短暂性脑缺血发作_王兴臣2016课件

短暂性脑缺血发作的中国专家共识 短暂性脑缺血发作 山东中西医结合医院 王兴臣 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 山东中西医结合医院神经科主任，主任医师，博士生导师 国家优秀中医临床人才， 山东省名中医药专家， 山东省应急事件中医专家， 山东省中医保健专家， 山东中医学会脑病专业委员会副主委， 山东医师协会中西医结合医师分会常委， 山东医师协会中西医结合医师分会常委， 山东医学会神经内科专业委员会委员 。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目 录 u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目前TIA认识 u 传统观点认为： TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征” TIA后发生卒中的机率低于脑梗死复发 u 研究表明： TIA出现脑卒中的风险高于脑梗死复发 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目前TIA认识 uTIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高 90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达 25%。 TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更 新观念，加强重视。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国TIA认识现状 u目前我国TIA的诊治领域 “低估、误判”现象严重； “救治不及时、不规范”等问题突出 u鉴于此，国内神经病学专家充分讨论并最终达成 TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的 专家共识。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA的概念现代的 2002年以后 uTIA新定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损 发作， 典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上无急性脑梗死的证据 u理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害” 大部分TIA患者的症状持续时间不超过1h， 超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。 部分临床症状完全缓解者影像学已提示存在梗死。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA新概念的意义 u把TIA的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状 持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。 u同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间 和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 新旧TIA概念的比较 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 专家共识建议 uTIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视 为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。 u建议在有条件的医院，尽可能采用新概念即“组 织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者 ，应按照急性卒中流程紧急救治。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目 录 u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 发病机制 u TIA主要病因与发病机制常分为 1. 血流动力学型 2. 微栓塞型 心源性栓塞 动脉-动脉源性栓塞 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血流动力学型机制 uTIA是在动脉严重狭窄基础上血压（灌注压）波动导致 的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代 偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解 ，这种类型的TIA占很大一部分。 u在这种情况下，提高血压（灌注压）的治疗最重要 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞 u由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂 后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉， 如果栓塞后栓子很快发生自溶或移动，即会出现 TIA。 u在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗 是最重要的。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 微栓塞型机制-心源性栓塞 u与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来 源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子 自溶则形成心源性TIA。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 专家共识建议 uTIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策 ，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发 病机制诊断。 u建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型， 动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目 录 u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 临床评价 1.积极评价危险分层（TIA的评估） 2.高危患者尽早收入院 （住院指征） 3.新发TIA患者处理流程 （临床路径） 4.尽早完善各项相关检查（定性，机制） 5.全面的检查及评估（六项评估） 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA的风险评估 uTIA后前3个月内发生脑梗死的风险较大，7d内发生脑卒 中的风险达8% ,其中的50%发生于24小时内 。 u常用的TIA风险评估量表对临床快速对TIA患者进行危险 因素分层并积极进行干预来防止脑梗死的发生至关重要 。及时干预可使TIA或小卒中后近期脑卒中的发生率减 少80%以上。 1. ABCD评分 2. ABCD2评分 3. ABCDI评分 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD评分 最终评分 0-6 Reuters Health 2005.6.24 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD评分的风险度 Reuters Health 2005.6.24 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD2评分 评分 0-7：高危：67分；中危：45分；低危：03分 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD2评分的风险度 Lancet 2007, 369 (9558): 283 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 住院指征 下列TIA在发病2448h内必须住院 1.初发TIA患者 2.进展型TIA患者 3.症状持续时间1h 4.症状性颈内动脉狭窄50 5.已知的心脏来源的栓子（如心房颤动） 6.己知的高凝状态 7.ABCD评分或ABCD2评分高危者 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 新发TIA患者处理流程 确定TIA病史 是否症状持续1h以上不缓解 在24-48 h内开始阿司匹林治疗 (如果没有禁忌证) 在到达急诊室25 min内完成相应检查, 筛查；静脉rtPA的适应症 1. 定期生命体征检查，尤其注意血压和心律 2. 头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压； 3. 全身和神经科检查 4. 实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR 5. 