制作技巧头痛课件

头痛 第一临床学院神经精神病学教研室 徐丽丽 概述 l头痛是临床常见的症状，可以是一种疾病状 态，也可以是局部或全身疾病的一个症状。 l以头痛就诊神经科的病人占神经科病人半数以上 l对头痛原因的探究必须准确 定义 l头痛通常是指局限于头颅上半部，包括眉 弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的 疼痛 头痛的发病机制 l致病因子破坏或通过机械牵拉作用于颅内 的痛觉敏感组织而引起递质释放，降低痛 阈或直接造成损伤产生疼痛 。 l如缺血、缺氧、低血糖、发热、中毒，或 是肿瘤、高血压、高颅压、炎症等。 头痛的发病机制 l体内保护性机制与致病物质之间的平衡失 调，例如月经期雌激素的保护作用下降， 或因使用某些药物（如纳络酮等）阻断了 吗啡受体，使中枢镇痛机能削弱，造成致 痛物质浓度相对增高而引起头痛 神经递质在头痛中的作用 l神经递质如5HT、内啡肽、P物质等均参与头 痛的发病机制及治疗反应。在三叉神经节及颅 脑血管中存在三种5HT，一些是兴奋性受体 ，一些是抑制性受体，均可与受体激动剂如英 明格和受体抑制剂心得安、二甲麦角新碱等起 反应。这些递质存在于中脑导水管区域及延髓 、脑桥中缝核，可产生内源性疼痛，并对疼痛 调控起重要作用。感觉神经及其中枢通路中 GABA门控通道也有致痛或镇痛作用。 头痛概述：头部痛敏结构 l颅内痛敏结构：包括静脉窦、脑膜前动脉及中动 脉、颅底硬脑膜、三叉神经、舌咽神经和迷走神 经、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑 干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等。 l颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织 、帽状腱膜、头部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、 第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和 鼻腔粘膜等。 病因及发病机制 l脑内病变： 脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔 出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿和颅内高 压症等，颅内占位性病变在病变体积膨胀 或牵拉脑部血管及脑底硬脑膜结构时方可 致头痛，且通常早于颅内压升高。颅内压 升高患者的双侧枕部和前额部波动性头痛 是由于牵拉血管或硬脑膜所致。 病因及发病机制 l颅内、外动脉高度扩张及周围结构受累可 引起头痛，如偏头痛、发热、缺氧、低血 糖、一氧化碳中毒、使用血管扩张药和癫 痫大发作之后等，颞动脉炎、枕动脉炎、 各类脉管炎和静脉窦炎也可引起严重的持 续性头痛，开始时疼痛局限，之后变的弥 散。 病因及发病机制 l功能性或精神性疾病 包括：额、颞、顶、 枕和后颈部肌肉可因精神因素、职业、慢 性炎症、外伤、劳损或近邻组织病变而发 生收缩，引起紧张性头痛;以及临床常见的 神经症头痛等 病因及发病机制 l脑膜刺激所致头痛： 由于感染或出血使脑膜受 所致的头痛常急性发作，较严重，区域泛化， 位置较深，呈持续性，并伴颈部强硬，向前曲 颈时尤明显。通常认为颅内压升高所致，放出 脑脊液后可部分缓解。此外，脑膜血管扩张和 炎症及化学物质对脑膜和大血管痛觉感受器刺 激可能是引起头痛和颈强直的重要因素。例如 ，由表皮样囊肿突然破裂所致的化学性脑膜炎 ，脑脊液压力基本正常，头痛却异常剧烈。 病因及发病机制 l韧带、肌肉及上位脊柱关节病变伴发的头 痛。全身疾病生化或内分泌改变也是头痛 的 原因，如月经期头痛、绝经期头痛等。 l腰穿后头痛 由于脑脊液渗漏使颅内压降低 引起头痛，压迫颈静脉通常可使头痛加剧 ，一旦脑脊液渗漏停止，压力恢复，头痛 消失。 病因及发病机制 l眼源性头痛： 弱视和屈光不正等也可引起头痛 。通常位于眼眶、前额或颞部，常继发于长时 间近距离用眼过渡，为持续性酸痛。