呼吸道细菌及肺炎指南课件

呼吸道感染常见病原体 耐药性及对策 中山大学附属第一医院呼吸内科 内容 u呼吸道感染的常见病原体 u细菌耐药性 u治疗策略与指南 u细菌耐药的预防 感染常见病原体 急性鼻炎病毒（鼻病毒，腺病毒等） 急性鼻窦炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 化脓性链球菌，卡他莫拉菌， 厌氧菌等 急性咽炎/扁桃体炎病毒，化脓性链球菌，肺炎链 球菌等 急性中耳炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 卡他莫拉菌，化脓性链球菌， 金葡菌等 上呼吸道常见感染及其病原体 急性咽炎急性咽炎/ /扁桃体炎病原体扁桃体炎病原体 病原病原引起疾病引起疾病检检出率出率注注 病毒病毒 鼻病毒鼻病毒普通感冒普通感冒2020春秋季春秋季发发病多病多 冠状病毒冠状病毒普通感冒普通感冒55冬季冬季发发病多病多 腺病毒腺病毒咽、咽、结结膜炎膜炎 5 5 单纯单纯 疱疹病毒疱疹病毒龈龈炎、咽炎炎、咽炎 4 4 流感、副流感病毒流感、副流感病毒流感、普通感冒流感、普通感冒 4 4 其他病毒其他病毒咽炎咽炎1 1 细细菌菌 A A组组化化脓脓性性链链球菌球菌咽炎、扁桃体炎咽炎、扁桃体炎15301530小儿小儿5050 C C组组溶血性溶血性链链球菌球菌咽炎、扁桃体炎咽炎、扁桃体炎510510成人中多成人中多见见 厌厌氧菌混合感染氧菌混合感染龈龈炎、咽炎炎、咽炎1 1 其他其他g-cg-c，g+bg+b咽炎咽炎1 1 肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎、支气管炎、咽炎肺炎、支气管炎、咽炎不清不清 肺炎支原体肺炎支原体肺炎、支气管炎、咽炎肺炎、支气管炎、咽炎1 1 病原不明病原不明3030 * *MandellMandell GL GL：Principles and Practice of Infectious Diseases 5Principles and Practice of Infectious Diseases 5th th ed. 2000 ed. 2000 中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成 Adapted from Adapted from PichicheroPichichero et al. et al. PediatrPediatr Infect Infect DisDis J. J. 1997;16:471-478; Princeton, NJ; Macfarlane et al. 1997;16:471-478; Princeton, NJ; Macfarlane et al. LancetLancet. . 1993;341:511-514; 1993;341:511-514; GwaltneyGwaltney JM, Jr. JM, Jr. Hosp Med SupplHosp Med Suppl. 1997;33(suppl):35-39 1997;33(suppl):35-39. 中耳炎中耳炎 47% 37%37% 2% 14%14% 肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其他其他 41% 35%35% 20%20% 4% 鼻窦炎鼻窦炎 u细菌性咽炎/扁桃体炎主要由化脓性链化脓性链 球菌球菌引起 u鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为- 肺炎链球菌肺炎链球菌， 其次为流感嗜流感嗜血杆菌和 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 下呼吸道常见感染及其病原体 感染常见病原体 慢性支气管炎急性发作流感嗜血杆菌，肺炎链球菌， （AECOPD) 卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体 支气管扩张感染 铜绿假单胞，肺炎链球菌，流 感嗜血杆菌，卡他莫拉菌， 厌氧菌等 社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 卡他莫拉菌，非典型病原体， 病毒等 AECOPD常见致病菌 AECOPD的病原学 *Dan C, J Respir Dis, 2001, *Julio A, J Respir Dis, 2001 分离菌株1280株 AECOPD病原体 14 25 7 7 38 54例需要气管插管患者50%阳性 AECOPD患者感染菌株与肺功能的关系 - nonhospitalized patients in Spain -Miravitlles M et al. Chest 1999; 116: 40 Pneumococci M. catarrhalis p 预期的50 % 35% - 50% MIC 依据PD/PK的抗生素分类 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关，但抗菌 活性持续时间长 杀菌取决于峰浓度 抗菌作用于细菌接触 时间依赖且PAE或 时间密切相关 T 较长 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 