眼外伤诊疗常规课件

眼外伤诊疗常规 眼挫伤（ocular contusion） 眼球挫伤（contusion of eyeball） 结膜挫伤（conjunctival contusion） 诊断 病史 症状：轻微疼痛，异物感 体征：结膜下出血、结膜水肿、结膜裂伤。 治疗 单纯结膜下出血：早期冷敷，4-5日后热敷，可自行吸收。 结膜裂伤：一周内局部使用抗菌素滴眼液及眼膏。伤口不 足5mm，可自然愈合，无需缝合。5mm以上裂伤应缝合， 仔细对合伤口，不要嵌入tennon囊组织， 怀疑有巩膜裂伤者，应及时进行伤口探查。 角膜挫伤（corneal contusion） 诊断 症状：眼痛、畏光、流泪和视力下降。 体征：角膜水肿混浊增厚，可伴有后弹力层皱褶。 同时可有角膜板层或全层裂伤。角膜全层裂伤时常伴有 眼内容物脱出。 治疗 角膜水肿、混浊：不合并裂伤时局部滴用皮质类固醇滴 眼液或50%葡萄糖等高渗溶液，以加速角膜水肿的吸收 。6个月以上的角膜基质层顽固水肿，可考虑角膜移植 术。 角膜裂伤：显微镜下用10-0尼龙线仔细缝合。6个月后 根据视力及角膜瘢痕情况决定是否行角膜移植术。 巩膜挫伤(scleral contusion) 诊断 症状：视力有不同程度的下降，严重者往往仅有光感或 无光感。 体征：可发生巩膜破裂，多发生于巩膜最薄弱的角巩膜 缘或眼球赤道部。B超有助于诊断和定位赤道部后的巩膜 破裂。 治疗 小的巩膜破裂伤不必手术缝合，包扎双眼1-2周。 疑有巩膜裂伤者应行伤口探查。 角膜水肿或层间裂伤复诊至水肿消失或裂伤愈合。角膜 清亮后及时检查眼底。 前房积血（hyphema） 诊断 症状：疼痛，视力模糊。 体征：原发性出血多发生在受伤当时。继发 性出血多发生在伤后2-5日，可反复发作， 常为继发性青光眼的原因，亦可伴发角膜血 染。 少量积血 大量积血 晚期可发生角膜血染 治 疗 急症处理：双眼包扎，半卧位。应用止血药物 ，一般情况下不散瞳亦不缩瞳。 反复出血 角膜血染 眼镜或眼罩 避免剧烈运动 复查 房角检查 散瞳检查眼底 睫状体挫伤（contusion of ciliary body） 诊断 症状：视力减退，甚至无光感。睫状体断离 时，远、近视力均减退。 体征：轻者视觉调节障碍。重者大量玻璃体 积血。房角结构损害： 眼压低 前房变浅 晶状体混浊 眼底改变 房角镜检查 超声生物显微镜（UBM）精确定位 治 疗 轻度挫伤 玻璃体积血 睫状体断离 晶状体挫伤（contusion of lens） 诊断 症状：视力下降，屈光状态突然改变或单眼 复视，继发青光眼时，眼球胀痛。 体征：挫伤性白内障，部分或完全性脱位。 挫伤性白内障 虹膜印环 无晶状体囊破裂的挫伤性白内障 晶状体囊破裂后的白内障 晶状体脱位 晶状体部分脱位 晶状体全脱位 治 疗 挫伤性白内障 虹膜印环无需治疗。 晶状体局限性混浊可暂观察 进行性混浊者可行手术 晶状体皮质突入前房与角膜内皮接触或继发性青光 眼应急诊手术治疗 晶状体脱位 无严重视力下降及并发症，可暂观察 严重影响视力或继发青光眼应摘出晶状体 房角损伤在摘出晶状体的同时行抗青光眼手术 玻璃体挫伤（vitreous contusion） 诊断 症状：飞蚊症的症状，视力不同程度下降 。 体征 玻璃体变性 玻璃体后脱离 玻璃体疝 玻璃体脱出 玻璃体积血 治 疗 玻璃体变性 玻璃体后脱离 玻璃体疝 玻璃体脱出 玻璃体积血 新鲜积血 对出血量大或出血不吸收 脉络膜挫伤（choroidal contusion） 诊断 症状：挫伤后双眼非对称性视力下降。 体征：常伴有出血，出血吸收后可暴露白色的巩膜 ，两侧缘有色素增生，视网膜血管跨越其上，常可 发生于视盘周围，呈与视盘同心的弧形。可发生不 同程度的视力障碍，黄斑区出血视力可急剧下降。 FFA 鉴别诊断 高度近视 血管样条纹 治 疗 小量出血：休息和给予止血或促进血液吸 收的药物。