创伤后应激障碍课件

Posttraumatic stress disorder (PTSD) 创伤后应激障碍 陈发展 同济大学附属东方医院临床心理科 创伤后应激障碍的发展历史 精神医学 第一页页 患者的偏好 安全性、耐受性和预期不良反应 药物的药理学特征 既往对药物的反应 3 4 创伤与应激相关障碍 第一页页 1 5 反应性依恋障碍 创伤后应激障碍 适应障碍 2 6 抑制性社会融入障碍 急性应激障碍 其他特定/非特定性 American Psychiatric Association.2013.Fifth Edition DSM-5 创伤后应激障碍定义 精神医学 第一页页 既往对药物的反应 PTSD是由于受到异乎寻常的威胁 性、灾难性心理创伤后导致的延迟 出现和长期维持的精神障碍。 应激源症状特征创伤性反应 创伤后应激障碍定义 精神医学 第一页页 既往对药物的反应 所有人经历类似事件都会 感到巨大的痛苦，常引起 恐惧、害怕、无助感。 创伤后应激障碍的定义 精神医学 第一页页 患者的偏好 安全性、耐受性和预期不良反应 药物的药理学特征 既往对药物的反应 对未来的情绪体验具有创伤性影响 对躯体或生命产生极大的伤害或威胁 创伤性体验 创伤事件的暴露方式 DSM-5 第一页页 患者的偏好 安全性、耐受性和预期不良反应 药物的药理学特征 既往对药物的反应 直接经历 反复或极端暴露于创伤事件的细节（ 如经常处理儿童受虐事件的警察） 目睹他人 发生在亲密的家人或亲密朋友身上 （除了急性威胁到生命的事件外，其他事 件必须是暴力性或突发性的） 创伤后应激障碍的临床表现 精神医学 第二页页 持续性回避 （Persistent avoidence） 负性认知和情感 （Nagtive alteration in cognitions and mood） 警觉性增高 （Marked alterations in arousal and reactivity） 闯入性体验 （Instrusion symptoms） 创伤后应激障碍的临床表现 闯入性体验 第十页页 反复的不可控的闯入性痛苦记忆（关于创伤事件的记忆）。 壹 贰 反复出现与创伤事件有关的痛苦性的梦境。 叁 分离性反应：感受到创伤性事件再次发生，常伴有错觉或幻觉，也叫症状闪回（ flashback）。 肆 暴露于与创伤事件某些方面相似的线索中出现心理痛苦。 伍 暴露于与创伤事件某些方面相似的线索中出现显著的生理反应。 创伤后应激障碍的临床表现 持续性回避 第一页页 患者的偏好 安全性、耐受性和预期不良反应 药物的药理学特征 既往对药物的反应 避免或努力避免与创伤事件相关联 的记忆、想法或情感。 避免或努力避免可能唤起与创伤事件有关的 记忆、想法或情感的外在线索（比如人、场 地、会谈、活动、处境等） 创伤后应激障碍的临床表现 负性认知和情感 第一页页 患者的偏好 安全性、耐受性和预期不良反应 药物的药理学特征 无法回忆出创伤事件的重要部分（分离性遗忘 ） 1 对自己、他人或世界存在持续性的夸大的负性 认识 对创伤事件的原因和结果持续的不合理认知导 致对自己或他人的责备 持续的不良情绪，如恐惧、慌张、愤怒、内疚 或羞耻感 在日常活动中显著的兴趣消失或不愿参与 情感上与他人隔离或疏远 无法持续体验正性情绪 2 3 4 5 6 7 创伤后应激障碍的临床表现 警觉性增高 第一页页 患者的偏好 既往对药物的反应 警觉性增高 鲁莽行为或自我破坏性行为 易激惹的行为和突发的愤怒 过分的惊跳反应 集中注意力困难 创伤后应激障碍的临床表现 病程和预后 第三页页 对创伤的反应 非易感人群仅仅体验到肾上腺素的冲击 