头痛鉴别诊断及处理原则课件

头痛的鉴别诊断及处理原则 中山市中医院神经内科 王本国 提 纲 头痛误诊误治病例； 头痛流行病学及分类； 紧张型头痛治疗原则； 偏头痛治疗原则； 常见颅面疼痛治疗原则； 行至水穷处 坐看风云起 u 三国演义：“操贼常患头风，痛入骨髓”；“生性多疑”。 医林绳墨中指出：“浅而近者，名曰头痛；深而久者，名曰头风” 林彪，天才的军事家，中国人民解放军最年轻的元帅，一生同”头痛“相伴。 林彪一生有多“怪”，其中一怪是研究中医治自己的“头痛”。 专家们致的意见是，林彪的病症都同精神因素有关，更重要的是和他吸毒有 密切关系。 行至水穷处 坐看风云起 部分临床医生疏于了解不同类型头痛患者的真正病因，可能导致误 诊误治； 治疗方面可能并没有实施有效、个体化的治疗措施； 大部分临床医生往往过度依赖消炎止痛药物，反复滥用止痛药并有 可能导致患者形成新的药物依赖性头痛。 有效的、针对性的预防措施，不仅仅包括化学药物，还包括良好的 生活习惯的建立、物理治疗及包括针刺在内的中医的治疗。 长期的化学药物的使用还需要详细了解药物的不良反应及防范措施 ； 头痛治疗的现状 AshinaS, BendtsenL, AshinaM. Pathophysiology of tension Headache. Rep.2005;9:415-422 Bendtsen L.Drug and Nondrug Treatment in Tension-type Headache. Ther Adv Neurol Disord. 2009 , 2(3):155-61. 第一节 头痛误诊误治 Misdiagnosis of Headache Case 1: 头痛伴有低热3天 袁XX，女，42岁，ID:XXXXXXXX； 头痛3天，伴有间断低热 ，于2013-01-25 12:48入院； 神经系统查体：未见异常体征。 平素时有头痛病史，与月经相关，服止痛药可缓解，来院当 日为月经第一天； 门诊头颅CT示：鞍上池左后上方占位，性质待定，建议增 强扫描。 入院次日下午头痛加重，约22:05时打完电话后突然出现呼 之不应，双眼球固定，四肢软瘫，随后经右侧鼻孔冒出较多 血痰，查体：血压测不出，心律126次/分，指脉氧监测：85 -98%，可触及桡动脉搏动，股动脉搏动触不到。深昏迷， 左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射消失， 气管插管后转ICU，中山一院教授会诊后自动出院； 2013-1-25 门诊CT 2013-1-27 CT 广泛蛛网膜下腔出血 头痛及颅底占位常见病因 颅内各种原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤） 转移性肿瘤（乳腺癌、肺癌、甲状腺癌）； 颅内脓肿； 颅内各种肉芽肿（结核、炎症、真菌、梅毒）； 颅内血肿； 颅内各种寄生虫病； 其它占位性病变； 后果最严重及最易误诊的是巨大动脉瘤! 想到，急诊CTA检查排除！ Case破宫产拆除镇痛泵后头痛 张XX，女，31岁, ID: XXXXXXXX 停经36周，腹胀5小时,于2014-04-08 由门诊拟“1、孕 1产0孕36周双活胎LOA 待产； 2、中度贫血” 收入 院。 剖宫产后安装镇痛泵3天； 拔出镇痛泵后开始头痛，坐立位时头痛明显，以后 枕部疼痛为主，并牵拉至双肩及双手臂疼痛，平躺 时头痛减轻； 2000ml/d补液治疗天后症状消失； 诊断：低颅压头痛； 低颅压常见病因 脑脊液漏出：腰穿后或脊髓手术 颅脑外伤或颅脑术后； 感染或感染变态反应性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管 膜炎； 脑脊液漏； 中毒：慢性巴比妥类中毒； 特发性：无腰穿、外伤等特殊原因 CSF量减少、压力降低、脑组织移位下沉等使脑内容 痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神 经手牵张引起头痛； 治疗：补液2000-3000ml/d，生理盐水 Case3 头痛半月-低颅压？ 江XX，女，31岁，：XXXXXXXX 头痛伴头晕半月余，加重3天，2012-12-08入院； 半月前无明显诱因出现头痛，以前额部疼痛为主，疼痛 呈胀痛，伴有头晕，呈旋转样，头晕严重时伴恶心呕吐 ； 2月前于产后出现间断关节痛，在X镇医院及我院门诊 就诊，诊断为类风湿性关节炎，间断服美洛昔康、甲氨 蝶呤及强的松等药物，症状有所缓解； 入院神经系统检查未见异常； 入院后疼痛严重时出现胡言乱语等精神症状、对症治疗 有好转；第一次腰穿干穿；第二次穿出血性脑脊液； 正常 lair 少量白质脱髓鞘 增强扫描正常 正常 正常 隐球菌 头痛有所缓解出院，w后头痛加重到XX镇医院住院 周不好转，转南方医院神经内科； 确诊隐球菌性脑膜炎； 压力大于450mm 回我院要求赔偿； ase 3 腰穿干抽一定是低颅压吗？ 