妇产科急腹症的临床进展 解放军总医院妇产科李亚里课件

解放军总医院妇产科 李亚里 l急腹症是以腹痛为主要临 床表现，并需紧急处理的一个 多种疾病群，包括：内科、外 科、妇产科、小儿科等学科的 常见疾病，是人体各系统疾病 急性发作时或外伤后在腹部的 突出表现。 早孕相关急腹症的鉴别诊断 异常早期宫内妊娠 异位妊娠 难免流产 宫内妊娠流产 卵巢妊娠 完全流产 间质部妊娠 宫角妊娠 残角子宫妊娠 剖宫产疤痕妊娠 不全流产 腹腔妊娠 宫内外复合妊娠 输卵管妊娠 p定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部 位的妊娠（宫外孕不确切） p发生率：明显上升趋势。近20年，增长4 -6倍 p原因：急救体制完善，诊断手段提高（ hCG，B超）、感染疾病增加，避孕方法缺憾 ；辅助生育影响；治疗方法多样；早期及时 诊治。 异位妊娠 （ectopic pregnancy, EP） p发生部位：输卵管为90%，其余为卵巢 、阔韧带、腹腔、宫颈、宫角、残角子宫及 腹腔其它脏器 p输卵管妊娠分型：流产型破裂型未 破裂型陈旧型宫内外复合型继发腹腔 型 p绒毛膜促性腺激素HCG/孕酮（P）检测 HCG (human chorionic gonadotropin, HCG)， p and P() （progesterone,P） uHCG特征：妊娠特异标志物，由、 两 个亚单位组成 产生值与滋养细胞数量和对数生长 有关 hCG测定早孕、准确率达99%- 100% hCG测定敏感性、特异性高于 HCG，在EP中更重要 确定妊娠敏感度为12.5ug/L u 正常宫内妊娠（normal intrauterine pregnancy,NIUP） hCG检出高峰为孕810周，1.23.5天 倍增， 异位妊娠38天倍增,(15-20万,6-8 周,宫内) 正常妊娠HCG上升比值较EP高，若上升 速度 正常，注意EP HCG值与滋养细胞活性呈正相关 正常妊娠与病理性HCG值有交叉或个体 变异 闭经早期个别患者可在100IU/L以下， 为假阳性 lNIUP流产与EP区别，以下降速度不同来鉴 别： HCG下降很快，半衰期1.4天。92%为NIUP流产 ，仅8%为EP HCG下降缓慢，半衰期7天，86%为EP 如果HCG下降半衰期为1.46.9天者，其中1/3为 EP，2/3NIUP流产 无症状EP，HCG正常功能值，HCG与NIUP相同者占 64%，需结合其它方法鉴别两者 血HCG与妊娠周数相关性 孕 周 指 数 0-1 550 1-2 50-500 2-3 100-5000 3-4 500-10000 4-5 1000-50000 5-6 10000-100000 6-8 150000-20万 8-12 1万-10万 u 异位妊娠监测 l 连续检测HCG过高，持平。下降，上升 后下 降、下降后上升均有病理意义，注意 COOK效应 l 单次测定有局限性，假阳性，假阴性, 破裂型之 HCG未破裂型 l -HCG/T-HCG（总）呈正比，比对 早期影 响大（无LH定义） lHCG值100U/L，很少发生破裂。 由此制定五项处置原则： 无症状EP可疑者，-HCG10IU/L，排除EP -HCG100IU/L，24小时重测，下降观察至转 阴； 上升或持平，加用其它检测方法 若-HCG100IU/L，收入院 腹膜刺激症(+)者，HCG（），按EP 腹膜刺激症(+)，HCG（）其它疾病（ Kosasa） l-HCG8000U/L EP者，须手术，防破裂 （敏感性91.7%）-HCG上升考虑破裂可能或者 滋养细胞侵入输卵管肌层 lHCG降低说明孕卵萎缩、流产、自然吸收， 术后，化疗后 l异位妊娠腹腔血HCG血清HCG lHCG下降再上升，或EP保守治疗后12天下降 仅为原来10%以内，高度警惕持续性异位妊娠 l血清-HCG200IU/L，500IU/L， 2000IU/L期待疗法成功率分别为98%，73% ，25%（Korhonen） l血-HCG1000IU/L期待疗法成功率 