易感人群较高的焦虑和分离水平，强迫性的关注 4-6周 第一期 第二期 第三期 急性发作期 无助、失控、警觉性增高，创伤再度体验 随后发生生活方式和社会功能的改变 可出现恐惧回避暴怒等 慢性化形成期 无能、消沉、失去勇气等 关注创伤产生的具体损失或残疾 这一期常常出现慢性并发症：焦虑、抑郁、物质滥用等 创伤后应激障碍的临床表现 病程和预后 第三页页 病 程 80%超过3个月 75%超过6个月 50%持续2年以上 结 局 少数残留症状数年或数十年 结局差的预测因素 PTSD的症状较多 共病焦虑或心境障碍 对应 激的麻木程度较高或警觉性增高 合并躯体疾病 女性 儿童期创伤 酒精滥用 创伤后应激障碍的临床表现 共病情况 第一页页 患者的偏好 药物的药理学特征 既往对药物的反应 创伤后应激障碍 共病情况 物质滥用 30-50%的可卡因滥用者符 合PTSD 抑郁障碍 PTSD中25-50%患有抑郁 平均出现时间4个月 持续时间3-6个月 睡眠障碍 睡眠感觉的改变 REM时间缩短、次数增多有关 精神病性障碍 内容多与创伤事件有关 偏执性和抑郁性多见 精神病的扳机点 人格障碍 边缘性人格障碍的暴露率最高、首创年 龄最小、PTSD发生率最高 创伤后应激障碍的流行病学特征 患病率 第一页页 患者的偏好 安全性、耐受性和预期不良反应 既往对药物的反应 国外：普通人群中终生患病率7-12%， 男性5-6%，女性10-12%。 我国：军人4.86/1000，汶川地震辛存者 82.6%。 特征：女性多于男性 少儿多于成人 创伤事件影响结局 创伤后应激障碍的流行病学特征 患病率与发病率 第一页页 患者的偏好 药物的药理学特征 既往对药物的反应 创伤事件 创伤事件的暴露率（%）PTSD的发生率（%） 男女男女 强奸 0.79.265.045.9 骚扰2.812.322.226.5 暴力袭击11.26.91.821.3 意外事故25.013.86.38.8 自然灾害18.915.23.75.4 战斗/格斗6.40.038.8- 目击伤亡40.118.69.12.8 爱人突然死亡61.159.012.616.2 癌症10.027.0 地震 13.524.7 创伤后应激障碍的临床表现 患病率与发病率 第一页页 患者的偏好 安全性、耐受性和预期不良反应 Andrew飓风后3 个月、7个月、10个 月儿童PTSD的发病率分别为 86%,76%,69%. 法国巴黎发生的 炸弹袭击后的研究中发现，爆炸后 6个月和18个月后PTSD的患病率分别为41%和 34.4%。 创伤后应激障碍的临床表现 患病率与发病率 第一页页 患者的偏好 安全性、耐受性和预期不良反应 药物的药理学特征 美国911后的PTSD的发生率：3个月 7.5%，6个月0.6%。 创伤后应激障碍的临床表现 患病率与发病率 第一页页 药物的药理学特征 既往对药物的反应 洪灾受害者4个月和6个月PTSD的发生率 分别为22%和16%。 癌症患者PTSD的先患病率3-19%，终生 患病率10-22%。 创伤后应激障碍的流行病学特征 危险因素 第三页页 创伤后应激障碍的流行病学特征 危险因素 第三页页 有过创伤史 PTSD过去史 抑郁症病史 焦虑障碍病史 与轴2疾病共病（更多的预示慢性） 焦虑障碍家族史 分裂的亲子关系 严重的暴露于创伤（更多的预示急性） 病前高智商有保护作用 创伤后应激障碍的病因和病理机制 神经影像学特征 第三页页 前额叶-杏仁核-海马环路功能异常 前额叶 杏仁核 海马 刺激丘脑 创伤后应激障碍的病因和病理机制 事件相关电位 第三页页 PTSD情境依赖性的信息加工分离 对中性刺激的信息加工减低 但对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下的中性刺激信息加工增强 神经内分泌特征 第三页页 创伤后应激障碍的病因和病理机制 应激状态下的内分泌变化错综复杂，目前比较 肯定的有兴奋性氨基酸系统、 GABA能抑制系统、胆碱能系统、多巴胺系统 以及其他神经调质、神经肽Y、 胆囊收缩素、P物质等参与。 