远视和散 光可导致眼外肌及额、颞甚至后枕部肌肉持续 性收缩而引起头痛。纠正屈光不正可消除头痛 。眼外科手术中牵拉眼外肌或虹膜也会引发头 痛。神经源性疾病导致的复视或一只眼用眼罩 遮住而使用单眼的患者常有的额部疼痛，虹膜 炎或急性青光眼使眶内压增高，可产生眼球持 续性酸痛，并向前额放散。 病因及发病机制 l鼻窦感染或阻塞 如上颌窦和额窦炎相应区域皮 肤可有触痛，筛窦炎和蝶窦炎疼痛局限于鼻根 部以下深部中线处，蝶窦病变有时也可出现顶 部疼痛。可能由于压力改变及对痛觉敏感的窦 壁刺激所致。鼻窦疼痛有两个明显特征：1、搏 动性疼痛时压迫同侧颈动脉可减轻或消除；2、 可有周期性复发及及缓解。取决于鼻窦引流情 况。拟交感药物如盐酸去甲肾上腺素可减轻肿 胀和充血，缓解疼痛，但即使分泌物消失，疼 痛仍会存在，可能由于通道闭塞，窦腔中空气 被吸收引起真空窦性疼痛，在通气恢复正常后 头痛可改善。 分类 l根据疾病的急缓分为：急性头痛（病程2W以内 ）；亚急性头痛（病程3M以内）和慢性头痛（ 病程3M以上）根据严重程度分为：轻度、中度 和重度头痛根据病因分为：原发性头痛（如丛 集性头痛、偏头痛和紧张性头痛）和继发性头 痛(如外伤、感染、肿瘤所致） l国际头痛协会1988年制定的头痛分类，分为偏 头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性发作性 偏头痛13类，均有明确的诊断标准（略） 头痛疾患的诊断思路 详细询问病史和体检 有无值得警惕的发现 分析头痛的临床特征 明确原发性头痛类型 结合辅检判断有无引 起头痛的疾病 是否为该头痛的病因 明确继发性头痛类型 有不典型之处 有 有 是 否 无 无 头痛疾患的诊断流程 二、头痛疾患的诊断思路 1.病史采集 l发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、 疼痛程度、伴随症状时间特点、诱发因素、前 驱症状、起病形式、发展过程、头痛加重或缓 解因素 l头痛对日常生活的影响 l生活工作习惯、既往史、伴随疾病、外伤史、 药物治疗史、家族史 l头痛日记 病史询问的重点 起病方式 急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等 亚急性：颅内占位、高血压性头痛等 慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎 等 时间性 发作时间 持续时间 病史询问的重点 性质 神经痛:电击样，火烧样 l血管性头痛：搏动性痛，跳痛 l紧张型头痛：钝痛或紧箍感 l颅内占位：钝痛或胀痛 程度 严重：蛛网膜下腔出血 病史询问的重点 部位 头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。 一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近 。 头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部 位不一定符合 病史询问的重点 头痛伴随症状 l发热:感染、出血性脑血管病 l剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状 l伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变 l伴有视力障碍及其他眼部症状 l精神症状 l抽搐 病史询问的重点 头痛加重或减轻的因素 体位：低颅压头痛 咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位 睡眠后减轻：偏头痛 脱水药治疗后减轻：颅内占位 头痛的问诊 l情感障碍：有没有焦虑和抑郁症状，如情 绪低落、记忆力减退、对事物失去兴趣、 心慌、心悸等 l 用药情况：有的止痛药可以引起头痛。 比如长期服用消炎痛可以引起头痛 l头痛前是否有发烧 l是否有脑外伤史 l是否伴随颅压增高症状 l头痛前或后有无伴随症状，如局部感染及传染病史、 有无疫苗接种史 l在神经.系统检查时若发现有阳性体征，甚至体征阴 性，但疑有器质性颅内疾病时，应该作进一步实验室 检查、腰穿、CT、MRI及/或MRA甚至DSA，以寻找引起 关痛的病因 二、头痛疾患的诊断思路 2.