头MRI、颈部及颅内MRA 根据病史对部分患者进一步检查 否 是 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 尽早完善各项相关检查 u怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。 uTIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT 或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。 u若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在 2448h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可 将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的 机制及随后的预防治疗。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 全面的检查及评估 1. 一般检查 2. 血管检查 3. 侧支循环代偿及脑血流储备评估 4. 不稳定斑块的检查 5. 心脏评估 6. 根据病史做其他进一步检查 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 一般检查 1.心电图 2.全血细胞计数 3.血电解质 4.肾功能 5.快速血糖 6.血脂测定 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血管检查 u应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的 颅内外血管疾病。 u颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥 脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标 准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以 后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 侧支循环代偿及脑血流储备评估 u 通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备 ，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗 非常必要 1. DSA 2. CTP 3. TCD 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 不稳定斑块的检查 u 不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。 1.颈部血管超声 2.颈部血管内超声 3.颈部血管MRI 4.TCD微栓子监测 u 上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 心脏评估 u心脏评估指征 1.怀疑心源性栓塞机制时， 2.45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效 线索者 u心脏检查方法 1.经胸壁超声心动图（TTE） 2.经食管超声心动图（TEE） u可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、 房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性 栓子的来源。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑TIA患者的评价 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑TIA患者的评价 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑TIA患者的评价 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑TIA患者的评价 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 治疗决策 u 治疗原则： 针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 u 治疗方法： l 内科治疗 心源性栓塞性TIA 抗凝 动脉-动脉栓塞性TIA PAS 血流动力学性TIA 管理血压 + PAS 中医药干预调整阴阳，调和气血（疏其血气，令其调达，而致和平） l 外科手术及血管内治疗 手术适应症 手术方式：CEA或CAS 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA病因分层与临床决策流程图 TIA 可疑心源性可疑血管源源性 其他病因及危险 因素评估，具体 干预与目标见 2006ASA指南 否 是 心脏评估确定心房 颤动或心源性栓子 抗凝禁忌症 阳性 阴性 抗血小板 禁忌症 颅内外血管评估 ASA或氯吡格雷 无 无 有 口服华法令 有无狭窄 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA病因分层与临床决策流程图 颅内外血管评估有狭窄 血流储备/ 脑灌注检查 不稳定斑块评价/栓子监测 / 血管内超声 最佳药物治疗： 1.血压管理/停用降压 药/必要时扩容 2. ASA或氯吡格雷 3.他汀类降脂 4.其他危险因素控制 低血流动力性 外科及血管内治疗 动脉-动脉栓塞性 PAS疗法 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA病因分层与临床决策流程图 颅外颈动脉狭窄 外科及血管内治疗 椎基底/颅内动脉狭窄 7099%5069%50%70%7099% 年龄40-75/医院围 手术期卒中/死亡 风险5年 最佳药物 治疗无效 最佳药物治疗 最佳药物 治疗无效 CEA或CAS CAS 是 是 是 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 心源性栓塞性TIA u 持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长 期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值 为2.5 (范围为2.0 3.0)。 u 对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如 果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)。 u 窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度 风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣 膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病 EF70%）：颅内动脉粥样 硬化狭窄或椎基底动脉狭窄 3.有条件的医院 u 可考虑行CAS 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 53 中医认识 血管病变与络病一致 气候变化异常-外感六淫 社会心理应激-内伤七情 环境污染影响-毒损脉络 生活起居异常-劳逸失度 代谢产物蓄积-痰浊瘀毒 络气郁滞（或虚滞） 脉络瘀阻 脉络绌急 脉络瘀塞 络息成积 热毒滞络 脉络损伤 络虚不荣 基本病机与证候类型 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 54 通心络组方原则“络以通为用” 络 以 通 为 用 血液保护 血管保护 脑保护 祛除络病之因 （络病外延） 直接通络 （络病内涵） 修复络病继 发病理改变 （络病外延） 调整气络-NEI网络、基因、蛋白、代谢网络以及信号转导途径等 内皮功能障碍（复旦大学中山医院） 动脉粥样硬化（第二军医大学） 血管痉挛（中国医科大学） 微血管损伤 治 则 “病络生而络病成 ” 急性心梗再灌注微血管保护 实现心肌有效再灌注的关键 （北京阜外心血管病医院） 急性脑梗缺血区微血管保护 脑梗死治疗新靶点 （北京中医药大学） 糖尿病微血管病变治疗 （第二军医大学） 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 通心络“治疗预防”脑血管病 高血脂 高血压 糖尿病 血液 保护内皮 一级预防 解除 动脉痉挛 抑制稳定斑块 预防再狭窄 预防再发 二级预防 既病防变 减少事件 抗氧化 抗炎 保护缺血再灌注 微血管及心脑组 织 减少高危因素 对血管内皮损伤 通心络 整合 调节 降脂 抗凝 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 缩 脉络绌急/血管痉挛 窄 脉络瘀阻/动脉硬化 闭 脉络瘀塞/血管堵塞 营卫交感异常 与内皮-中膜-外膜相互影响 通络药物的药效物质、作用机制及临床研究 系统构建脉络学说 通心络胶囊 通心络通补结合治疗血管病变 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 新病 血瘀 久病血瘀 络脉瘀阻 络脉绌急 络气郁滞 （或虚滞 ） 络脉瘀塞 络息成积 热毒滞络 络脉损伤 络虚 不荣 络病研究开辟了 不同于血瘀证的新研究领域 临床治疗络病常和 活血化瘀混淆，实际 上血瘀证和络病