gold解读及雾化吸入激素在aecopd中的应用-审批 ppt课件

2013GOLD解读及雾化吸入 糖皮质激素在AECOPD中的应用 扬州市第一人民医院呼吸科 陶玉坚 COPD流行病学 如何解决其中一些主要问题？ 糖皮质激素在COPD加重期的应用 COPD的患病率 全球范围 4-10%1 亚太地区 6.3%2 中国(40岁及以上人群) 8.2%3 1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press 中国约有中国约有42004200万万 COPDCOPD患者患者 COPD是中国主要致死性疾病 2005 年 城市居民主要疾病 死亡构成 占总死亡 数(%) 农村居民主要疾病 死亡构成 占总死 亡数(%) 1恶性肿瘤22.7 呼吸系统疾病 (主要是COPD) 23.5 2脑血管病22.2脑血管病21.2 3心脏病17.9恶性肿瘤20.1 4 呼吸系统疾病 (主要是COPD) 12.6心脏病11.8 5损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5 中国卫生统计年鉴2006. COPD: clinical course A continuous disability attributed to decline in lung function? COPD急性加重的后果 COPD急 性加重 生活质 量的不 利影响 影响症 状和肺 功能 加速肺 功能的 下降 增加死 亡率 增加经 济负担 中国每分钟 COPD死亡2.5人 COPD流行病学 如何解决其中一些主要问题？ 糖皮质激素在COPD加重期的应用 从现状到未来 如何缩小中国COPD控制现状 与GOLD管理目标的差距？ 中国COPD控制现状 相当多的患者存在呼吸症状 疾病进展至重度及极重度的比例较 高 近半数患者因急性加重住院治疗 COPD成为导致患者生活质量丧失的 主要疾病 COPD是中国主要致死性疾病 如何改善此现状？ 提高对疾病的认识 早期诊断和及早治疗 合理评估治疗的反应 以症状改善和减少急性加重为 主要临床指标 改善COPD管理现状 积极推广GOLD指南 重视稳定期的长期规范治疗 采用物联网医学 1. 定义与概述 2. 诊断与评估 3. 治疗的选择 4. 稳定期 COPD的处理 5. COPD急性加重的处理 6. 并发症的防治 GOLD 2013 如何解决这些问题？ 先复习GOLD2013核心 GOLD2013： COPD是一种常见的可以预 防和可以治疗的疾病，其 特征是持续存在的气流受 限。气流受限呈进行性发 展，伴有气道和肺对有害 颗粒或气体所致慢性炎症 反应的增加。急性加重和 合并症影响患者整体疾病 的严重程度。 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.P2 GOLD2006： COPD是一种可预防和可治 疗的疾病，有一些明显的肺 外作用（即全身效应），这 些肺外作用可能导致患者病 情加重。COPD肺部表现的 特征是气流受限，这种气流 受限不完全可逆。气流受限 通常呈进行性加重，与肺脏 对有害颗粒或气体产生异常 炎症反应有关。 再复习COPD定义演变 如何解决其中关键问题？ 改善COPD特征是持续存在的气流受限？ 减轻气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性 炎症反应的增加？ 减少急性加重和合并症影响患者整体疾病 的严重程度 稳定期COPD的评估与分组 危险因素 (GOLD气流受限分级) (A) (B) (D) (C) 1 2 3 4 0 1 2 危险因素 (每年急性加重次数) mMRC 0-1 mMRC 2 CAT10 CAT 10 症状评估 (mMRC或CAT评分) GOLD 2013 稳定期COPD的分组和治疗推荐 组首选次选备选 A SAMA or SABA prn LAMA or LABA or SAMA + SABA 茶碱 BLAMA or LABALAMA + LABA 茶碱， SABA +/or SAMA C ICS+LABA or LAMA LAMA + LABA 茶碱， SABA +/or SAMA, 考虑PDE4 D ICS+LABA or LAMA ICS+ LAMA +LABA/ ICS+LABA+PDE4/ LAMA+PDE4/ PDE4+LAMA/ LAMA+LABA 茶碱 SABA +/or SAMA, 羧甲司坦 GOLD 2011 稳定期COPD的分组和治疗推荐 (2013) GOLD 2013 病人 分组组 推荐的第一选择选择备备用选择选择其它可能的治疗疗 ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA和SAMA茶碱 BLAMA或LABALAMA和LABA SABA和/或SAMA 茶碱 C ICS+LABA或LAMA LAMA和LABA 或 LAMA和磷酸二酯酶抑制剂 或 LABA和磷酸二酯酶抑制剂 SABA和/或SAMA 茶碱 DICS+LABA和/或LAMA ICS+LABA和LAMA 或 ICS+LABA和磷酸二酯酶抑制剂 或 LAMA和磷酸二酯酶抑制剂 羧甲司坦 SABA和/或SAMA 茶碱 治疗方法 药物治疗： 支气管扩张剂： 短效支气管扩张剂 （证据C） 甲基黄嘌呤 （证据B） 糖皮质激素（证据A） 抗生素（证据B） 呼吸支持： 控制性氧疗(证据A) 机械系通气（证据A） （非创伤性） （创伤性） COPD流行病学 如何解决其中一些主要问题？ 糖皮质激素在COPD加重期的应用 全身激素治疗雾化吸入激素治疗 采用糖皮质激素治疗 AECOPD，可以缩短 康复时间，提高肺功能 （FEV1）和改善低氧 血症(PaO2) 。 但全身用药的不良反应 较常见。 雾化吸入激素是治疗 AECOPD有效、安全的方 法。 其疗效与全身用药相近， 可替代全身激素治疗或减 少全身激素的剂量； 并显著减轻全身用糖皮质 激素的众多不良反应。 疗效相当，安全性更佳！ 