体格检查 l生命体征、心肺检查 l脑膜刺激征 l血管杂音 l头面部触诊 l神经系统：眼底、意识、颅神经（眼球活动、 瞳孔）、肌力、反射、病理征、共济运动、感 觉等 二、头痛疾患的诊断思路 3.预警信号和辅助检查 l病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现 ，一般不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影 像学检查 l警惕继发性头痛的可能 二、头痛疾患的诊断思路 考虑继发性头痛时，应进一步检查 l突然发生的头痛 l逐渐加重的头痛 l伴有系统性病变征象（发热、颈项强直、皮疹 ）的头痛 l伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征 （除典型的视觉、感觉先兆外）、认知障碍的 头痛 l50岁以后的新发头痛 l妊娠期或产后头痛 l癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛 辅助检查 头颅影像学检查：CT、MR 腰穿脑脊液检查 头痛危险征兆 l1)突发的头痛；2）急性或逐渐加重；3） 伴有系统病变；4）有异常体征；5）50岁 以后新发的头痛，尤其是剧烈的；6）头 痛性质发生变化。 7）夜间出现的头痛。 有生命危险的急性头痛病因 l颅内出血 l脑出血 l蛛网膜下腔出血 l硬膜下出血. l脑膜炎 l高血压性脑病. 常见原发性头痛的诊断 1.判断头痛发作类型 l时间特点 l头痛特征 l伴随症状 四、原发性头痛的治疗 1.偏头痛的治疗 偏头痛发作期治疗 l止吐药 如胃复安、吗丁林等 l镇痛药 如非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨 基酚等）、阿斯匹林等。 l麦角胺和双氢麦角胺 l5-HT1B/D受体激动剂-即曲坦类药物 四、原发性头痛的治疗 l舒马曲坦 6mg皮下注射，1小时后的有效率（头痛改善或治 愈） 60%-80%； 50mg口服，有效率低10%-20%；约1/5病人需用 100mg 20mg鼻腔吸入，起效比口服快。 约有40%病人在24-48小时后症状复发。 l佐米曲坦、利扎曲坦在早期减轻头痛更快 。 四、原发性头痛的治疗 偏头痛预防治疗 l-受体阻滞剂 心得安 l钙拮抗剂 氟桂利嗪有效，维拉帕米稍有效，硝 苯地平和尼莫地平无效 l甲基麦角酰胺 l赛庚啶 l阿斯匹林 l阿米替林 l丙戊酸钠 原发性头痛的治疗 2.紧张型头痛 非药物治疗 l松弛治疗 l物理治疗 l生物反馈治疗 l针灸治疗 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）通常为脑部动脉瘤或脑动静 脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称 自发性SAH。蛛网膜下腔出血头痛的发生原理，是 由于血液的直接刺激、血液释放的化学物质刺激及 颅内压增高引起。 继发性头痛：蛛网膜下腔出血 【临床表现】 突然发生的剧烈头痛。“新发生头痛”最具有 临床意义，病人常描述为“一生中经历的最严重头 痛”，性质难以忍受，如炸裂样、刀劈样、搏动样 等。往往以后枕部、颈部疼痛更明显；或出现项背 部、下肢疼痛。可伴呕吐、畏光，严重者突然昏迷 或短时间死亡。 脑膜刺激征为特有体征，部分伴有颅神经麻痹 （III、IV多见）、偏瘫、偏盲等。发病多有激动 、用力或排便等诱因。 【辅助检查】 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊。90%以上 的SAH，显示大脑外侧裂池，前纵裂池、鞍上池、桥 小脑角池、环池、和后纵裂池高密度出血征象。 CT 检查，安全、敏感、并可早期诊断。 腰穿显示CSF血性，可确诊SAH。肉眼呈一致血 性脑脊液，压力明显增高(400600mmH2O)。 数字血管造影（DSA） 约20%的患者为多发性动 脉瘤。DSA可确定动脉瘤位置，显示血管解剖走行、 侧支循环及血管痉挛等。 