88%，-HCG1000IU/L，仅46.7%（Shalev ） lHCG无法确诊时，（如维持原水平或升 高），应辅助B超复查或施行腹腔镜手术确 诊 u P lEP患者中P值偏低已得公认，但 不能确定是原发或继发 lEP患者P值仅达周期中黄体期低 水平，P合成代谢受阻 l血清P提供滋养细胞活力在量方 面信息 l血清P47.7nmol/L(15ng/ml), 提示EP敏感性64.7%，特异性88.9% 血孕酮值与妊娠相关性 l时期 指数 卵泡期 3.18nmol/L 黄体期 15.9-63.6 早孕期 63.6-95.4 中孕期 159-318 晚孕期 318-1272 绝经后 3.18nmol/L 排卵期：P15.9nmol/L nmol/L P P值下降疾病：值下降疾病：PCODPCOD、功血、避孕药、闭经、功血、避孕药、闭经、GnRHGnRH-a-a使用使用 胎盘功能判断：胎盘功能判断：1 1、排除异位妊娠：、排除异位妊娠：P P78.0nmol/L 78.0nmol/L （25ng/ml25ng/ml） 2 2、死胎先兆流产：、死胎先兆流产：P P15.6nmol/L (5ng)15.6nmol/L (5ng) lHCG浓度可测时，血清 P47.7mmol/L，提示EP（Hubinont） lP值水平可预示药物治疗预后：破 裂及未破裂型P值有差异 Ranson P31.2nmol/L,药物治疗全部 有效100% P31.2nmol/L，药物治疗有 效率41% 血清孕酮（P）测定在异位妊娠 早期诊断中的意义 l异位妊娠血清P值3000；3000） 停经天数，腹腔内积血包块大小、妊娠部 位，不同手术方式（经腹、经腔镜）无关 n术后3天血hcG 下降幅度5%，应考虑预防 性MTX化疗50mg单次，减少PEP nMock将术后分为二期:早期0-48h,晚期2- 7d，证明晚期hcG 监测对pEp更有意义 女性生殖器来源于不同始基，经 过复杂演变，受内外因素影响，可停滞在不同 发育阶段而形成生殖道畸形，某些发育异常在 青春发育期，月经来潮时可产生急性腹痛，积 血，感染甚至危及生命。其中包括：处女膜闭 锁，完全性阴道横隔，阴道斜隔，先天性无阴 道伴子宫，残角子宫，单角子宫妊娠扭转，双 子宫伴阴道斜隔，输卵管发育不全等。 生殖道畸形 l定义：阴道斜隔综合征是指双子宫 ，双宫颈，双阴道一侧阴道完全或不完 全闭锁的先天畸形，多伴闭锁阴道侧肾 脏缺如 l发病机制：一侧副中肾管发育不良 ，尾部发育停止。斜隔为一较厚膜，斜 向一侧生长，形成盲腔，掩盖一侧宫颈 ，病理证实膜外为鳞状上皮，膜内为柱 状上皮。斜隔切除后，柱状会转变为鳞 状上皮 阴道斜隔 l分类:根据子宫间及阴道间有无通道， 分三类 一类二类三类 结构双子宫 双宫颈 一侧阴道完全闭锁 双子宫 双宫颈 一侧阴道不全闭锁 双子宫 双宫颈 一侧阴道完全闭锁 两子宫或宫颈间相通 临床表现 月经周期准，严 重痛经，行经一 侧下腹痛，阴道 触及包块，宫旁 肿块 月经周期正常，痛 经，一侧下腹痛， 积脓排液，有臭 味，宫旁实性肿块 触痛 月经周期正常，痛经 及周期性下腹痛，宫 旁及阴道有肿块，压 迫宫颈口有浓液溢出 一类 二类 三类 隔后腔 斜隔孔 子宫间孔 斜隔 双子宫 双宫颈 一侧阴道完全闭锁 双子宫 双宫颈 一侧阴道不全闭锁 双子宫 双宫颈 一侧阴道完全闭锁 两子宫或宫颈间相通 l诊断 l临床表现，三类有区别 l盆腔包块，囊实性，位置偏阴道，触痛明 显 lB超检查证实，并伴同侧无肾 l消毒后囊肿下端穿刺抽出陈旧性血或脓 l子宫输卵管碘油造影：可见两个分开或靠 近的单角子宫，一侧子宫及输卵管积血处置影 ，向闭锁阴道积聚 l腹腔镜宫腔镜联合检查，见双子宫，双卵 巢，双输卵管，一侧输卵管积血，兰紫色，一 侧子宫膨大，盆腔积血，宫腔镜进入斜隔腔， 见另宫颈积血或脓 l治疗 单侧斜隔切除，残端电凝或缝扎 ，置管引流，放置模型 闭锁侧子宫切除及斜隔切除，注 意游离输尿管，避免损伤。