第八课创伤后应激障碍课件

焦虑障碍 1 指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境 后而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在 通常是在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期 才发病。潜伏期从几日、几周或数月不等，但大多 数在6个月之内，超过半年以上出现症状者少见。症 状持续时间必须超过一个月，半数病例经过约3个月 完全恢复，其他病例的症状较为持久。 2 创伤后应激障碍在1980年修订的DSM-首次 出现，后来的ICD-10、CCMD-2也增加这一疾 病的诊断（在CCMD-2里PTSD归于心因性障碍 一组疾病里） 3 PTSD的终生患病率大约为1.0%-2.6%（ Hrlzor,etal.1987） 在危险人群如退伍士兵、或狂暴犯罪的 受害者中患病率则从3%至58% 各年龄人群均可发生 男女之间的比例基本相同 4 5 6 1反复回忆创伤性体验 无法控制地回想遭受创伤经历和体验。 2回避与创伤性事件有关的刺激，或情感麻患者回避谈及与创 伤有关的话题，或回避可能勾起恐怖回忆的事情和环境，似 乎已经遗忘了此事。有时可表现出一种“麻木”感（情绪迟钝 ），对生活中的某些重要方面不愿提及和不感兴趣，对周围 环境漠无反应，快感缺乏，与人相处不亲热 3警觉性增高 患者警觉性过高，易产生惊跳反应，易激惹或暴怒发作。有 的可表现出难以入睡，不能维持长时期熟睡或易醒。注意力 难以集中 7 本病的焦虑症状除了植物性神经过度兴奋的表 现外，也可有突发的恐惧、惊恐发作，患者常 可伴有抑郁、内疚情绪反应，自杀观念 8 A.患者曾暴露于某一（精神）创伤性事件，存在以下 二者： （1） 患者亲自体验、目睹或遭遇某一或数件涉及 到真正的或几乎导致死亡或严重的损伤，或者涉及 到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件。 （2） 患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。（ 注：如是儿童，则代之表现为行为紊乱或激越。） 9 （1）反复地不自由地出现有关创伤性事件的痛苦 回忆，包括印象、思想或知觉。（注：如是幼儿 ，为反复地进行表达创伤主题相关的一些游戏。 ） （2）反复出现关于类似创伤性事件的梦境(恶梦 或梦魇）。（注：如是儿童，可能是叙述不清的 令人可怕的梦。） （3）突然发生的情感体验或行为，似乎创伤性事 件又在重演（包括某些在清醒或酒醉时的似乎轻 松的感觉，如错觉、幻觉及分离性闪回）。（注 ：如是幼儿，可出现持续创伤的再现。） 10 （4） 病人接触类似创伤性的处境或接触象 征该创伤性事件的刺激时，产生极大的精神痛 苦。 （5） 病人接触类似创伤性的处境或接触象 征该创伤性事件的刺激时，产生明显的生理反 应。 11 （1） 努力避免有关创伤性事件的观念 、感受或谈话。 （2）努力避免从事或接触可以唤起痛苦 回忆的各种活动、处境或人物 （3）不能回忆创伤性事件的某些重要方 面(心因性遗忘症)。 12 (4)对多种重要活动的兴趣显著减退。 （5）与其他人疏远，对亲人有陌生人似的情感。 （6）情感范围显著变窄（如不能表示爱恋）。 （7）对未来失去向往，缺乏对未来的想象、希望和打算 （例如，不期望有一个好的工作、婚姻、儿女、或正常 的生活享受）。 13 (1)难入睡，不能维持长时期熟睡，易醒; （2）易激惹，或易发怒; （3）注意力难以集中; （4）过分警觉; （5）过分的惊跳反应。 14 E.病程超过1个月。 F.