症状学腹痛课件

腹 痛 abdominal pain 吉林大学第一医院 雨泪 是临床极其常见的症状，也是促使病 人就诊的主要原因。 腹 痛（abdominal pain） 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起， 但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。 有的疾病来势急骤而剧烈，有的 起病缓慢而疼痛轻微。病变的性质可 为器质性，也可能是功能性。 病因 复杂 腹痛 机制 各异 认真了解病史 正确诊断 联系病理 生理改变 进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查） 综合分析 胃 ： 病变压痛区 肝、胆 ： 病变压痛区 盲肠、阑尾 ：病变压痛区 肾脏：病变压痛区 输尿管：病变压痛区 附件：病变压痛区 临床上一般可将腹痛 按起病缓急、病程长短分为 急性腹痛与慢性腹痛。 1、腹腔器官急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性 出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎 2、空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌 尿系结石梗阻等。 （一） 急性腹痛 3、脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、 卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等。 4、腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎 。 5、腹腔内血管阻塞 如夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓等。 6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。 7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、急 性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。 8、全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫癜、 尿毒症、铅中毒、 血卜啉病等。 1、腹腔脏器的慢性炎症 慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎， 结核性腹膜炎等。 2、消化道运动障碍 功能性消化不良、胆道运动功能障碍等 。 3、胃、十二指肠溃疡 （二）慢性腹痛 4、腹腔脏器的扭转或梗阻 慢性胃、肠扭转，慢性肠梗阻。 5、脏器包膜的牵张 实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力 增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝 脓肿、肝癌等。 6、中毒与代谢障碍 铅中毒、尿毒症 7、肿瘤压迫及浸润 恶性肿瘤居多 ，可能与肿瘤不断生长 压迫与浸润感觉神经有关。 腹痛发生可分为三种基本机制: 内脏性腹痛(visceral pain) 躯体性腹痛（somatic pain) 牵涉痛（referred pain) 是腹内某一器官的痛觉信号由交感神 经传入脊髓引起，其疼痛特点为： 内脏痛（visceral pain）： 疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛部位不确切，接近腹中线； 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝 灼痛；灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等自主神常伴恶心、呕吐、出汗等自主神 经兴奋症状。经兴奋症状。 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体 神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支 配的皮肤。其特点是：配的皮肤。其特点是： 躯体性腹痛（somatic pain） ： 定位准确，可在腹部一侧； 痛的程度剧烈而持续； 可有局部腹肌强直； 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 指内脏性疼痛牵涉到身体体表 部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓 节段，引起该脊髓节段支配的体表部 位疼痛。特点是：定位明确，疼痛剧 烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。 牵涉痛（referred pain）： 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生 机制，如阑尾炎。 持续而强烈的炎症刺激影响相应持续而强烈的炎症刺激影响相应 脊髓节段的躯体传入纤维，出现脊髓节段的躯体传入纤维，出现 牵涉痛牵涉痛 当炎症进一步发展波及腹膜壁层，当炎症进一步发展波及腹膜壁层， 则出现则出现躯体性疼痛躯体性疼痛 早期疼痛在脐周早期疼痛在脐周 常有恶心、呕吐常有恶心、呕吐 为为内脏性疼痛内脏性疼痛 程度剧烈程度剧烈 伴压痛伴压痛 肌紧张肌紧张 反跳痛反跳痛 疼痛转移至疼痛转移至 右下腹麦氏点右下腹麦氏点 1 1、腹痛部位、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。一般腹痛部位多为病变所在部位。 临床表现 胃、十二指肠肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部 胆囊炎、胆石症、肝脓肿脓肿 等疼痛多在右上腹 急性阑阑尾炎痛在右下腹Mc Burney点 小肠肠疾病疼痛多在脐脐部或脐脐周 结肠结肠 疾病疼痛多在左下腹部 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部 急性弥漫性腹膜炎、机械性肠肠梗阻、 急性出血性坏死性肠肠炎、腹型过过敏性 紫癜等 疼痛多为为弥漫性或 部位不定 腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。 2、腹痛性质和程度 1、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛 胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 2 2、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 急性胃炎、急性胰腺炎急性胃炎、急性胰腺炎 3 3、阵发性绞痛，相当剧烈，患者辗转不安、阵发性绞痛，相当剧烈，患者辗转不安 胃肠痉挛、胆石症，泌尿系结石胃肠痉挛、胆石症，泌尿系结石 4、阵发性剑突下钻顶样疼痛 胆道蛔虫 5、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直 急性弥漫性腹膜炎 6、隐痛或钝痛 内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎 症引起。 7、胀痛 实质脏器的包膜牵张所致 绞痛的鉴别诊断 肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等 胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性 肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质 、红细胞等 沟、生殖器、大腿内侧 疼痛类别 疼痛的部位 其他特点 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史。胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史。 急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。 部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者， 可能是肝、脾破裂所致。可能是肝、脾破裂所致。 3、诱发因素 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或 消化不良所致消化不良所致 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦 和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡 子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关 卵泡破裂性腹痛发作是在月经间期卵泡破裂性腹痛发作是在月经间期 4、发作时间 与体位的关系 某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断 的线索。例的线索。例 如：如： 胃黏膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。胃黏膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹 痛及呕吐等症状缓解。痛及呕吐等症状缓解。 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位 或俯卧位时减轻。或俯卧位时减轻。 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明 显，而直立位时减轻。显，而直立位时减轻。 伴随症状 腹痛伴有发热寒战腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在者显示有炎症存在 见于急性胆道感染、胆囊炎、腹腔及肝脓肿见于急性胆道感染、胆囊炎、腹腔及肝脓肿 也可见于腹腔外的疾病。也可见于腹腔外的疾病。 腹痛伴黄疸者腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。也可可能与肝胆胰疾病有关。也可 见于急性溶贫。见于急性溶贫。 腹痛腹痛 伴伴 休克休克 同时有贫血者同时有贫血者 无贫血者无贫血者 见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 肠扭转、肠扭转、 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器 破裂（如肝破裂（如肝 脾或异位妊娠脾或异位妊娠 破裂）；破裂）； 腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛、休腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛、休 克，要特别警惕克，要特别警惕 伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提 示胃肠道梗阻示胃肠道梗阻 伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎 伴腹泻者提示肠道炎症伴腹泻者提示肠道炎症 腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病（如结石）腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病（如结石） 1 1腹痛与年龄性别职业的关系。 2腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因， 除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素 。 3腹痛的性质和严重度:通常先用一般提问询问 怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可 用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还 是隐隐作痛、胀痛等。 问诊要点 4 4、腹痛的部位、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，明确指出最痛的部位， 以便判断疾病的部位。以便判断疾病的部位。 5 5、腹痛的时间、腹痛的时间 特别是与进食、活动、特别是与进食、活动、 体位的关系。体位的关系。 6 6、腹痛的伴随症状、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立已如前述。对确立 疾病的性质、严重度均十分重要。疾病的性质、严重度均十分重要。 7 7既往史既往史: : 总结腹痛问诊要点总结腹痛问诊要点 腹痛的诱因及缓解因素（腹痛的诱因及缓解因素（Provocative Provocative palliative palliative factorsfactors） 腹痛的性质及严重度（腹痛的性质及严重度（quality-severity quality-severity ）、）、 腹痛的部位（腹痛的部位（regionregion）、）、 时间特点（时间特点（temporal characteristicstempo