出血形成脉络膜脱离，经药物 治疗无效者，可经积血处巩膜切开放出积 血或积液，然后电凝或冷凝。 脉络膜新生血管膜远离视网膜中心凹和距 离大于200m ，可FFA后激光治疗 复查 视网膜挫伤( retinal contusion ) 诊断 症状：视力不同程度的下降。 体症： 视网膜震荡 视网膜出血 黄斑裂孔 外伤性视网膜脱离 治 疗 视网膜震荡 视网膜出血 黄斑裂孔 外伤性视网膜脱离 散瞳复查眼底 视神经挫伤（contusion of optic nerve） 诊断 症状：视力急剧下降，甚至无光感。 体征：瞳孔直接对光反应减弱或消失，间接对光反 应存在。早期（两周内）眼底检查完全正常，晚期 视盘苍白。 CT可正常亦可示视神经管骨折。伤眼色觉减弱，视 野缺损。VEP监测可示P波潜伏期延长，波幅降低 。 鉴别诊断 严重性视网膜损伤 创伤性玻璃体积血 颅内损伤造成不对称的视交叉损伤 功能性非生理性视觉丧失 治 疗 早期可球后注射妥拉苏林12.5-25mg，地 塞米松2mg，全身应用皮质类固醇，甘 露醇，减轻视神经周围的水肿。 早期给予维生素B1，B12，ATP，及血 管扩张剂等。 若有视神经管骨折，应及时行视神经管 开放减压术，清除骨碎片。 眼附属器外伤 ( injury of adnexa oculi ) 眼眶挫伤 ( orbital contusion ) v 诊断 症状：视力下降，双眼复视。疼痛（尤其眼 球企图在垂直方向运动时），局部触痛，鼻 子受打击后出现眼睑肿胀和捻发音。 体征：当打击眼眶时可产生眼眶骨折，眶内 出血，眶内组织受损。 CT检查帮助确诊及定位 v眶壁爆裂性骨折 眶下壁骨折（眶底骨折） 眶内侧壁骨折。 眶壁爆裂性骨折 眶顶骨折 眶尖骨折 v眶内出血 v常伴有颅脑及鼻旁窦的外伤。 鉴别诊断 v无爆裂性骨折的眼眶水肿和出血：也会 有眼球运动受限、眶周肿胀及瘀斑，但 一般在7-10天内消退。 v脑神经麻痹：眼球运动受限，但被动牵 拉试验不受限。 治 疗 v 单纯眶缘骨折 v 眶底骨折及眶内壁骨折 v 视神经骨折 v 眶顶骨折 v 眶内出血 v 合并颅脑及其他外伤 v 伤后1-2周，持续性复视和眼球内陷，需手 术治疗。伤后3-4周，房角镜检查房角，散瞳 后用巩膜压迫器检查眼底。随访。 眼睑挫伤（blepharal contusion） v诊断 眼睑皮下出血或血肿，眼睑裂伤或贯通性眼睑 破裂。 眼睑皮下气肿，触诊有捻发音，鼻窦骨折。 眼睑血肿迟迟不退，可能有眶骨骨折，如伴有 结膜下出血及迟发性眼睑皮下出血，常累及双 眼，呈眼镜样血肿时，常是颅底骨折的重要征 候。 损伤性上睑下垂 治 疗 v 眼睑出血或血肿早期用冷敷，5日后用热敷。 v 伤口处理： 小伤口 伤口与眶缘垂直 眼睑全层裂伤 伤口不整齐或皮肤撕裂破碎者 近内眦部眼睑裂伤 由于伤后瘢痕收缩致畸形者 损伤性上睑下垂 v可吸收缝线的使用。非吸收缝线，睑缘缝线保 留10-14日，其他表浅缝线保留4-7日。 泪器挫伤 （ contusion of the lacrimal apparatus ）v诊断 症状:无泪或流泪。 体征:上睑外侧的严重裂伤或该处的眶壁骨折可 损伤泪腺或导管。眼睑内眦部的挫伤可伤及泪 点及泪小管。内眦部骨折可伤及泪囊，上颌骨 骨折可损伤鼻泪管。 泪腺分泌减少或完全停止。 溢泪。 多可查见下泪管断裂。 泪道碘油造影确定泪囊的大小及病损部位。 治 疗 v泪腺：若泪腺已严重破坏或脱出伤口， 可将其摘除。 v泪道： 泪点和泪小管损伤 泪囊损伤 眼球穿孔伤 （perforating injury of eyeball ） v眼球穿孔伤和贯穿伤 眼球穿孔伤为致伤物一次穿过眼球壁达眼球内 贯穿伤为致伤物两次穿过眼球壁，即眼球上有 入口，也有出口。 v包括角膜穿孔伤和巩膜穿孔伤两种。 