（走行异 常） 宫、腹腔镜联合检查明确诊断， 放出积血，宫腔镜进入隔后腔清理后 切除斜隔 残角子宫 l发病机制：副中肾管发育不对称，一 侧发育完善，另一侧发育受阻，伴有肾脏畸 形或输尿管走行异常 l畸形分类：（根据发育受阻程度） l子宫发育不好，与发育侧单角子宫相通 l残角子宫，发育不好，有宫腔无宫颈， 与发育侧不相同 l始基子宫，发育差，实体，无腔 l完全未发育，仅有已发育单角子宫 残角子宫相通残角子宫相通 残角子宫有腔不通残角子宫有腔不通 残角子宫无腔不通残角子宫无腔不通 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血残角子宫积血 残角子宫妊娠残角子宫妊娠 l残角子宫急性腹痛 l残角子宫积血：青春期发育后，经血不畅 受阻，产生宫腔积血，可合并子宫内膜异位症 或子宫腺肌症，诊断困难 l诊断要点： u病史：痛经、不孕、查体、子宫偏向一侧 u另一侧有实性肿物，触痛，与子宫不能分 离 uB超可见子宫偏向一侧，另一侧肿物腔内 有积血，内膜影象 u碘油造影,肾盂造影,腹腔镜检查 l残角子宫妊娠特点 l术前基本误诊（协和）：宫外孕为主， 绒癌少数 l占异位妊娠0.3%，占总妊娠的1/10万 lB超显示：宫腔无胎 囊，附件包块 l妇科检查：急腹症 + 包块 l临床特点：类似输卵管妊娠，但停经天 数长，包块较输卵管大，破裂出血凶险 l残角子宫妊娠特点 l警惕误诊绒癌：例：2002年11月，停经39天 ，人流后宫腔残留，诊刮增殖期内膜，流血4个月 ；03年3月再诊刮分泌期宫内膜；4月B超提示“肌 层血流丰富，符合绒癌”，血hcG3345IU/L，开始 化疗5Fu+KSM，5个疗程；9月结束，hcG() 。03 年9月协和医院附件包块4.74cm，腹腔镜探查， 切下残角子宫及输卵管，腔内见机化胎儿，病理 为残角子宫妊娠 l治疗：残角子宫切除；输卵管移植价值不定 （行一例后未再通） l结局 u软组织吸收，胎儿骨骼残留 u形成蜡尸 u胎儿组织感染，化脓，形成脓 肿 u症状 u约10%持续到足月 u孕期腹痛，出血 u胎儿多数死亡，渐成石胎 l治疗方法 l及时明确诊断，切除残角子宫，与输卵 管妊娠相鉴别 l方法：通过胎囊与园韧带关系明确妊娠 部位： u残角子宫妊娠囊位于同侧园韧带附着点 内侧 u输卵管妊娠囊位于园韧带附着点外侧 l多数单侧正常子宫可以正常妊娠，因发 育不良：自然流产占50%，早产占15%，活产 占40% l定义：卵巢对超排卵的反应超出一 定程度后,可表现出一系列典型症状和 体征 l发病机制 l激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ，导致肾素、血管紧张素及转化酶活性 增加 l某些炎症性介质：组织胺，五羟色 胺增加，使毛细血管扩张，通透性增加 l前列腺素增加 卵巢过度刺激综合征 （ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS） l发病机制 l高水平E2 l高水平黄体酮 l超排卵使淋巴细胞和巨噬细胞分泌 更多的细胞因子 l使卵巢颗粒细胞血管通透因子水平 上升 l超排卵导致凝血酶，纤维蛋白溶酶- 2抗纤维蛋白溶酶上升，使血液处于高 凝状态 l临床表现：OHSS分为轻度、中度及重 度，常被误诊 l轻度：下腹不适，下腹痛，卵巢直径 5cm l中度：明显下腹痛，恶性，呕吐，腹 泻，体重增加3kg,卵巢增大5-10 cm， 腹水1.5L l重度：腹水增加明显，腹痛剧，口渴 ，多饮少尿，出冷汗，虚脱，呼吸困难， 胸水增加，卵巢10 cm，体重增加4.5 kg,，血浓缩，高凝，肾功能受损，重度 可引起死亡 l治疗：常规记出入量，注意心肺功 能，电解质平衡，查血凝状态，少量多 餐，停止使用任何促性腺药物，使用人 体白蛋白，穿刺抽胸腹水及黄素囊液， 抗凝治疗，注意卵巢变化。防止破裂、 扭转，出血，预防感染，严重者终止妊 娠。注意静脉血栓（颈、下肢、腋、锁 骨下、脑静脉）局部疼痛和水肿 子宫内膜异位症急腹症 子宫内膜异位症可出现急腹 症现象，表现为突发性急性腹痛，剧烈 、难忍。