2012-12-8 入院 2012-12-10 强的松 20mg qd 2012-12-11腰椎穿刺： 未穿出脑脊液 2012-12-13腰椎穿刺： 未进行脑脊液墨汁染色涂片 2012-12-21 出院带药 强的松 10mg qd 1w RF 51.4 U/ml 、CRP 34.1mg/L、ESR 32mm/H 反复头痛，保证一次“一针见水”的腰穿非常必要! Case 4 间断发热伴头痛月 徐XX，女，69岁，：XXXXXXXX 反复发热、咳嗽半个月2014-05-19入院 中山市XX镇医院住院10d，出院诊断：双肺间质性肺炎； 入我院内科，反复发热，血液生化、培养、风湿免疫均正常； 曾因出现寒战高热，神志转差，39.9 ，SPO2 90%，转入 ICU；哌拉西林三唑巴坦针+万古霉素、莫西沙星抗感染，奥 司他韦胶囊抗病毒；无创呼吸机辅助通气； 骨髓穿刺检查均正常； 月日转广州呼研所住院治疗，2014-6-19出院，诊断两肺 多发间实质性肺炎； 出院月间断发热，服用强的松及退热药可退热，间断头痛不 适 2014-7-25 神经科门诊复诊，门诊头部MR正常； 2014-07-27 由门诊拟“发热头痛待查” 收入院。 2013-7-25 MRI双侧大脑半卵圆中心多发腔梗及缺血灶 2013-7-25 MRA正常 门诊止痛治疗仍不好转并发热病程3月； 病程中一直未曾进行腰穿检查； MRI未进行增强扫描检查； 收入院进一步明确诊断； 2013-8-2 MRI平扫复查同一周前无明显变化 增强扫描（天壤之别）：结核性脑膜脑炎 2013-11-25 MRI抗痨治疗月 2014-11-25 增强病灶疾病消失 发热伴或不伴有头痛 发热、头痛、反应迟钝、脑膜刺激征是“经典”； 长时间不明诱因发热； 常规治疗，尤其强力抗生素治疗不好转； 中枢神经系统感染早期头痛可不明显或严重； 早期可以完全正常； 增强扫描必不可少！ 腰椎穿刺必不可少！ Case 5 长期慢性头痛 患者贾XX，女，34岁，ID:XXXXXXXX 反复头痛2年余，加重10余天,于2014-05-16入院。 神经系统查体：瞳孔，左4.0mm，右2.5mm，左侧 对光反射消失，右侧对光反射正常，其它（-）； 门诊长期治疗，症状反复发作； 入院诊断：紧张型头痛 头颅MRI平扫：正常; ESR 38mm/h CRP:19.3mg/L,自免 SmD1抗体:阳性 2013-9-30 DWI T2 Flair MRI T1正常 MRI 增强：硬脑膜强化 MRI T1 正常2014-5-20 MRI T2 正常2014-5-20 2014-5-20复查脑膜强化消失 2013-9-10左侧硬脑膜强化 肥厚性硬脑膜炎 特发性、及继发性 继发性：包括感染、外伤、肿瘤、Wegener肉芽肿等； 特发性与自身免疫相关，病理为纤维组织增生而无明显 炎性浸润和其他特异性改变； 头痛是最常见的临床表现。多数患者首发症状为头痛,且 可作为唯一症状持续数年,常为枕部或全头钝痛,多系局灶 性或弥漫性硬脑膜炎性刺激所致； 合并多颅神经麻痹，、对颅神经受累多见, 视力 进行性减退甚至失明、复视，其次为第、对颅 神经麻痹； 大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗HCP取得良好效果，但仍 需长期口服泼尼松维持量治疗数月至数年以防复发； Case 6 突发性剧烈头痛4d 林XX，男，50岁，ID: XXXXXXXX “突发头痛头晕4天” 于2011-02-17 10:16 收入院。 上颌窦及筛窦炎病史，无特殊病史； 神经专科体检：神清，精神疲惫，对答切题，双侧瞳 孔等大等圆，直径3mm其它（-）； D二聚体 生化检查未见异常； Flair 正常 2011-2-17 T1 正常 增强 T1 双侧横窦、乙状窦不显影 最后诊断：上矢状窦、双侧横窦、双侧乙 状窦静脉血栓形成 MRA正常 MRV 深静脉血栓形成 T1 正常 T2 正常 2014-2-10复查左侧乙状窦闭塞 颅内静脉系统血栓形成 头痛、呕吐、癫痫发作； 脑膜刺激征、颅内高压； 高凝状况易发病，围产期妇女、肿瘤、风湿免 疫系统疾病、头面部感染； 少数特发性，找不到危险因素； 漏诊、误诊率极高，漏诊率达70%； MRV是首选方法； MRA正常，DSA可能诱发颅内高压； 坚持长疗程的抗凝治疗6月-1年以上； 早发现、早治疗、预后好； Case7 慢性头痛2月不缓解 就诊日记 1月 2014-10-7 神内就诊 头痛半月-头痛待查 2014-10-13 康复门诊 复诊 头痛不缓解，头颅MRI 平扫 2014-10-17 神内复诊 头颅MRI：双侧筛窦、上颌窦炎。 左侧鼻咽部略膨隆，建议鼻咽镜检查； 2014-10-20 耳鼻喉科门诊就诊 ，鼻咽镜检查； 2014-10-24 耳鼻喉科门诊随诊，病理镜下见大量坏死、 变性组织，未见肿瘤细胞，对症治疗 2014-10-31 神经内科门诊复诊 鼻咽部MRI增强扫描 MRA 2014-11-7 神内门诊随诊考虑鼻咽癌，累及颅底、斜坡及 左侧海绵窦，增强扫描肿块强化，转人民医院放疗 2014-10-17 2014-10-31 增强扫描：肿块强化明显， 累及颅底、斜坡及左侧海绵窦 鼻咽癌识别 涕血和鼻出血：位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸，可引起 涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血，黏膜下 型者则涕血少见。 