视野 选择A-VATS与C-VATS结合的术式(Hybid VATS)，而不是一味地拘泥于一定要以某种特 定的术式完成手术从而将手术归结为某种特定的范畴。 C，靶区 随着技术的发展与术者的熟练程度的提升，原来被认为不应该采取微创胸外科技术 的复杂手术如纵隔淋巴结清扫，袖式切除与支气管成形术近年来也越来越被接纳进入 微创胸外科的适应症范围之中。 D，肿块定位 VATS下顺利切除肺内肿块的关键也在于术中准确地肿块定位，使CT影像学上发现的 肿块与术中电视屏显示的肿块统一起来。 2，微创胸外科在应用层面的争议 A，VATS治疗肺癌方面的争议 对于I期肺癌，微创胸外科治疗已经成为基本的手术方 式 Tristan D.Yan, Deborah Black, Paul G. Bannon and Brian C.McCaughan. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized and Nonrandomized Trails on Safety and Efficacy of Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy of Early-Stage Non-Small-Cell Lung Cancer Journal of Clinical Oncology vol 27(15):2553-2562 对于 II 期肺癌，使用微创胸外科治疗已基本达成共识。 A，VATS治疗肺癌方面的争议 关于IIIA期手术治疗的必要性的争议 -Long-term follow-up of patients enrolled in a randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non-small- cell lung cancer Lung Cancer, Volume 21, Issue 1, Page 1 J.Roth A，VATS治疗肺癌方面的争议 关于IIIA期手术治疗的必要性的争议 A，VATS治疗肺癌方面的争议 VATS在联合放化疗的综合疗法中的作用 Manyin Chen, Wenlong Shao, Jianxing He and Daoyuan Wang. Role of Pemetrexed and Platinums Combination in Patients with Non-Small Cell Lung Cancer. Current Drug Target, 2010, 11,29-36. A，VATS治疗肺癌方面的争议 VATS治疗非小细胞肺癌的潜在危险 1，VATS可能会发生切口种植 Mckenna报道切口种植的发生率为0.32%（3/394）。临床上在处理 切除的肺叶标本时，可用袋子装好后再从切口拖出，可能减少切口种 植的发生率。 2，VATS还有增加术中血源性播散的可能性 Yamashita等报道18例非小细胞肺癌VATS行肺叶切除术后，第一天16 例血浆可以检测到CEA-mRNA，而后者被认为是肿瘤血源性播散的标 志物，具有相当的灵敏度和特异度。 B，C-VATS，A-VATS与Hybird VATS在肺叶切 除术上的选择 P0.001* P0.001* Our data -VATS Japan data -Open 1532 pts 1139 pts 胸腔镜下袖切手术 胸腔镜下袖切手术：Our data 微创创胸外科的共识识与争议议 1 微创胸外科：发展简史 2 微创胸外科：概念转变 3 微创胸外科：重要文献 4 微创胸外科：肺癌手术 5 微创胸外科：食管癌 6 微创胸外科：纵隔手术 7 微创胸外科：小结 在食管疾病应用方面 使用微创技术治疗食管的恶性疾病时则尚有 争议。 目前NCCN的指引认为，微创食管切除术与常规开胸手术相比 可以减少并发症的发生和缩短术后恢复时间；微创手术适 用于老年食管癌病人；但迄今为止，还没有临床随机研究 证实微创食管癌切除术比常规手术能改善远期生存率，在 许多情况下常规开胸食管癌切除仍然是标准方法。 NCCN 2009 微创创胸外科的共识识与争议议 1 微创胸外科：发展简史 2 微创胸外科：概念转变 3 微创胸外科：重要文献 4 微创胸外科：肺癌手术 5 微创胸外科：食管癌 6 微创胸外科：纵隔手术 7 微创胸外科：小结 纵隔微创手术上的争议 ，微创伤手术切除胸腺治疗重症肌无力 ，微创伤手术切除胸腺治疗I期胸腺瘤 由于二维图像的限制，对该类患者采用微创外科特别是 胸腔镜手术的方式能否完全切除病灶组织 Solution 1，认