依病因分为两种形式： l卵巢内膜异位囊肿扭转或破裂 当异位囊肿瘤蒂较长，周围 无粘连，活动，少数可发生蒂扭转致急 性腹痛，但多数异位囊肿发生自发破裂 ，也可因外力作用破裂而出现急腹症 lEM急腹症发生率：EM巧囊破裂发生 率约8-10%，均为孕龄期妇女。国内外 文献报告，术前确诊率为37.5-78%。（ 比例与报道医院级别及医生诊治经验相 关） l常见误诊疾病：阑尾炎、黄体破裂 、异位妊娠、宫外孕、卵巢囊肿扭转等 l破裂发生时间：月经期或经前期突 发剧痛，无闭经史，无不规则流血 l破裂发生原因 u异位囊肿壁糟脆，厚薄不均 u周围组织器官粘连，张力不均匀 u随月经周期而变化，出血聚集 u异位囊内压力逐渐增高，达到一定程度时破裂 u一定的外力作用（如性生活、外伤、震动等） 使薄弱处破裂出血 u妇科检查或操作时，用力过猛可产生破裂 u也可因巧囊恶变自发性破裂 l主要症状体征 u突发性下腹痛从一侧扩至全盆腔，伴恶心、呕吐 u可出现内出血，血压下降 u腹部明显腹膜刺激症状：压痛、反跳痛、肌紧张 u偶有移动性浊音 u妇检在一侧或双侧触及周界不清包块，与子宫粘 连不活动，触痛明显 u子宫峡部可触及痛性结节 u后穹隆穿刺为咖啡色混浊液体 lB超检查：卵巢增大，囊壁厚，盆腔游离液，囊 内液性暗区，分隔状 l治疗原则 u确诊后应立即手术，因囊液可引起粘连，不育， EM扩散 u年轻未生育者，行剔除术，尽量保存正常组织 u对年龄较大，已有子女者，子宫无受累，可考虑 患侧附件切除 u破裂者术中应彻底清洗盆、腹腔，尽量切除病灶 ，松解粘连，腹腔可放入防粘连药物 l治疗原则 u也有作者认为是否手术应依据破裂时间，病 变程度及急诊手术条件综合考虑：1）若破口小， 症状不严重，可先保守治疗，之后酌情处理。2） 若破口大，症状重，破裂时间在24-48小时，行急 诊手术。3）若破裂时间48小时，腹痛缓解，此 时水肿，组织脆，可先保守，待局部反应消退后 手术 u手术范围依据病变程度，年龄及有无生育要 求行囊肿剔除术，附件切除术或全子宫双附件切 除术 u术后用药物治疗3-6个月 类似急腹症的剧烈痛经 患者月经来潮前或中，突然 出现剧烈腹痛，偶有伴血压下降，面色 苍白，此时应详细询问病史，进行妇科 及B超检查，除外器质性疾病，诊为痛经 ，采用对症，止痛方法，严密观察 绒癌绒癌严重误诊为宫外孕病例严重误诊为宫外孕病例 一般情况一般情况：患者：患者25y25y，因突发，因突发头晕头晕2 2天急诊入院。平素天急诊入院。平素 月经规律，前次月经月经规律，前次月经08-1-2008-1-20，此次月经，此次月经08-2-2008-2-20，3-193-19 突然晕倒，查突然晕倒，查HbHb：80g/l80g/l，3-203-20入院，超声检查：右侧入院，超声检查：右侧 附件有一不均质包块，大小约附件有一不均质包块，大小约2.8*1.6cm2.8*1.6cm，CDFICDFI血流信血流信 号丰富，盆腔积液号丰富，盆腔积液2.6cm2.6cm，结论：输卵管妊娠不除外。，结论：输卵管妊娠不除外。 入院查入院查HCGHCG2020万万U/LU/L。 手术经过：手术经过：08-3-2008-3-20行腹腔镜探查术见：盆腹腔行腹腔镜探查术见：盆腹腔 积血积血2500ml2500ml，探查肝脏表面见一，探查肝脏表面见一紫黑色占位并包紫黑色占位并包 裹裹的肿块，与胆囊粘连，肝包膜破裂见一小口，的肿块，与胆囊粘连，肝包膜破裂见一小口， 有活动性出血，即中转开腹行部分肝脏切除、胆有活动性出血，即中转开腹行部分肝脏切除、胆 囊切除、诊刮术。术后第一天有咳嗽咳血，血囊切除、诊刮术。术后第一天有咳嗽咳血，血 HCG503300U/LHCG503300U/L，第，第2 2天天435200435200U/LU/L， ： CT检查 l头颅：左侧额叶皮层下可见点状高密度影，考虑出血性 转移。 l肺：左肺上叶可见不规则团块状高密度影，并延至左肺 门及其外后缘。右胸腔见孤行液体密度影。 l肝脏：内见多个不规则类圆形低密度影及条状血管影。 l脾