相关性肺动脉高压再认识课件

COPD相关性肺动脉高 压再认识 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD） 是一种具有气流受限特征的可以预防和治 疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行 性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或 有害颗粒的异常炎症反应有关 目前 COPD 居全球死亡原因的第 4 位， 世界银行世界卫生组织公布 2020 年COPD 将位居世界疾病经济 负担的第 5 位 在我国 COPD 患病率占 40 岁以上 人群的 8.2%，其患病率之高十分惊 人 肺动脉高压在COPD患者中为影响疾病 进程的独立危险因素 五年生成率 肺动脉压力 25 mmHg 36% 肺动脉压力 20mmHg(1mmHg=0.133kPa), 患者伴有呼吸系统疾病和(或)有低氧血症; COPD合并重度肺动脉高压的定义为平均肺动 脉压力35mmHg COPD合并“不成比例”PH 大部分COPD患者并发肺动脉高压时，肺动脉高压 大多为轻到中等程度升高，但也有某些COPD患者肺 动脉高压呈严重升高，而且这部分COPD患者并没有 显著的气流受限 这种情况现已称为“不成比例”(outofproportion) 的肺动脉高压 COPD合并“不成比例”的肺动脉高压： 平均肺动脉压力35 mmHg伴有轻到中度气流 受限 COPD合并“不成比例”PH 此种情况下严重低氧血症的产生原因是由 于通气-灌注失衡，或是因为存在右向左的 分流所致，而不是严重气流受限所致的肺 泡低通气 COPD合并“不成比例”的肺动脉高压时，通 常患者易发生右心衰竭和死亡 COPD合并肺循环高压的因素 气流受限 肺气肿 肺泡低氧 呼吸性酸中毒 红细胞增多症 肺和系统性炎症 肺动脉压力上升 肺血管床减少 血管收缩，肺血管重构 血管收缩 血液黏稠度增加 肺血管重构，包括肺纤维化 对肺血管的影响 COPD合并肺动脉高压时肺血管阻力增加的机制 发病机制 肺泡性低氧可能是导致肺血管阻力增加的最主要 因素 慢性低氧导致内皮细胞合成和释放增加，从而使 低氧产生的钾钙通道效应加重和扩大 一氧化氮和前列腺素是由内皮细胞合成的两种重 要血管扩张物质，常受到慢性低氧的影响，这就造 成平衡失调，使肺血管张力进一步增加和血管壁细 胞明显增殖 许多物质可以产生细胞效应，如G蛋白-匹配受体 、5-羟色胺转运体、生长因子、前炎症因子和RhoA Rho活酶信号旁路等，均与慢性低氧时肺动脉结构 重组过程相关 发病机制 COPD患者肺动脉结构和功能异常与血管壁的炎症 细胞相关，肺动脉壁炎症细胞浸润数量与血管内皮 功能失调以及内膜层的增厚存在相关关系 COPD的系统性炎症增加了发生肺动脉高压的危险 性 C反应蛋白及炎症前细胞因子(白细胞介素-6)和单 核细胞化学趋化因子与肺动脉压力的水平相关 发病机制 1、心电图能提示右心室肥厚的存在,对诊断PH特 异性很好(85%)但敏感性较差，胸部影像学对 诊断COPD合并PH的敏感性也较差，但这两项检 查仍然可在临床上提示PH,且比较简便 辅助检查 2、肺功能 肺活量(VC)、1秒钟用力呼气容积(FEV1)和 FEV1/用力肺活量(FVC)对预测COPD患者mPAP 的价值很有限 如果患者mPAP很高,PaO2显著降低,肺泡-动脉 氧分压差明显增加,并有低二氧化碳血症倾向,而 肺功能未表现出明显损伤,则提示“不成比例”的 PH 根据多普勒超声心动图波形、通过检查三尖瓣 最大反流速度,能测定收缩期mPAP,并可较好地评 估肺血液动力学,测定肺血流速度和其他右心室 功能指标 临床具有右心衰竭表现的患者中90%100%可 有三尖瓣反流,但发现显著三尖瓣反流的概率较 小24%77% 尽管多普勒超声心动图应用于COPD患者中存 在一定的技术问题,但仍是PH的最佳无创检查方 法 3、多普勒超声心动图 4、同位素心室图是一项评估右心室功能的技术,可 测量右心室射血分数,后者与mPAP有很好的相关性 。但由于稳定期COPD患者与正常人测量值范围有 明显重叠,此法不能诊断PH,价值低于超声心动图 5、MRI可测定胸腔内容积和血流。新一代设备不 受心脏运动的影响,目前可能是测量右心室射血分数 和容积的最佳方法,但能否用于诊断COPD合并PH仍 需研究 辅助检查 6、RHC检查是诊断PH的金标准,能直接测定右 心房、右心室和肺动脉压及肺动脉嵌顿压以评估 左心充盈压,通常应用Swan-Ganz导管，但RHC 是一种创伤性检查,不能作为患者的常规检查 7、6分钟步行试验易执行且重复性好。与 mPAP 较低者相比,mPAP35 mmHg的患者6分钟步行 距离显著缩短 辅助检 查 8、在诊断严重PH时,心室-灌注扫描和螺 旋CT可用于排除慢性血栓栓塞，同样 ,COPD伴睡眠呼吸暂停综合征时可能导致 严重PH。因此,对严重PH患者应进行夜间 睡眠呼吸检查 辅助检查 治疗 戒烟 氧疗: 缺氧患者应予持续小流量氧疗（1- 2L/min ） 有助降低mPAP 延长生存时间 每日吸氧时间越长收益越大 药物治疗 1、近年来特发性肺动脉高压的治疗已获得飞跃进 展：合成前列腺素 (epoprostenol，依前列醇)、 前列腺素类似物、内皮素一1受体拮抗剂和5型一 磷酸二酯酶(PDE5)等已进行了临床药理研究 2 、目前认为在临床药理试验前，不要应用治疗 特发性肺动脉高压的药物来治疗COPD合并肺动 脉高压 NO 一氧化氮：一氧化氮是一种选择性和潜在肺血 管舒张剂 一氧化氮可能改善COPD患者的肺部血流动力 学和低氧血症，但也发现一氧化氮可加重通气一 灌注失衡和低氧血症 有研究结果显示，吸入一氧化氮3个月后，患 者的肺动脉压力、肺血管阻力和心输出量显著改 善 结果虽然令人满意，但其技术和毒性效应问题 都未获得解决 他汀类药物 他汀类药物：动物实验结果显示辛伐他汀能抑 制香烟烟雾诱导的肺气肿和肺血管重构，抑制肺 动脉高压的形成 最近对53例合并肺动脉高压的COPD患者的随 机对照研究结果表明，普伐他汀治疗6个月能降 低肺动脉收缩压，改善Borg呼吸困难评分，延 长运动时间，普伐他汀的治疗作用可能是通过抑 制内皮素-1的合成而起作用 此外，他汀类药物有抗氧化、抗炎、免疫调节 作用，并能减少COPD的恶化，延缓肺功能的下 降趋势 肺减容术 肺减容术：肺减容术对合并显著肺气肿 的COPD患者也许有益 一般而言，COPD合并严重肺动脉高压( 肺动脉压力35mmHg)者并不适合进行肺 减容术。相反肺减容术可能有副效应，即 可导致肺血管床的缩减 结论 1. COPD 患者合并