酮内酯 两性霉素B -内酰胺类 大环内酯类 林可霉素类 阿齐霉素 碳氢霉烯类 唑类抗真菌药 AUIC Cmax/MIC T MIC AUC MIC AUC/MIC 单药VS联合 联合用药 增加剂量错误的机会 增加药物与药物相互影响 增加药物副作用 增加费用 当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗 单药利于序贯治疗 急性鼻窦炎和中耳炎的治疗 u肺炎链球菌占所有细菌原因的4050 u治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物 浓度 u不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能 用于治疗 u如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、 菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中 u治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌 u一线方案 大剂量阿莫西林（8090mg/kg/d）分2次 中耳和鼻窦液药物浓度长时间MIC u替换方案 阿莫西林/克拉维酸 头孢呋辛酯 头孢地尼 急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南 Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9 对多数常见致病菌有抗菌活性 对-内酰胺酶比较稳定 对痰和支气管粘膜有良好渗透性 不增加气道的炎症反应 使用方便、副作用少 成本-效益考虑 AECOPD抗菌治疗-理想抗生素 病原体对抗菌药物的敏感性 敏感性% 流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP 阿莫西林 70 4 95 0 头孢克洛 90 99 94 0 头孢呋辛酯 95 99 91 0 红霉素 57 100 98 75 四环素 99 100 97 56 环丙沙星 99 100 94 93 Schentag JJ, Chest, 1997 常用抗生素方案 u第一线 氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、 TMP-SMX、红霉素 u第二线 第一、二代口服头孢菌素 u第三线 阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星 Destache et al 发现：用第三线抗生素与第一线抗生素 对比，住院少、两次加重之间的时间长 常用口服抗生素方案 Gross NJ推荐，2001 药物 剂量 氨苄西林 1.0g, qid 阿莫西林 1.0g qid 阿齐霉素 0.5g, 第1天，0.25g, 第25天 头孢呋辛 0.5g, bid 头孢克洛 0.375 bid 环丙沙星 0.5g, bid 克拉霉素 0.5g, bid 多西环素 0.1g, bid 左氧氟沙星 0.5g, qd J Respir Dis, 2001,22(8):S65-68 抗生素可降低AE-COPD复发率 u评价AE-COPD复发的预测因素 u回顾性队列分析 u173例患者，362次就诊 u观察指标：COPD严重度、加重的严重程度 、伴发病、治疗和复发率 u复发定义 14天内症状持续或加剧再次就诊 Adams SG, Chest, 2000 抗生素在AE-COPD应用 N=154 N=120 N=88 抗生素治疗的复发率 复发率复发率% 阿莫西林阿莫西林大环内酯大环内酯环丙沙星环丙沙星 uAE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是 有益的 u口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素 的患者还高 u抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细 菌耐药情况选择 u患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复 发无关 抗生素可降低AE-COPD复发率 Adams SG, Chest, 2000 抗生素推荐方案 u11项随机、安慰剂对照研究 u I 型比其他型用抗生素有好处 u疗程 3 14天 u常用药物 四环素 阿莫西林 TMP-SMZ ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001 AECOPD经验治疗的推荐方案Cunha,2002 药物 口服剂量和疗程 左氧氟沙星 500mg, Qd 5d 加替沙星 400mg, Qd 5d 莫西沙星 400mg, Qd 5d 多西环素 100mg, Q12h 5d 克拉霉素 1.0 g Qd 5d 阿齐霉素 500mg, 第一天 250mg, Qd 4d 经验性治疗(加拿大指南) 临床特征病原体抗生素 单纯型单纯型痰量，脓性，流感嗜血阿莫西林 FEV1 50%，副流感嗜血 多西环素 无附加危险因素莫拉卡他、肺球SMZco 复杂性复杂性痰量，脓性，同上呼吸氟喹喏酮 