【诊断及鉴别诊断】 1诊断 突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜 刺激征，检查无局灶性神经体征，提示蛛网膜下 腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血 征象。腰穿压力明显增高和血性脑脊液可临床确 诊。 2鉴别诊断 （1）脑出血：也可头痛（一般而言，相对较 轻），局灶性定位体征更重。小脑出血、尾状核 头出血等因无肢体瘫痪，易与SAH混淆，CT和DSA 检查可以鉴别。 （2） 颅内感染：结核性、真菌性、细菌 性和病毒性脑膜炎等，也有头痛、呕吐及脑 膜刺激征。但起病相对较缓，发热等中毒症 状更明显，CSF检查提示为感染性。 提示 蛛血患者头痛性质剧烈。临床对于此类性 质头痛，需常规检查有无脑膜刺激征； 蛛血患者因无瘫痪等定位征，往往易误诊， 这是十分有害的。（患者不能作到绝对卧床，而四 处求医，易加重出血，甚至死亡）。 蛛血患者首选头颅CT，CT诊断明确，可暂 不腰穿。 高血压脑病 高血压脑病（Hypertensive Encephalo- pathy）是血压急骤升高导致一过性急性全脑功能障碍 综合征。成人舒张压140mmHg,儿童、孕妇或产妇 180 /120Hg可发病。其发病机制是脑血流自动调 节崩溃学说，或小动脉痉挛学说。 【临床表现】 1. 发病年龄与病因有关：急性肾小球肾炎多见于 儿童或青年，慢性肾小球肾炎青少年和成年人常见， 子痫年轻妇女常见，恶性高血压3050岁常见。 2. 起病急骤，病情进展迅速。出现颅内高血压征象 、抽搐发作。病人剧烈头痛（头痛呈持续性全头胀痛、 跳痛），呕吐，黑朦，烦躁，反应迟钝，意识模糊，嗜 睡，失语，偏瘫或感觉障碍等，可因呼吸循环衰竭死亡 ；眼底检查可呈IV级高血压眼底改变、视乳头水肿、视 网膜出血。及时降压治疗症状可在数分钟至数日完全消 失，不遗留后遗症。 【诊断及鉴别诊断】 1 诊断 根据原发或继发性高血压病史，血压 骤升（舒张压140mmHg）,出现颅内压增高、痫性发作 、短暂局灶性神经体征和眼底高血压视网膜病变，CT或 MRI显示特征性顶枕叶水肿，降压治疗后症状体征迅速 消失等，可做出临床诊断。 l2. 鉴别诊断 本病应注意与脑出血、蛛网膜 下腔出血鉴别。与感染性脑病鉴别。除临床特 征外，本病CT显示弥漫性脑水肿，脑出血、 SAH可见高密度病灶。高血压脑病与高血压危 象均为高血压临床特殊表现，前者发病机制是 脑血流自动调节崩溃，以舒张压增高为主，脑 功能损害为主；后者发病机制是全身小动脉短 暂强烈痉挛，以收缩压增高为主，心、肾功能 损害为主。 提示 （1）高血压脑病的头痛是由于血压急剧升高 ，全脑血管强烈痉挛，脑缺血、缺氧、脑水肿造成 的。临床需紧急降压，处理不及时，不正确，可能 对病人造成永久性脑损害（目前脑出血降压原则与 此不同）。 （2）高血压脑病除降压外，脱水处理是非常 必要的。 脑出血 脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）是指原发 性脑实质出血。头痛原理是血肿占位、颅内压增高、血液 刺激。 【临床表现】 高血压脑出血通常在活动和情绪激动时发病。50%的病 人出现头痛并很剧烈，可呈持续性胀痛、跳痛。头痛常与 出血部位一致。常见呕吐、出血后血压明显增高。小脑出 血、脑室出血头痛性质多剧烈，但定位体征不明显，容易 误诊。 【辅助检查】 1 CT检查 显示圆形或卵圆形均匀高 密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、 大小、形态，血肿周围水肿带和占位效应等 ；如脑室大量积血可见密度铸型，脑室扩张 。一周后血肿周围可见环行增强，血肿吸收 后变为低密度或囊性变。 2. 脑脊液检查 可发现脑压增高，CSF呈洗 肉水样。须注意脑疝风险。 【诊断】 中老年高血压病患者在活动或情绪时突 然发病，迅速出现头痛、呕吐及意识障碍， 以及偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状 等，CT检查可以确诊。 鉴别诊断 1.蛛网膜下腔出血； 2.脑梗塞：头痛较轻，多昏痛，伴明显定位 征。 