v分为无眼内容脱出的单纯性眼球穿孔伤和伴 有眼内容脱出的眼球穿孔伤。 诊 断 v 症状：畏光、流泪、疼痛及视力减退。 v 体征：细长锐器刺伤多为眼球单纯性穿孔伤 。碎屑飞溅伤、火器伤，多并发眼内异物或为 贯穿伤。爆炸伤多为复合伤。 无眼内容物脱出的单纯性眼球穿孔伤 伴眼内容脱出的眼球穿孔伤： 角膜穿孔伤 角巩膜缘及虹膜睫状体区的穿孔伤 巩膜穿孔伤 火器性穿孔伤和严重的非火器性穿孔伤 治 疗 v 非手术治疗：比较小的角膜伤口（一般 长度不超过5mm），无眼内容物嵌置， 创口对位良好，前房存在，前房内无晶 状体皮质突入，可不必缝合。 v手术治疗：角膜伤口缝合应在24小时内 。 结膜异物（conjunctival foreign body） v诊断 症状：随异物所在位置而异，位于睑板下沟者 ，瞬目动作可摩擦损伤角膜，异物刺激感症状 明显。若异物位于穹窿部，半月皱襞或结膜下 ，可无症状。 体征： 结膜金属异物 结膜内植物性异物 化学性不活动的异物 治 疗 v浅层异物：贴附在结膜表面的单个或多个异物， 可用生理盐水冲掉，或用湿棉签蘸去。 v对无刺激的结膜下异物可观察或待异物有排出倾 向时再取。 v多发性结膜下异物无炎症及刺激症状者可不取。 v有结膜铁锈沉着症可刮除之。若为多发异物引起 的铁锈症，可用0.5%EDTA滴眼液滴眼。 v根据病情需要决定是否复查。如有残留的结膜异 物，在1周后复查。 角膜异物（corneal foreign body ） v诊断 症状：常突然感觉眼部刺激症状，如异物感，畏 光，流泪，结膜充血，眼睑痉挛，甚至视力障碍 等。 体征： 临床检查可见角膜异物 铁质异物存留数日后可出现锈环或浸润晕 铜质异物 植物性角膜异物 许多化学性不活动的异物 治 疗 v 角膜浅层异物 v 嵌入角膜的浅层异物 v 深层角膜异物若为磁性异物 v 多发性角膜异物 v 角膜锈环 v 异物取出后因角膜瘢痕严重影响视力者 v 异物取出后要滴用抗菌素滴眼液及涂眼药膏， 必要时结膜下注射抗菌素。 v 若有铁锈残留，24小时内复查。 眼内异物（intraocular foreign body） v诊断 症状：多数病人可询及外伤史。眼痛，视力下 降。 体征： 眼内异物根据异物性质分为：眼内磁性异物及眼内非 磁性异物。 据异物在眼内部位分为：眼前段异物（包括角膜、前 房、晶状体、后房以及睫状体的异物）和眼后段异物 （包括玻璃体内异物、后极部异物以及锯齿缘后部的 异物）。 v 眼球穿孔伤伤痕 结膜伤口 巩膜伤口 角膜伤口 v 眼压降低 v 前房改变 v 瞳孔变形 v 晶状体混浊 v 眼内容物脱出 v 异物的发现 眼内异物定位 v X线定位法： 限于金属异物。 v 超声波定位法：适宜于X线不易显影的异物， 对区别异物在球内或球外常有决定性意义。 v CT：适宜于X线不显影的非金属异物，以及用 超声波难以发现的眼前部异物。 v 检眼镜定位法：对屈光间质尚透明者，可直接 用检眼镜检查定位。 v UBM：有利于眼前节小异物或多发异物（磁 性及非磁性异物）的诊断。 治 疗 v 处置伤口 v 预防感染 v 应用破伤风抗毒素 v 异物的处置 v 择期手术 v 随访观察 眼内异物的并发症 眼铁质沉着症（ocular siderosis） 诊断 铁质异物长期留在眼内所致。 v 直接铁锈症 v 间接铁锈症 虹膜颜色的改变 瞳孔反应迟钝，调节减退。 晶状体前囊或前囊下可呈现均匀的棕色小点 房角镜检查可见小梁有色素沉着，呈铁锈色，可引起 继发性青光眼。 角膜基质层内可出现均匀一致的棕色颗粒。 玻璃体常液化，呈铁锈色。 视网膜色调变暗，有黄色颗粒沉着，血管变细，神经 节细胞变性，色素上皮细胞增生，引起视网膜色素沉 着，病人有视力减退、夜盲及视野缩小的症状。 治 疗 应设法及早取出异物。