医学保健子宫破裂课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 子宫破裂 Rupture of uterus 发生在急诊室的 29岁经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小 时，因骨盆狭窄一次剖宫产术后1年，到 当地医院就诊，剖宫产手术准备后，因医 院停电转到医大急诊，在途中产妇突感撕 裂样腹部剧痛。 查体：Bp 40/10mmHg，P不清，R困难， 全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎 体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。 问题： 产妇死亡的原因是什么？ 死亡的原因是否可以避免？ 将如何避免？ 定义 v子宫破裂：是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚 期或分娩期发生的破裂。 v是产科极严重的并发症，威胁母儿生命。其发 病率为判断一个地区产科质量标准之一。随着 城乡妇幼卫生三级保健网的建立和逐步完善， 子宫破裂的发病率已明显降低。 分类 v按发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂; v按发生时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂; v按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂; v按发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂 。 原因 v1胎先露部下降受阻 （梗阻性难产） 当有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常(如忽略 性肩先露)、胎儿异常(如脑积水)、软产道阻塞( 如卵巢瘤嵌入盆腔)时，均可使胎先露部下降受 阻，为克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂。 原因 v 2子宫疤痕 临产后子宫壁原有疤痕(如剖宫产、子宫肌瘤 挖除术)因子宫收缩牵拉及宫腔内压力升高而发 生断裂。宫体部疤痕常在妊娠晚期自发破裂， 多为完全性破裂;子宫下段疤痕破裂多发生于临 产后，多为不完全性破裂。 原因 v 3手术创伤 多发生于不适当或粗暴的阴道助产手术(如宫 口未开全行产钳或臀牵引术)，常可发生宫颈撕 裂，严重时可波及子宫下段，发生子宫下段破 裂。忽略性肩先露强行内转胎位术操作不慎， 或植入胎盘强行剥离，也可造成子宫破裂。 原因 v 4子宫收缩剂使用不当 未正确掌握缩宫素引产的适应证，或缩宫素 剂量过大，或子宫对缩宫素过于敏感，均可引 起子宫收缩过强，加之先露下降受阻时，可发 生子宫破裂。 临床表现 1先兆子宫破裂 病理缩复环（pathologic retraction ring)：临 产后，当产程延长、胎先露部下降受阻时，强 有力的宫缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增 厚变短，两者间形成明显环状凹陷，随产程进 展，此凹陷会逐渐上升达脐平甚至脐上，称病 理缩复环。 v此时子宫下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张 ，可明显触及并有压痛。产妇自述下腹剧痛难忍，烦 躁不安、呼叫，呼吸脉搏加快。膀胱受胎先露部压迫 充血，出现排尿困难、血尿。由于过频宫缩，胎儿供 血受阻，胎心率改变或听不清。这种状况若不迅速解 除，子宫将在病理缩复环处及其下方发生破裂。 子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血 尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。 临床表现 2子宫破裂 ：根据破裂程度，可分为完 全性与不完全性子宫破裂两种。 (1)完全性子宫破裂: 指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。 子宫破裂时，产妇突感腹部如撕裂样剧痛， 破裂后产妇感觉腹痛骤减，宫缩停止，但不久 腹痛又呈持续性，很快进入休克状态，面色苍 白，出冷汗，呼吸表浅，脉搏细数，血压下降 。 v检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下清楚地 扪及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心消失 ，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或 下降中的胎先露部消失(胎儿进人腹腔内)，曾 扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向 前延伸致膀胱破裂。 v若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子 宫破裂口。若因缩宫素注射所致子宫破裂者， 产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛， 胎先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见 。 v子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期，但更多发 生在分娩过程。开始时腹部微痛，子宫切口瘢 痕部位有压痛，此时可能子宫瘢痕有裂开，但 胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宫产，胎 儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫 破裂的症状和体征。 (2)不完全性子宫破裂: 指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未 穿破，宫腔与腹腔未相通。胎儿及其附属物 仍在宫腔内。 腹部检查在子宫不全破裂处有明显压痛。 若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形 成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可扪及逐 渐增大且有压痛的包块。胎心多不规则。 诊断及鉴别诊断 根据病史、分娩经过、临床表现，典 型的子宫破裂诊断并不困难。但若破裂 口被胎盘覆盖，或在子宫后壁破裂，或 无明显症状的不完全性子宫破裂，诊断 比较困难。此时阴道检查不可少，发现 宫口缩小，胎先露部上移，甚至有时能 触到破裂口。B型超声检查可协助诊断。 个别难产病例经多次阴道检查，可能感染出现腹膜 炎而表现为类似子宫破裂征象。阴道检查时由于胎先 露部仍高，子宫下段菲薄，双合诊时双手指相触如隔 腹壁，有时容易误诊为子宫破裂，但这种情况胎体不 会进入腹腔，而妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧 。 v胎盘早剥：起病急，剧烈腹痛，胎心变化，内 出血休克等表现，可与先兆子宫破裂混淆，但 常有妊娠期高血压疾病病史，子宫呈板状硬， 胎位不清，无病理缩复环，B型超声检查可见 胎盘后血肿。 处理 v先兆子宫破裂： 应立即采取措施抑制宫缩，给予静脉全身麻 醉，肌注派替啶100mg等，以缓解宫缩，同时 应尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。 处理 v子宫破裂： 一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应抢救休克同时 及时手术治疗，以抢救产妇生命。需根据产妇状态、 子宫破裂程度、感染程度及产妇有无子女决定是否保 留子宫。若为第一胎，破口小且整齐，感染轻微，可 行裂口修补术。对破口大且不整齐或感染明显者，多 行子宫次全切除术。若破口延长至宫颈，应行子宫全 切术。无论有无感染，术后均应给予抗生素预防感染 。 预防 子宫破裂严重危及孕产妇及胎儿生命，故积极预 防十分重要。作好各项预防工作，绝大部分子宫破 裂是可避免的。 v加强计划生育宣传及实施，减少多产妇。 v做好产前检查，及时诊断胎位异常、胎儿异常及产 道异常。对有上述异常的孕妇要提前入院，并及时 处理。 v严格掌握缩宫素引产指征，产前应用缩宫素，要先 行阴道检查，了解骨产道、软产道有无异常。缩宫 素引产时要有专人观察或仪器监控。 预防 v对于有子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察 ，试产时间不宜过长，应放宽剖宫产指征。 v严密观察产程，尤其对先露高、有胎位异常的试产产 妇更应仔细观察。 v避免损伤性较大的阴道助产及操作，如中高位产钳;宫 口未开全时尽量避免助产;忽略性肩先露不宜做内转胎 位术;人工剥离胎盘困难时，严禁用手强行挖取。 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d, 注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d, 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急