巨细胞性颞动脉炎 巨细胞性颞动脉炎（giant cell temporal arteritis）又称颅外肉芽肿性动脉炎（EGR）、颞 浅动脉炎。主要侵犯颞浅动脉和眼动脉。病因不明 ，可能与遗传或免疫异常有关。发病伴明显头痛。 病理可见动脉各层均可受累，中层肌纤维变性 坏死及纤维增生，内弹力膜断裂坏死，内膜增生变 厚，管腔狭窄和血栓形成；各层常见淋巴细胞、巨 噬细胞或嗜酸细胞浸润，病变呈节段性分布，病变 程度不等。 【临床表现】 本病多发于5075岁，女性患病率约为男性的3倍。常 有发热、无力等前驱症状。头痛为主要症状之一。出现一 侧或双侧颞部剧烈头痛，早期或晚期出现，呈烧灼或锤击 样，向头顶或枕部放散，夜间、咀嚼可加重。病侧颞浅动 脉变粗，迂曲，呈条索性，搏动减弱或消失，沿动脉有触 痛性小硬结。约12%的患者出现动眼、外展神经麻痹，视力 障碍，反复发作后视力丧失，为眼动脉的后睫动脉分支受 损导致缺血性视神经病。眼底可见视乳头水肿、视网膜动 脉变细，视网膜絮状梗死灶、静脉怒张和继发性视神经萎 缩。 诊断 根据中老年患者发热持续两周以上，一侧或双侧颞部 疼痛、颞动脉搏动减弱或消失、沿颞动脉触痛和视力障碍 ，血沉增快，可临床确诊。如颞浅动脉活检发现巨细胞可 支持确诊。 本病用皮质类固醇治疗有特效，可预防视力丧失，早期 疗效尤佳。 提示 巨细胞性颞动脉炎头痛非常剧烈，及时诊断，正确 治疗十分必要。 本病延误治疗可继发颅内血管闭塞。 结核性脑膜炎 结核脑膜炎（tuberculous meningitis, TBM）是结核杆菌导致脑膜和脊髓膜化脓性炎症。 近年来由于结核杆菌基因突变、抗痨药物研制相 对滞后和AIDS病患者增多，国内外结核发病率及 病死率都逐渐增高。且临床表现越来越不典型。 【临床表现】 1.常为急性或亚急性起病，慢性病程。早期表现发热 、头痛、呕吐和体重减轻，（头痛呈持续性，阵发性加剧， 可胀痛、搏动样痛、撕裂样痛。通常持续12周。如早期未 及时治疗，48周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、 淡漠、谵妄或妄想，癫痫发作，意识模糊，肢体瘫痪等；如 由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现类似肿瘤的慢性瘫痪 。 2. 体检常见颈强、Kernig征和意识模糊状态，合并症 包括脊髓蛛网膜下腔阻塞、脑积水、脑水肿引起颅内压增高 ，表现头痛、呕吐、视力障碍和视乳头水肿；可见眼肌麻痹 、复视和轻偏瘫，严重时出现脑强直发作或去皮质状态。 【辅助检查】 脑脊液压力增高可达400mmH2O或以上，外观无 色透明或微黄，静置后有薄膜形成；单个核细胞显 著增多，常为50500106/L；蛋白增高，通常为 12g/L，脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性，CSF结 核分枝杆菌培养可确诊；也可用PCR检出。CT可显 示基底池和皮层脑膜对比增强或脑积水等。 诊断 根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑 膜刺激征，结合CSF淋巴细胞增多及含糖量减低等 特征性改变，CSF抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和 PCR检查等可作出诊断。 l提示 （1）结脑患者头痛是由于脑膜炎症、颅内压 增高引起。所以，及时、正确抗痨、降压是减 轻头痛的必要措施。 （2）结脑治疗不及时，不正确往往并发脑、 脊髓蛛网膜粘连，出现交通性脑积水、截瘫。 （3）脑实质结核瘤可出现颅内压增高、定位 征，易误诊为肿瘤。 新型隐球菌脑膜炎 新型隐球菌脑膜炎（cryptococcosis）是中 枢神经系统最常见的真菌感染，临床表现与结核性 脑膜炎颇相似，病情较重，常易误诊，病死率高。 【临床表现】 1 本病起病隐袭，进展缓慢，早期低热， 间歇性头痛，后变为持续性并进行性加重；免疫功 能低下病人可急性发病，发热、头痛、呕吐常为首 发症状（头痛往往持续、剧烈，全头胀痛、搏动样 痛）。 2.神经系统检查多数患者可见明显的颈强和Kernig 征，颅内压增高征。