此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或 在社交、工作或其他重要方面的功能受损。 注明： 急性：如病程在3个月之内。 慢性：如病程在3个月以上。 伴延迟起病：如症状在应激后至少6个月才发生。 15 一般认为是创伤性经历与生物、心理、社会等因素相 互作用所致结果 16 遗传：有其他焦虑障碍家族史的人群发生 PTSD的可能性明显增加 True等(1993)对一组双生子研究表明，经历同 样创伤性事件后，同卵双生子发生比率明显高 于异卵双生子 不少PTSD患者和正常人的对比研究表明，创 伤可激活NE系统，导致患者警觉性和情绪体 验比正常人表现出更强烈的反应 17 18 19 心理分析观点认为，创伤性事件的经历不断地 在脑海里闪现是一件十分痛苦的事，以致于痛 苦的记忆要么通过分散注意力等方法加以克制 ，要么无意识地被压抑。而患者在是否把创伤 经历整和到自己原先的信念中内心存在着冲突 。 20 行为理论认为，PTSD的产生是害怕的一种条 件反射 认知理论认为，PTSD病人发展了一种内部认 知图式 夸大危险信息 对创伤性事件的消极解释 21 病前的人格特点：依赖性人格、边缘性人格 童年的创伤，如受歧视、受虐待、被遗弃、 性的创伤、与父母分离的创伤等 既往有过某种精神障碍如惊恐障碍、强迫症 、抑郁症 缺乏社会支持 22 23 心理治疗的目标之一就是要使病人面对现实，回到 当前的现实处境中来，削弱以至消除病人对已往创 伤的情感体验和反应。 心理治疗的初期目标在于减轻焦虑症状，缓和其情 绪痛苦。 支持心理治疗对症状不严重者有效鼓励患者倾诉 其痛苦体验，设身处地地理解患者的情感，向患者 说明各种常见症状（如失眠、易激惹、与家人疏远 ）的来龙去脉 深入系统的心理治疗澄清创伤性经验 24 集体治疗如美国对越战退伍军人的PTSD的小 组治疗 行为疗法主要采用暴露主的技术 如系统脱敏法 放松训练或生物反馈治疗 认知治疗常和行为疗法常联合使用 在治疗过程中，社会支持系统起到积极的作用 25 急性期，尤其是病人焦虑的痛苦严重时，药物 治疗往往是必要的 SSRI 26 27 在创伤的当时（急性应激障碍 ） 12天后 12周后 13个月后 第一阶段：像父母亲 第二阶段：像教师 第三阶段：像治疗师 第四阶段：像哲学家 大脑反应处于原始水平，此时的干预措 施也应该是原始的，像父母亲： 1.给受害者吃的或喝的 2.给受害者裹上毛毯等使他们感到温暖（提供住处等 ） 3.送受害者回家 4.给受害者电话让受害者打电话给家人或亲属 5.帮助受害者找到遗失的财物 要点：此时做比说更原始，做更重要 此时他们很难作出理智的决定，因此你应该 帮助他们 1.应付警察、记者、保险等 2.给受害者机会谈自己的经历（稍后），但不 要催促 3.帮助受害者熟悉周围环境 4.应对失眠和闯入性回忆 5.计划下次治疗 心和心的接触 如果可以，以肢体接触受害者（需要观 察受害者反应），因为接触是原始的 少说多做 简单的语言，如：“我在这里可以帮你” 1.缩小事件的影响 2.责备受到创伤的人 3.愚蠢的玩笑（原始状态的大脑不懂玩笑 ） 4.寻找刺激（满足好奇心，如：问多少人 受伤或死亡等等） 5.不公正的猜疑 6.忘记发生的事件 1.保护受害者，给受害者安全 2.承认事件的影响 3.激活支持系统 4.心理教育（在第二阶段开始） 像一个教师 组织一个团体（810个受害者） 安静的环境、充足的时间（谈出故事） 建立一个共同的叙事环境 1.帮助受害者从异常的记忆（破碎、混乱、无序、片断记忆 ）转化为正常记忆（编码记忆） 2.促进小组的凝聚和支持 3.