多囊卵巢综合征与妊娠丢失课件

多囊卵巢综合征 与妊娠丢失 历 史 n1935 Stein、Levnthal 首报7例 闭经、不 孕、多毛、肥胖，Stein-Leventhal Syndrome 病理改变为双侧卵巢增大及多囊 性变， n70s：内分泌改变：LH增高，雄激素增高 n80s：高胰岛素血症、胰岛素抵抗 n高分辨率的超声检查 n目前认为病因涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾 上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种高度 异质性的疾病 患病率 n育龄妇女： 5-10% n妇科内分泌临床： 20-25 n闭经妇女：25 n月经稀发：87 n多毛：92 发病原因 目前仍不清楚 n下丘脑神经内分泌功能异常 n胰岛素作用异常 n青春发育亢进学说 n肾上腺功能异常 n遗传因素的作用 PCOS的诊断标准 nNIH（1990）是第一次国际PCOS会议制定 的诊断标准 n在之后15年的研究中发现，PCOS具有更多 的征象和临床特点-加强了对PCO的关注 nRotterdam诊断标准（2003）代表的是主 流观点，而非临床研究结果 n新标准的确立使PCOS的诊断更加标准化 n提出新的研究方向 Rotterdam诊断标准（2003 ） n稀发排卵和/或无排卵 n高雄激素的临床特征和/或生化指标 nPCO 三项符合两项即可诊断PCOS n除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌 雄激素的肿瘤，柯氏综合症等 n强调除外其他病因也为PCOS诊断标 准的一项内容 PCOS的诊断标准 (排卵稀发或无排卵) PCOS应是正常促性腺激素水平和正常雌 激素水平 排除低促性腺激素性性腺功能减退 排除卵巢早衰 目前对PCOS的诊断标准 (高雄激素血症) 排除肾上腺皮质增生 排除库欣综合征 排除分泌雄激素肿瘤 大剂量的外源性雄激素 排除高泌乳素血症 目前对PCOS的诊断标准 (高雄激素血症) 单独总T测定不是雄激素过多的敏感指 标 游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄 激素血症敏感的指标 目前对PCOS的诊断标准 (多囊卵巢) 一侧或双侧卵巢至少有12个直径为2- 9mm的卵泡，和/或卵泡体积增大（0.5X 长X宽X厚10ml） 应忽略卵泡的分布和间质回声及间质体 积的增加 有PCO但没有排卵障碍或高雄激素血症 不应视为PCOS PCOS的诊断标准-LH/FSH LH不作为PCOS的诊断标准，可作为辅助参考 因为： 单次测定LH/FSH几乎没有诊断敏感性 促性腺激素在月经周期的各个阶段各不相同 ，并且以脉冲方式释放入血循环 肥胖PCOS患者LH的升高不明显 可能是胰岛素和IGF/IGFBP对其高雄激素血症 起重要作用 PCOS的诊断标准-胰岛素抵抗 胰岛素抵抗不作为PCOS的诊断标 准的参考 只列为PCOS合并代谢综合征 PCOS患者代谢综合征的诊断 腹性肥胖-腹围88cm 甘油三脂150mg/dl HDL-L2 肥胖型：正常 胰岛素抵抗 育龄妇女PCOS的主要问题 n对于育龄妇女而言 n着重需要解决无排卵及妊娠早 期自然流产问题。尽管采用促排卵药物 、手术或辅助生育技术,可获得较高的受 孕率,但早期自然流产居高不下。 n患者治疗后妊娠早期自然流产 率高达38%-50% PCOS妇女妊娠3个月内的自然流产的发 生率高达30-50% 是正常生育年龄妇女的3倍 正常妇女自然流产的发生率为10-15% 3682% 的反复早期自然流产的妇女患 有PCOS DANIELA J. The Journal of Clinical Endocrinology 142/233）与卵巢形态 正常的妇女的活胎率（58.5%;148/253;无显著 性）相似;两组的流产大部分发生在妊娠的第 一阶段 n结论为卵巢形态本身并非有复发性流产史患者 将来妊娠失败的危险因素，PCO的形态不预示 着有复发性流产史的妇女将发生妊娠失败 PCOSPCOS的卵巢超声相的卵巢超声相 PCOSPCOS的治疗目标的治疗目标 治疗高雄 减少雄激素的产生 降低循环中雄激素的活性 保护子宫内膜 维持正常体重 促进排卵功能的应用 预防远期并发症 治疗原则治疗原则- -对症处理对症处理 有生育要求者：促排卵 雄激素明显增高，症状严重者：抑制 雄激素 无生育要求者：调整月经，避孕药 胰岛素抵抗和其他内分泌紊乱 减轻体重减轻体重 伴肥胖的PCOS患者减肥是首选 体重降低5可改变或减轻月经紊 乱、多毛、痤疮等症状 体重降低15%可改善排卵功能 降低体重至正常范围可以阻止糖尿病 、高血压、高血脂、和心血管疾病等 抗雄治疗 复方醋酸环丙孕酮-达因-35 达英-35对PCOS的治疗作用 改善高雄激素体征 提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生 与促排卵药物合用，辅助生育 与胰岛素增敏剂合用，对肥胖伴有高胰岛 素血症的患者进行治疗 垂体 LH 卵巢 IGF-1 雄烯二酮 睾酮 达英的多环节作用 达英-35 肾上腺 脱氢表雄酮 雄烯二酮 子宫内膜 雄激素靶器官 （皮肤） EE/CPA 肝脏 IGF-1结合蛋白 SHBG EE CPA CPA EE/CPA CPA 我们的用法 治疗痤疮首选达英35 治疗痤疮3个周期效果即很明显 多毛产生明显的效果需812个周期 一般用药至痤疮完全不长了再维持三个 月 治疗持续时间越长，所达到的效果及维 持作用越好 调整月经调整月经 适用于月经紊乱但无生育要求的患者 月经频发，月经稀发甚至闭经者，由 于持续高的非对抗雌激素的刺激，子 宫内膜癌的发生危险性升高 方法 孕激素定期撤退 安宫黄体酮6mg 共10天 口服短效避孕药：达英-35 定期孕激素撤退出血定期孕激素撤退出血 优点： 月经规律，保护子宫内膜 出血较少 费用较低 不足之处：治标不治本 内分泌状况无改变 多囊卵巢无改善 高雄症状无改善 抑制LH 升高SHBG，降低FT 控制月经周期，保护子宫内膜 口服避孕药 需选择无雄激素活性的孕激素制剂 伴有高泌乳血症的PCOS 有10-30血清泌乳素水平轻度升高 治疗 一般不需治疗 溴隐亭治疗 降低PRL水平 降低LH峰值 泌乳素正常后，根据治疗目的来选择 治疗方法 治疗胰岛素抵抗 测定空腹及餐后2小时血胰岛素 降糖药 二甲双胍（Metformin），格华止 胰岛素增敏剂，罗格列酮，文迪雅 要求生育 促排卵前治疗 抗雄-达英-35 治疗胰岛素抵抗-胰岛素增