脑底部蛛网膜下腔渗出常导致蛛网膜 粘连，脑积水，脑神经受损，如视力丧失、睑下垂、眼球 突出、动眼神经麻痹、面瘫和听力下降等；如脊髓受压可 出现截瘫及锥体束征。 【辅助检查】 1脑脊液检查 脑脊液压力增高。淋巴细胞增高至 10500106 /L，常达1000106/L。蛋白含量增高,通常 不超过2g/L，含量更高提示蛛网膜下腔梗阻;糖降低（15 35mg/dl);CSF离心沉淀后涂片墨汁染色检出隐球菌可确 诊。 2 CT和MRI可证实与隐球菌可能有关的颅内占 位性病变、邻近眶周或副鼻窦的感染源和脑积水等 。 【诊断及鉴别诊断】 1诊断 根据慢性消耗性疾病或全身性免疫 缺陷性疾病史（如癌症、艾滋病、应用皮质类固醇 治疗），慢性隐袭病程，临床表现脑膜炎症状等， CSF墨汁染色检出隐球菌可确诊。 2鉴别诊断 本病临床表现、CSF检查颇似结核性脑 膜炎或梅毒脑膜炎，临床常易误诊，CSF病原体可鉴别；也 要注意与脑脓肿、化脓性脑膜炎等鉴别。 【预后】 本病常进行性加重，预后不良，死亡率高。未治疗 者常在数月内死亡，平均病程6个月，治疗者也常见并发症 和神经系统后遗症。 l提示 （1）本病临床症状往往较重，头痛往 往持续、明显，后枕部、颈部明显，脑 膜刺激征典型； （2）本病极易合并脑、脊髓蛛网膜粘 连，出现交通性脑积水、截瘫。 低颅压综合征 低颅压性头痛（intracranial hypotension headache）是脑脊液压力降低（70mmH2O）导致的头痛， 多为体位性。患者常在直立后15分钟内出现头痛或头痛明 显加剧，卧位后头痛缓解或消失。 【临床表现】 本病见于各种年龄，特发性多见于体弱女性，继发性 无明显性差异。头痛以枕部或额部多见，呈轻-中度钝痛或 搏动样疼痛，缓慢加重，常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、 颈强和视物模糊。头痛与体位有明显关系，立位时出现或 加重，卧位时减轻或消失，头痛多在变换体位后15分钟内 出现。 诊断及鉴别诊断 根据体位性头痛的典型临床特点应疑诊低颅 压性头痛，腰穿测定脑脊液压力降低（70 mmH2O ）可以确诊。部分病例压力测不出，放不出CSF， 呈“干性穿刺”。少数病例CSF细胞轻度增加，蛋 白质、糖、氯化物水平正常。 提示 低颅压性头痛（原发性）十分容易误诊、漏诊 。问诊时一定注意头痛与体位的关系。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 l头痛是多科疾病而共涉及到的症状。在临 床工作中如何做到诊断明确，是提高医疗 质量，保证治疗效果的重要环节。 l下面就耳鼻喉科疾病而引起的头痛特点做 简要介绍： 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 l一 鼻源性反射性头痛：鼻腔和鼻窦的许多疾病 都常有头痛症状，也是临床上比较常见的头痛 原因： l(1)急性或慢性鼻炎 l 由于鼻腔粘膜肿胀，使鼻窦开口易受阻塞，致 通气引流不畅，发生鼻阻塞性头痛，如鼻窦开 口长期阻塞，窦腔内空气逐渐被吸收，最后形 成真空，发生严重的头痛称“真空头痛”进而发展 ，窦内真空时间过久，粘膜血管扩张，血清溢 出，漏出液越积越多，充满窦腔，窦内压力增 高，出现严重的头痛，称“张力头痛”。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 l（2）萎缩性鼻炎： l 脓痂在鼻腔内堆积，而妨碍鼻腔通气引 流，也引起头痛，主要是因鼻腔过于宽大 ，进入鼻内的冷空气过多，粘膜受气流冲 击所引起，病人头昏、耳鸣，前额部或头 顶部剧烈疼痛。这样的头痛病人，用棉花 松松塞住鼻前孔，使进入鼻腔的气流减少 ，头痛可明显缓解。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 l（3）鼻中隔偏曲：引起头痛 l 发生在鼻腔宽大的一侧者属“宽大开放空 间症状群”头痛，发生在对侧者属鼻腔阻塞 性头痛，后者常因中鼻道狭窄，鼻窦通气 引流不良所致。