耳鸣、听力下降等，肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区导致； 鼻塞：初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。 头痛是常见的症状，多表现为单侧持续性疼痛，部位多在 颞、顶部。 鼻咽癌侵犯眼部，视力障碍，视野缺损，复视 脑神经损害症状：鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神 经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多 颈淋巴结转移或全身转移； 可疑鼻咽癌，不要进行头颅CT或头颅MRI平扫； 需要鼻咽部CT或鼻咽部MRI扫描，并增强； 头痛-鼻出血-鼻咽癌30人 Case 9 轻微头痛-淋巴瘤 邓XX，女，58岁，ID :XXXXXXXX； 颈项部不适5年，加重伴头痛头晕10余天， 2013-02 -25 体检入院； 10余天前患者自觉颈项部疼痛不适症状加重，头痛 ，呈胀痛感，行走时明显，伴双上肢麻木，晨起明 显，头晕，呈晕沉感，旋颈时加重，腰部疼痛，双 下肢乏力，行走时稍困难，双膝关节疼痛； 神经专科体检未见异常； 入院诊断：颈椎病 、高血压病； 2013-3-1 MRI 指状水肿 2013-3-1 增强MRI多灶性不规则不规则强化 2014-1-9 病灶消失 第二节 头痛流行病学及分类 Classification of Headache 头痛疾患的国际分类（第二版） 第一部分：原发性头痛 1偏头痛 2紧张型头痛 3丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛 4其他原发性头痛 第二部分：继发性头痛 第三部分：颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其 他头痛 原发性头痛及继发性头痛的流行病学统计结果 各种原因的原发性头痛的流行病学统计结果 颅内的痛敏结构：静脉窦、颅底大血管、硬脑 膜、颅神经（、）末梢，脑干中脑导 水管周围灰质和丘脑感觉核等; 颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头皮、皮下组织、 帽状腱膜、头颈部肌肉、颅外动脉、颈部肌肉 、C2、3神经末梢，五官器官及粘膜等。 头部的疼痛敏感组织 颅内器质性疾病引起的头痛 炎性疾病引起的头痛 颅脑外伤 血管性疾病引起的头痛 颅内肿瘤 高颅压 低颅压 全身性疾病引起的头痛 急性感染性疾病（尤其是伴发烧时）; 内分泌及代谢疾病； 外源性中毒：CO、农药、酒精等； 物理因素：日射病、热射病、放射病等; 药物戒断； 五官疾病：青光眼、副鼻窦炎等 头痛诊断流程 详细的病史和体检 警示表现排除继发头痛 考虑原发性 表现不典型? 再排除继发头痛 无 无 原发性头痛 病史最重要: 原发性头痛没有客观检查 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 不排除有不同的头痛类型 分别记录不同头痛 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显 前提是需要紧急处理的情况已排除 病史是诊断头痛的关键 病史的关键问题 时间 起病,频率,持续时间 特点 部位,程度,性质 原因 易感,促发,加重,缓解 家族史 反应 发作时的活动及其限制 药物 发作间期 感觉,担心 头痛患者的体检 体检对患者是种保证 注意查眼底 推荐量血压 精神状况（合并谵妄） 意识程度（反应迟钝、意识模糊） 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征 头痛的辅助检查 出现以下情况考虑进行神经影像学检查: 异常的神经系统检查发现 头痛频率或程度的急剧加重 头痛的性质发生变化 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛 多种治疗无效的头痛 有头晕或麻木等其他症状 令人担忧的头痛红旗 老年人：新的开始和进展的头痛，尤其是在中年 50岁 全身症状 (发烧，体重减轻 ) 或 次要风险因素（艾滋病毒，系统的癌症） 神经症状或异常的迹象（混乱，损害的警觉或意 识） 发病：突然，意外的，或瞬间 新出现不同形式头痛（在发作频率，严重程度或临床 特征的变化） 正常CT不能排除的异常 静脉窦血栓形成 CNS 脉管炎 颞动脉炎 动脉夹层 血管的 肿瘤 脑炎 鼻窦炎 (蝶窦 ) 脑膜炎 感染的 特发性颅内高压 等密度硬膜下血肿 低压头痛综合征（脑脊液 漏） 其他 后颅窝病变（肿瘤，