临床医学粘液水肿性昏迷课件

粘液水肿性昏迷 Myxedema Coma Quintessence11Quintessence11 粘液性水肿 甲状腺激素缺乏以致 l机体代谢及 l各系统功能低下而引起的 临床综合症 病因 一、原发性甲状腺自身病变所致， 占96% lA、放射性碘、甲状腺大部切除、抗甲状腺 药物 lB、慢性淋巴性甲状腺炎、慢性纤维侵袭性 甲状腺炎、先天性甲状腺激素合成障碍、先 天性甲状腺缺如、舌甲状腺、甲状腺转移癌 、慢性地方性碘缺乏、致甲状腺肿药物 二、继发性垂体病变所致 ，较原发性者少见 垂体肿瘤 席汉氏病 垂体卒中 垂体手术 垂体放疗 非肿瘤性选择性TSH缺乏 三、第三性下丘脑病变， 罕见 促甲状腺素释放激素减少 蝶鞍上肿瘤 先天性TRH缺乏 四、末梢抵抗 受体缺乏 T3或T4与受体结合障碍 受体后缺陷 粘液性水肿的一般临床表现 表情淡漠、反应迟钝、思睡、畏寒、动 作迟缓 皮肤粘膜：苍白或蜡黄、粗糙、毛发稀 疏、皮肤非可凹性浮肿、干燥多屑 头面：眼睑浮肿、眼裂窄、鼻翼大、唇 厚舌阔 胸部：心界扩大、心音低远、心动过缓 、胸腔积液 粘液水肿的一般临床表现 腹部：腹胀、肠鸣弱、肝大 四肢：肌肉疼痛、无力、痉挛、肌肉肥 大、关节肿胀 神经：智力、注意力、记忆力减退、感 觉异常、麻木 生殖：阳痿或月经失调 粘液性水肿特殊表现 阻塞性睡眠呼吸暂停 贫血 心包积液 腹水 实验室检查 1、TT4、FT4;T3,rT3;T3摄取，吸I . 2、TSH（原发） 3、TC 、TG 、LDLc 4、糖耐量曲线低平 心电图：心动过缓、肢导低电压 超声心动图：心包积液、心肌收缩减弱 诊断注意点 一、 TSH原发性 TSH 继发性或第三性 二、TRH兴奋试验阳性下丘脑 TRH兴奋试验阴性垂体 三、自身免疫性疾病的重叠 l特发性原发性甲减 l桥本氏病甲减 二者均可与甲旁减、糖尿病、阿 狄森氏病、类风湿病、慢性肝炎等相伴发生 粘液性水肿的严重合并症 粘液水肿性心肌病 粘液水肿昏迷 基本诱因 肺感染 严重创伤 心力衰竭 手术 麻醉药、安眠药、镇静剂、 寒冷 昏迷发生基于甲减+诱因 甲状腺功能低下加重了 l低代谢 l低体温（低代谢、产热不足） l低血压（与儿茶酚胺互增作用） l低通气（中枢兴奋性，呼吸肌功能气道不畅） l低血钠（总体水增加、ADH ，饮水抑制作用 肾 血流量减少，肾小球滤过率下降） l低心排（ T3、T4致磷酸肌酸） 低通气低氧血症、CO2 潴留 低钠血症脑水肿 低血糖中枢功能抑制 贫血携氧能力降低 粘液性水肿昏迷表现为 严重意识障碍从淡漠昏睡直至昏迷 低血压甚至休克，但脉率不快 低体温80%以上有此特点，36 甚至可达30 浅慢呼吸 心动过缓 粘液性水肿的固有体征 蜡黄肤色，非可凹性浮肿 皮肤干燥多屑 发稀、唇厚、鼻阔 心脏扩大 腹部膨隆（麻痹性肠梗阻、巨结肠） 实验室检查 低血糖、低血钠、低氧血症、高碳酸血 症。 EKG肢导联低电压，窦性心动过缓 诊断注意点 病史不清未获诊断、治疗史不清 仔细问诊 体检粗略，忽视甲减证据 确定性证据： T3、T4 、TSH，难以迅速 获得 。 以临床表现和体检为重点基本证据 鉴别诊断 1、肺脑综合征 2、心力衰竭 3、低血糖 4、低血钠 5、SES（sick euthyroid syndrome) 肺脑综合症/粘液水肿昏迷 共同点：1、PaCO2，PaO2 2、浮肿 鉴别点：1、COPD往史 2、甲减或甲亢放疗或手术 治疗史 3、 T3、T4 、TSH 心力衰竭/粘液水肿昏迷 鉴别点： l心脏病史（非甲减心脏病） l心率 l血气 共同点： l心力衰竭、紫绀、气促、浮肿 低钠血症/粘液水肿昏迷 共同点： l1、均有浮肿 l2、昏迷 l3、低血钠 鉴别点： l1、长期严重充血性心衰，严格限钠， 输入较多无钠液（或垂体功能肾上腺 皮质功能往史） l2、甲减史或甲亢放疗、手术治疗史 l3、心率 低血糖/粘液性水肿昏迷 共同点 l1、低血糖 l2、昏迷 鉴别点 l1、病史与治疗史 l2、心率 l3、浮肿 甲状腺正常的疾病综合症/粘 液水肿昏迷 l共同点 l1、病情重 l2、昏迷 l3、T3T4(TF4、FT4) l鉴别点：SES患者T3T4但TSH 脑卒中昏迷/粘液性水肿昏迷 1、高血压史/低血压 2、发病急缓 3、脑CT 药物过量/粘液水肿昏迷 1、起病过程 1、昏迷 2、用药史 2、心率 3、药物监测 3、体温 治疗 在ICU内治疗 l1、心脏监测、Swan-Ganz管、胃管 、导尿管 l2、呼吸支持、及时建立人工气道 l3、保温：以毛毯覆盖、忌加热装置 药物治疗 1、特异治疗甲状腺激素 2、低血糖高张葡萄糖 3、低血钠高渗盐水 4、低血压缩血管药 5、抗感染经验用药 T3、T4补充治疗 1、剂量：a、T4 300g500 g静注， 510分钟注毕。 b、继以100 g/24h直至清醒 可口服。 或T310 g IV.q4h直至可口服 。 或LT4200300 g静脉注射再 50 g100 g/日 2、起效时间：24h36h 3、有心脏合并症时剂量减半。 【低血糖治疗】 静脉输注10%25%葡萄糖液 【糖皮质激素治疗】 应激剂量：氢化可的松100mg IV q8h。 低血压治疗：多巴胺35 gKg-1min-1. 心力衰竭治疗： l1、毒毛旋花子素：K0.1250.25mg IV l2、速尿 :20mg40mg IV l3、ACEI 低钠血症治疗： 1、先速尿：20mg40mg IV 2、3%10%盐水 3、防止肺水肿 4、注意补充钾盐及B族维生素 麻痹性肠梗阻： l胃肠减压、肛管排气 抗感染治疗 ： l感染为昏迷诱因，初始经验性用药，而后给 以药敏试验指导用药 治疗注意 1、抢救昏迷时 T3orT4应大剂量必须首先 满足与TBG之结合，使之饱和，