若鼻中隔偏曲部位甚高而 严重者，可引起鼻睫神经痛，位置位于眉 弓，眶内侧和鼻背（这样的病人行鼻中隔 矫正术后，头痛可缓解） 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 l共同特点：上述种种鼻源性头痛，多发生在春冬两个季 节，呈持续性，不明显的深部钝痛，常局限在额部，眶 部和上颌部：多数为一侧性，若为两侧，也以一侧为重 。 l头痛时间多半（50%）以上只在白天，上午为重，夜间 显著减轻或消散。 l向前屈身，低头，身体突然晃动，摇头以及胸腔压力增 高时头痛加重，情绪冲动，饮酒，吸烟和身体受凉，引 起头部及鼻内血管充血时，头痛也加重。 l躺倒休息，或作蒸汽吸入或滴用血管收缩剂改善鼻腔通 气后，头痛减轻。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 l（4）鼻窦炎引起的头痛，除上述的共性 特点外，尚各有其个性特点： lA 急性上颌窦炎时：面颊部发胀，疼痛， 上列磨牙有麻木胀痛感，病人躺卧并将病 侧朝上时，头痛可减轻，在面颊部相当于 尖牙处，或上列磨牙，有明显叩击痛。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 lB急性额窦炎的头痛：开始时为全头痛，以后渐 渐局限在眶内上角和前额部，有时也发生在眼 球后方疼痛。这种头痛具有特殊的时间规律， 既每天早晨起床后不久开始头痛，逐渐加重， 一般在中午12点到下午3点这段时间内，头痛到 达高峰，程度可十分剧烈，病人不敢睁眼，精 神萎靡，表情痛苦。此后头痛渐减，黄昏时明 显缓解，夜间头痛完全消散，病人感到轻松舒 畅，但第二天又同样发作。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 lC急性筛窦炎的头痛：常发生在内眦与鼻 根之间，触诊此处，疼痛明显加重，有时 疼痛位于眶内上角和眼球后方疼痛，并当 眼球运动时，疼痛显著加重。个别病人， 头痛发生在颞部一定区域内，并有压痛。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 lD急性蝶窦炎的头痛：常伴有头昏或眩晕 ，病人常感外物摇动，走路时，头重脚轻 飘飘欲倒。头痛多位于头顶中央或后枕部 ，有时呈头部深处疼痛。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 lE血管舒缩性鼻炎和鼻窦炎引起的头痛， 则在气候突然变冷，气压降低，大气湿度 增加时头痛发作或加重。 l总之 慢性鼻窦炎引起的头痛，头痛而无颅 内压增高的症状和体征。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 l二 耳源性反射性头痛 l（1）急性中耳炎时，由于鼓膜受到刺激 ，可能产生急性三叉神经痛样头痛。由耳 内向额部，颞部，顶部或整个半侧头部放 射，程度剧烈，如钻刺样，每当咳嗽喷嚏 时加重，严重者，病人食睡不安，精神萎 靡，直到耳膜穿孔，脓液流出后，头痛方 可减轻。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 l（2）慢性中耳炎病人： l如有头痛，位置多在乳突部（耳后）颞部 ，头顶部，特点为持续性钝痛，若有骨壁 破坏，以致发生硬脑膜暴露或死骨形成， 则为严重锐痛。如耳流脓突然减少或增多 ，耳内疼痛剧烈，并迅速扩展至颞部或枕 部，常为发生颅内并发病的先兆，此时需 仔细检查，慎重处理。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 l三 口腔、面颌、咽部疾病引起的发射性头 痛： l（1）牙痛引起者最多见，任何一颗牙齿 有病时，皆可通过三叉神经放射，引起头 痛，重者患侧头部有持续搏动性锐痛，可 波及颈项部，枕部及耳内深处。以1%普鲁 卡因注射于病牙周围可使头痛减轻或消失 。 头痛与耳鼻喉科疾病的鉴别要点 l（2）缺牙过多，严重龋病，下颌关节损 伤或下颌关节邻近组织的炎症。（原因上 述皆可使牙列闭合不良，上下颌间垂直距 离减小，以致两侧下颌关节机能失常。下 颌骨冠突向上后方发生习惯性移位。此时 因耳颞神经或鼓索神经受到压迫，可发生 下颌关节、颞部、头顶部、耳后或枕部持 续性疼痛，尤在咀嚼时加重。） 头痛与