FEV1 65, 或 4次发作/年 痰分析对初始治疗反应不佳 严重加重、用过抗生 素、住护理院、或住 院 无改善或恶化 主要细菌链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉氏菌， 葡萄球菌增加，耐药 性增加 链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉氏菌 链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉氏菌， 耐药性增加 什么时候治疗加重时痰变脓性痰颜色改变或与加重 一致 咳嗽/痰增加，脓痰、 气促，2 初始抗生素阿莫西林、四环素衍 生物、阿莫/棒酸 四环素、多西环素、 阿莫西林、红霉素、 TMP-SMZ、头孢克 洛 氨基青霉素、四环素 、TMP-SMZ 次选抗生素新头孢菌素、大环内 酯、喹诺酮类 广谱青霉素、头孢菌 素 第二、三代头孢、阿 莫西林/棒酸、新大环 内酯和喹诺酮 CAP的经验治疗 u经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体 u是否兼顾非典型病原体？ 西班牙研究病原谱没有改变 不需要加上覆盖不常见或外来的G-需氧菌的抗生 素 u经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非典型病原体 CAP的经验性治疗 Cunha, 2001 u理想方案 单药 多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSP 左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括 PRSP u亚理想方案 单药 头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌 阿奇霉素：覆盖非典型菌，25%肺链耐药，不单独使用 联合 头孢曲松+红霉素 头孢曲松+阿奇霉素 IDSA指南2003年12月颁布 （门诊病人） CID, 2003, 37:1405 平素健康 近期用抗生素（无） 大环内酯或多西环素 （有） 呼吸喹诺酮单用 新大环内酯大剂量阿莫西林 新大环内酯大剂量阿莫西林/克拉维酸 有基础疾病 近期用抗生素（无） 新大环内酯或呼吸喹诺酮 （有） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯内酰胺 疑有吸入感染 阿莫西林/克拉维酸或克林霉素 流感并细菌感染 -内酰胺或呼吸喹诺酮 IDSA指南2003年12月颁布 （住院病人） CID, 2003, 37:1405 内科病房 近期用抗生素（无） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯内酰胺 （有） 新大环内酯内酰胺或呼吸喹诺酮单用 ICU 无假单胞感染 内酰胺新大环内酯或呼吸喹诺酮 无假单胞对内酰胺过敏 呼吸喹诺酮克林霉素 假单胞感染 抗假单胞药环丙沙星 抗假单胞药氨糖苷喹诺酮或大环内酯 假单胞对内酰胺过敏 氨曲南左氧氟沙星（750mg,Qd） 氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷 护理院 就地治疗 呼吸喹诺酮单用或 莫西沙星新大环内酯 住院 同内科病房和ICU 药物的定义 u大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素 u呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙 星 u门诊内酰胺：大剂量阿莫西林/克拉维酸，头孢泊肟，头 孢丙稀，头孢呋辛 u住院内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄 他培南 u抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南， 美罗培南，头孢吡肟 u大剂量阿莫西林：1.0 tid（PO） u大剂量阿莫西林/克拉维酸：2.0 bid（PO） ASCAP 2004年治疗指南 患者 一线抗生素 替换抗生素 平素健康门诊患者 阿齐霉素(PO) 莫西沙星(PO) 或 (无中毒症状，无基 左氧氟沙星(PO)或 础病，依从性好， 克拉霉素(PO)或 家庭条件许可) 加替沙星(PO) 有基础病门诊患者 莫西沙星(PO)或 左氧氟沙星(PO)或 (酗酒、糖尿病、肿 阿齐霉素(PO) 克拉霉素(PO)或 瘤、或60岁) 加替沙星(PO) 非住ICU, 有危险因 头孢曲松阿齐 莫西沙星(IV)或 素或基础病 (IV) 左氧氟沙星(IV)或 (COPD，酗酒，肺 加替沙星(IV) 史炎、糖尿病、菌 血症等) ASCAP 2004年治疗指南 患者 一线抗生素 替换抗生素 护理院CAP 头孢曲松阿齐 莫西沙星(IV)或 (G-菌感染增加 (IV) 左氧氟沙星(IV)或 大肠、肺克) 加替沙星(IV) CAP护理院治疗 头孢曲松(IV)or(M) 莫西沙星(PO)或 (G-菌感染) 阿齐霉素(IV)或 加替沙星(PO) 左氧氟沙星(M,PO) 阿莫/克拉维酸(PO) 阿齐霉素(PO) 酗酒者CAP 头孢曲松阿齐 左氧氟沙星(IV)或 (肺克感染) (IV) 头孢吡肟阿齐(IV)