帮助受害者解决内疚和怀疑 每个受害者所描述的内容是整个事件的一部分，鼓励受害 者相互帮助，把整个事件整合起来 像个教师 在每个受害者讲完故事后，给予心理健康教育，如 果可以，应尽可能的具体 应对周围环境：朋友、亲属、陌生人 1.帮助受害者解释自责和内疚 2.解释在创伤当时出现的行为（逃跑、发抖等），“ 你所有的行为都是大脑处于原始水平反应，而不是 主观上想好这么做的” 生活是可以预 期 生活是可以控 制 生活是公平、 公正 生活是有意义 的 我是强大的 遭遇 创伤 不可预期 威胁生命 压倒一切 无助 意识不到痛觉 没有情绪 非常多的行为 清晰的意识 强壮的身体 生存反应 易受 攻击 闯入 否认 过度 唤起 重新 经历 麻木 三 类 症 状 创伤 特点 恢复 生活是可以预期的 生活是可以控制的 生活是公平、公正的 生活是有意义的 我是强大的 这些对生活的错觉是创伤时保护的外壳 不可预期的 威胁到生命的 压倒一切的 无助的 不公平的（不是发生在每个人身上 的） 当人受到威胁或处于危险当时的行为反应 搏斗 逃跑 僵住（使感觉敏锐、肌肉紧张） 完全顺从（使凶手松懈） 所有的这些行为大脑都已经预先设定好了你的选择 意识不到痛苦 没有情绪反应（只有在安全的时候才会 哭） 非常多的行为（忙乱） 生活是可以控制错觉的被打破 生活是公平、公正的错觉被打破 生活是可以预期的错觉被打破 我不是脆弱的错觉被打破 面对新的问题，大脑处于高度警觉状态 大脑试图自我修复 原有生活错觉的外壳被打破是产生症状的主要原因 第一类：过度唤起 第二类：重新经历 第三类：麻木 害怕 愤怒 紧张 焦虑 冲动 失眠 不信任 易激惹 注意力集中困难 恶梦 闪回：潜抑梦境中。 回避：避免与创伤经历相关事物接触-泛化 内疚： 自责： 片断的图片/声音/气味插入 话多 头痛 乏力 感觉疏离 感觉分离 抑郁 遗忘（这是一种保护机制，不应该和受害者探讨遗 忘的内容） 对于否认的受害者应该激活他去讨论这个问题 任何有助于恢复生活安全感错觉的都是有效的 （方法让受害者自己选择） 尽量回到旧的熟悉的环境中（不应该去尝试新 的事物，因为对新的事物缺乏可控制感，如出 去旅游等 ） 使受害者找到公平感是很重要的 帮助受害者找到安全 1.一幕一幕的叙事（如：满满的一杯水，是加不进 东西的，只有把它倒出来，才能加入新的东西） 2.寻找真实的信息 3.寻找社会支持 4.寻找意义（生命的意义、爱的意义） 5.寻找平衡，接触创伤和不接触创伤（大脑有自我 修复的功能，就像皮肤受损一样，经常去弄它或 不去管它都不利于恢复） 6.围绕恐惧建立界限（具体场合） 7.积极运动，分散注意力 8.放松训练 9.行为策略（预防事情的发生） 10.与他人进行比较 反复发生闯入性的创伤性体验重现 （不 由自主地反复回想 ） 连续高度唤起（24小时持续紧张不安） 过分警觉（植物神经过度兴奋状态 ） 严重的情绪症状（焦虑、抑郁、强迫等 ） 持续的回避（对创伤性经历的选择性遗 忘 ） 对未来失去信心（不期望正常生活享受 ） 像个治疗师 1.请受害者讲发生事件的故事：注意是否减少 了很多细节；注意是否存在空白（遗忘） 2.检查创伤症状 3.具体疼痛的位置 4.和受害者讨论如何恢复正常的生活 5.对周围环境的反应 46周下列症状没有改善 1.强烈的情绪反应，行为冲突 2.不能集中注意力，心不在焉的状态 3.冷漠 4.丧失与他人有关的情感 5.高度唤起 6.滥用酒精 7.持续回避 像个哲学家 1.让受害者叙事，注意是否还有很多的细节以及描述 过程中的情感反应 2.赋予意义，把经历整合到自己的生活中去，非常重 要。（应该是受害者自己述诉） 3.检查受害者创伤后的症状 4.恢复正常的生活 5.对周围环境的反应 6.对周年纪念日的反应 不能发挥正常的生活功能 退缩、社交问题 人格改变 严重的抑郁 对身体的反应有所控制（情感控制、