雾化吸入糖皮质激素的优势 雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效 使其成为治疗AECOPD的理想选择 直接进入 支气管和肺部 减少了全身药 物的用量 使用安全 可靠 迅速发挥 作用 副作用小 无需特殊 吸入技巧 雾化吸入糖皮质激素 布地奈德特殊的分子结构奠定了药理学基础 高气道选择性 全身效应低 长效抗炎 16/17位 亲脂性乙酰基团 C21位 游离羟基 高受体亲和力 高气道滞留率 肝脏首过灭活作用强 独特的酯化作用，延长在 气道的滞留时间 Brattsand R. et al., Clin Ther, 2003, 25(Suppl C):C28-C41 布地奈德是唯一雾化糖皮质激素 GOLD 推荐 雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素1 循证医学支持，雾化吸入糖皮质激素和全身 性激素一样，能有效减少急性加重, 减缓肺 功能的下降2 1.GOLD 2013 2.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002991. 疗效 不良反应 全身激素治疗AECOPD 雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗AECOPD？ 如何权衡激素治疗AECOPD的利弊？ 组1： 单用支气管扩张剂 雾化吸入沙丁胺醇 雾化吸入溴化异丙托品 2.5 mg qid 0.5 mg qid 组2： 支气管扩张剂 + 全身皮质激素 雾化吸入沙丁胺醇 雾化吸入溴化异丙托品 静脉注射泼尼松龙 2.5 mg qid 0.5 mg qid 40 mg qd 组3： 支气管扩张剂 + 吸入皮质激素 雾化吸入沙丁胺醇 雾化吸入溴化异丙托品 雾化吸入布地奈德 2.5 mg qid 0.5 mg qid 1.5 mg qid Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667. 研究分组（n159）: 雾化吸入激素治疗AECOPD 与静脉用泼尼松龙比较 雾化吸入激素治疗AECOPD 与静脉用泼尼松龙比较 Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667. 组1： 单用支气管 扩张剂 (n=39) 组2： 支气管扩张剂 + 泼尼松龙 (n=40) 组3： 支气管扩张剂 + 普米克令舒 (n=42) 急性加重人数（出院1月内）1489 急性加重再入院人数（出院1月内）845 组2与组3比较均无统计学意义；组2、组3与组1比较均有统计学意义 雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPD急性加重 Eur Respir J 2007; 29: 660667 一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比 较了标准支气管舒张剂联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效 支气管扩张剂组 支气管扩张剂 强的松龙组 支气管扩张剂 布地奈德组 60 50 40 30 FEV1% pred Baseline 24h 72h 7days 10days 住院时间 * *与支气管扩张剂组 相比P=0.004 全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算 一项随机对照研究随机分组和给药方案* 研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能 ，且两者之间无统计学差异 Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62. 静脉激素治疗组（PS组 ） 泼尼松龙40mg静脉用qd 10d 雾化激素治疗组（NS组 ） 布地奈德混悬液4mg 雾化吸入 bid 10d *该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例 AECOPD患者的疗效 雾化吸入布地奈德8mg/d8mg/d静脉应用泼尼松龙40mg/d40mg/d 雾化吸入激素治疗AECOPD的研究 1.BUD 4mg/d（2mg bid 雾化吸入）vs 口服泼尼松龙 30mg/d（30mg qd po） Morice AH et al, Clinical Pharmacology 165:698-703. 3.BUD 8mg/d（4mg bid 雾化吸入） vs 静脉泼尼松龙 40mg/d（40mg iv qd） Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62. 4.BUD 6mg/d（1500ug qid 雾化吸入） vs 静脉泼尼松龙 40mg/d（40mg iv qd） Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667. 多项临床研究表明 雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg 布地奈德8mg雾化吸入 可以替代全身激素治疗 ? AECOPD处理流程 给予或增加支气管舒张剂，并考虑应用抗生素 数小时内进行评估 病情没有缓解或改善 症状、体征缓解或改善 继续治疗，如有可能，药物减量 考虑长期药物治疗 加用口服糖皮质激素 数小时内再评估 症状、体征继续恶化 住院治疗 院外治疗 GOLD 2013 AECOPD处理方案 根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度 控制性氧疗并于30-60分钟后复查血气 应用支气管舒张剂 加用口服或静脉糖皮质激素 考虑使用抗生素（口服或静脉）：当有细菌感染的临