由于异物长期存留 及铁锈形成，异物常常变小，造成取出困 难，眼前段异物，一般采用直接吸引取出 ，后段异物多采取玻璃体手术摘取异物。 术后可较长期应用0.5%EDTA（依地酸） 滴眼液，使铁离子排出眼外。 眼铜质沉着症（ocular chalcosis ） 诊断 铜质异物长期存留眼内所致。 铜内障 角膜的铜盐沉着 虹膜上有时可见黄绿色铜盐沉着 玻璃体纤维上铜盐沉淀 视网膜铜质沉着 治 疗 应设法及早取出异物。多采取玻璃体切 除联合异物取出。单眼、被包裹的异物 取出需慎重。 术后可较长期用0.5%EDTA液滴眼，以 使铜离子排出体外。 虹膜睫状体炎（iridocyclitis） 长期反复发作的不明原因的单眼虹膜睫状 体炎或全葡萄膜炎，应详细询问外伤史并进行 其它检查以证实或排除眼内异物的存在。 白内障 (cataract) 青壮年不明原因的单眼白内障，有时可为 晶状体内异物或穿过晶状体的异物所致。 其他 玻璃体混浊，继发性青光眼，视网膜脱离 。 眼眶异物（orbital foreign body ） 诊断 症状：视力下降，疼痛，复视。 体征：高速飞溅的异物贯穿眼睑或眼球进入眶 内。大多数为金属异物，如铁屑、铜片、铅弹 ，其他如树枝、玻璃、塑料等。 可见眼睑皮肤或眼球有穿孔伤痕。 X线异物定位或CT扫描证实异物在眶内。 可有眼球运动受限，眼球突出，眼睑或结膜撕裂、充 血、水肿、眼睑瘀斑，出现传入性瞳孔障碍症状者可 能有视神经病变。 治 疗 异物在眶内多被机化物所包围， 一般无不良后果，如不影响视功能，无 疼痛等其他并发症，无需取出；对位于 球后的眶内异物，视力正常者，手术一 定要慎重。在CT或MRI（金属异物禁 忌）正确定位后，确定手术入路，可在 内窥镜下摘取深部眶内异物。注射破伤 风抗毒素，全身应用抗菌素。眼球穿孔 伤。 下列情况则为手术适应证 v 异物压迫视神经，引起视功能障碍者。 v 异物过大致使眼球移位，眼球运动受限者 或 视功能已严重损害者，或患者坚决要求手 术者。 v 有感染征象：如眼球突出，眼球运动受限 ，严重水肿，眶触痛，发热，CT扫描发现水 肿。 v 瘘管形成：多见植物性异物。 v 出院后或病情稳定后，应每周复查一次， 若有病情恶化，应及时复诊。眼球穿孔伤的 处理参见眼球穿孔伤。 化学性眼外伤 （ocular chemical injury ） 化学烧伤是指酸、碱或其他有强刺激 性的化学物质溅入眼部而引起的损伤， 其损伤程度和预后取决于化学物质的性 质、浓度、渗透力以及与眼部接触的时 间。化学性眼外伤的预防工作十分重要 。 诊 断 v 症状：刺痛、畏光、流泪和眼睑痉挛，视力不 同程度地下降。 v 体征：酸烧伤 低浓度酸烧伤 高浓度酸烧伤 酸烧伤的一般特点： 酸向眼内渗透慢，病变边缘较为清晰。 .酸烧伤一般为非进行性 角膜上皮很少呈片状脱落 纤维蛋白性虹膜炎较少见 对血管的侵犯如结膜高度水肿、贫血等不如碱烧伤显著 晚期并发症较碱烧伤少见。 碱烧伤 v机理 v碱烧伤的临床表现如下： 视力下降或骤降 睑痉挛 睑球粘连 结膜损伤 角膜损伤 前房水混浊 虹膜睫状体炎症 治 疗 急救及早期治疗 冲洗 粘膜分离或粘膜移植术 结膜切开术 前房穿刺术 结膜下注射 早期使用大量维生素C静脉注射 胶原酶抑制剂 皮质类固醇的应用 局部应用抗菌素和散瞳药 晚期治疗 睑球粘连分离及成形术 眼干燥症的治疗 角膜移植 人工角膜移植 热烧伤（thermal injury） 诊断 轻度烧伤仅球结膜充血、水肿、角膜上 皮呈乳白色混浊。 重度烧伤可致结膜、巩膜及角膜苍白、 坏死，甚至角膜、巩膜穿孔。晚期可发 生睑球粘连、睑外翻、睑内翻倒睫、眼 睑闭锁或闭合不全。 治 疗 v清除结膜和角膜表面的热物质、异物及 坏死组织，必要时可行自体结膜移植术 或角膜板层移植术。 v 轻度烧伤 v 有溃疡者的处理同碱烧伤溃疡的处理 v 预防和治疗睑球粘连 v 早期应用大量维生素C静脉滴注 v重度