主要是肾素血管紧张素系统和HPA轴的激活， 俗称应激系统。 生物模型 第三页页 创伤后应激障碍的病因和病理机制 边缘系统活动过度（杏仁核、扣带回）以及对创伤刺激的皮层抑制反应减弱（前额叶，Broca区） HPA失调 生理反应增强NE能激活内源性阿片类物质失调 海马毒性体积减小 5-HT能失调 创伤后应激障碍的诊断和鉴别诊断 DSM-5诊断标准 第三页页 A：暴露于急性或威胁到生命的严重伤害或性暴力。 B：创伤事件后，持续存在的与创伤事件相关的闯入性症状：至少满足1项（共5项）。 C：创伤事件后，持续回避与创伤事件相关的刺激：至少满足1项（共2项）。 D：创伤事件后，出现或恶化的与创伤事件相关的负性认知和情绪：至少满足2项（共7项）。 E：创伤事件后，出现或恶化的与创伤事件相关的显著唤起或反应性增强：至少满足2项（共6项）。 F：满足标准ABCDE的损害至少持续1个月以上。 G：导致显著的临床痛苦或社会、职业以及其他领域功能的显著损害。 H：排除其他躯体疾病、精神疾病和药物所致。 创伤后应激障碍的诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 第三页页 6.适应障碍 7.急性应激障碍 8.分离障碍 9.做作性障碍 1.创伤后抑郁 2.惊恐障碍 3.广泛性焦虑障碍 4.广场恐惧障碍 5.特定恐惧障碍 创伤后应激障碍的治疗 第十四页页 心理治疗 药物治疗 物理治疗 联合治疗 心理治疗 第七页页 创伤后应激障碍的治疗 早期干预的基本原则： （1）对安全、食住等基本需要的供给; （2）帮助对灾难的理解、减轻生理上的警觉和提供教育支 持等心理上的援助; （3）对是否还需要其它治疗的评估; （4）监测援救和恢复的环境,包括应激源是否仍存在,是否 提供了充足的服务等; （5）主动出击和传播信息, 通过网上或媒体传播关于创伤 和康复的知识; （6）对管理者、组织者提供技术帮助、咨询和培训, 使其 有能力重建社区结构,加强家庭康复和社区安全; （7）帮助康复和恢复，包括小组干预或家庭干预; （8）对幸存者进行评估, 确定易感性、高风险个体及群体; （9）提供治疗, 包括通过教育减轻症状和改善功能。 心理治疗 第七页页 创伤后应激障碍的治疗 1.认知行为治疗：什么是正常的应激反应，焦虑处 理训练，对病理性信念的认知纠正，对创伤事件的 想象和情境暴露，以及复发的预防。治疗的核心方 法是暴露疗法。 （1）恐惧记忆必须被激活； （2）必须提供新的信息来改变存在与恐惧结构中 的错误元素，然后修改后重新存储为新的记忆模式 。 2.眼动脱敏和再加工治疗（EMDR） 3.精神动力学治疗 创伤后应激障碍的治疗 药物治疗 第二十页页 抗抑郁药药： 选择选择 性5-HT再摄摄取抑制剂剂（SSRI）：一线药 物，耐受性好，每天一次， 证实 有效； 其他抗抑郁药药文拉法辛和米氮平与其疗效相当。 三环类 抗抑郁药：有一定疗效，但是副作用较多。 单胺氧化酶抑制剂：可能由于三环类 ，尤其对闯 入性症状。 其他药药物： 当一线药 物无效时，特殊的PTSD或共病其他精神障碍。 哌唑嗪 ：梦魇和日间闯 入症状。 非典型抗精神病药：部分研究证实 有效。 可乐定：开放性研究