急性腹痛（科内讲课稿）课件

急性腹痛 兖州市人民医院急救中心 20081101 急性腹痛早识别早诊断的意义 患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科 广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治， 从而改善预后。 按学科分类（四类）：按学科分类（四类）： 内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症 按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症的其它疾病引起急腹症的其它疾病 （非真性（非真性 急腹症）急腹症） 腹痛的分类与临床特点腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身腹痛：是指腹部神经受到局部或全身 理化因素刺激后，所引起的一系列保护性理化因素刺激后，所引起的一系列保护性 防御反应的警戒信号。防御反应的警戒信号。 1 1按神经支配、传导途径不同分类：按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛） ： 腹部脊神经受刺激腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内 脏发生病变时常在体表的一定区域产生感脏发生病变时常在体表的一定区域产生感 觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛 。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（ Heads ZonesHeads Zones）。）。 躯体性腹痛的特点：躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确 植物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。 内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射, , 体格检查特点为压体格检查特点为压 痛或深压痛。痛或深压痛。 2 2按引起的病变部位不同分为：按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起 ） 3 3按疼痛的性质和主观感觉不同分为按疼痛的性质和主观感觉不同分为 ： 阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛 顶钻样腹痛顶钻样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛） 四、急腹症的诊断方法四、急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求： “ “稳、准、快稳、准、快” ”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “ “三定三定” ”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断） 诊断方法及要点：诊断方法及要点： 1 1收集病史是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求：要求： 对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合; ; 既要针对性系统化，又要注意提问方式既要针对性系统化，又要注意提问方式 ，以防暗示或诱导，以防暗示或诱导; ; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统艺术性与真实性相结合，最终达到系统 、真实而又重点突出。、真实而又重点突出。 内容：内容： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻婚姻 主诉和现病史；主诉和现病史； 既往史；既往史； 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛。而重点是腹痛。 2 2体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求：腹部检查基本要求： a. a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 40 60, 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上 段段, , 两侧至腋后线两侧至腋后线 c. c. 检查顺序：检查顺序：“ “视、触、叩、听视、触、叩、听” ” 最好再加上最好再加上“ “肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿” ”。 （1 1）视诊（内容）视诊（内容） 腹部呼吸运动：腹部呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形：腹部外形： 腹部隆起腹部隆起 腹部凹陷腹部凹陷 蠕动波及肠型：蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：腹股沟、外生殖器、会阴： （3 3）叩诊（内容）：）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（腹水：少量：移动性浊音（1000ml1000ml左右左右 ） 大量：蛙状腹大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：肝、脾、肾膀胱肿块： （4 4）听诊（内容）：）听诊（内容）： 肠鸣音：肠鸣音： 原则：四个象限每个象限原则：四个象限每个象限5 5分钟，时间紧分钟，时间紧 急时以右下象限近脐部为准，急时以右下象限近脐部为准， 不少于不少于1 1分分 钟。钟。 （5 5）“ “肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿” ”检查，无需特殊器检查，无需特殊器 械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、 减少误诊、漏诊有很大帮助。减少误诊、漏诊有很大帮助。 肛：肛门指检、肛镜检查肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术穿：腹腔穿刺及灌洗术 诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、 部位、方法、结果判断。部位、方法、结果判断。 阳性指标：阳性指标： 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物 或证明是尿液或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达灌洗液镜下红细胞达0.1100.11012 12/L (10 /L (10 5 5 /mm/mm 3 3 ) ) ，或白细胞大于或白细胞大于0.5100.510 9 9 /L(500/L(500个个/mm/mm 3 3 ) )； 淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位（索氏单位（ 100100 /L/L）；）； 灌洗液中发出细菌者。灌洗液中发出细菌者。 3 3辅助检查是诊断思维的重要依据辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而 应立足于病史和体格检查。应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助适量的有选择性的可出急诊报告的辅助 检查是诊断的重要依据。检查是诊断的重要依据。 * * 普通的普通的X X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视 * * B B超尤其是床边超尤其是床边B B超普遍应用于临床，并超普遍应用于临床，并 提倡急诊科医生掌握提倡急诊科医生掌握 * * CTCT尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT以及以及MRIMRI的价值正日的价值正日 益受到重视益受到重视 * * 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦 有较大帮助，但应根据患者及医院的实际有较大帮助，但应根据患者及医院的实际 情况妥善把握适应症。情况妥善把握适应症。 急性腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检 查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息 起病情况 有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻 并存 初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体 位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂 腹痛时的体位 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病； 拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病 。 伴随情况 恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激 所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠 梗阻 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、 溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾 病 (栓塞或血栓形成) 伴随情况 小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或 结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全 胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔 脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急 性溶血等 伴随情况 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂 ，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤 ，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性 腹水：化脓性腹膜炎 即往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛 病史，有无类似发作史；手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。 做好诊断、鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现腹型过 敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急 性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状， 而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛 范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜 刺激征，喜按 做好诊断、鉴别诊断 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通 常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按 内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧 烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著 ，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳 痛。发病短期内血象正常或稍高，无 中毒血象。急诊腹透无阳性发现。 内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发 作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病 情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面 色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺 激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及 肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征， 如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血 压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高 度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。 发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增 高，中毒血象，进行性贫血等。 临床常见的急腹症的特点 阑尾炎：无诱诱因，腹痛部位先中上腹、 后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛， 后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高 、白细胞高、核左移，需动态观察。尤 其是老年人，有糖尿病者、妊娠。 病史：病史： a. a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右 下腹，即下腹，即“ “转移性右下腹痛转移性右下腹痛” ”， 占占7080%7080% ； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. c. 全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。 体检：体检： a. a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴 有有 肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛； b. b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。阑尾定位。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. b. 器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B B超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。 肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧 持续续性腹痛，呼吸时时加剧剧，限制呼吸减 轻轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无 肌痉挛 急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病 突然急骤中上腹扩张扩张 至右上腹先胀胀痛， 继继之绞绞痛，向右肩及背部放射，右上腹 明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或 可触及胆囊炎性肿块、恶恶心、呕吐、发发 热热、毒血症，可有轻轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓 解 病史：病史： a . a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）；重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 体检：体检： a. a. 右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)Murphy sign(+)，或伴有或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛； b. b. 有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊； 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. Bb. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。确诊。 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左， 后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左 腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直 ，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音 可阳性（出血坏死） 病史：病史： a. a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射 ， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史 ； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。克。 体检：体检： a. a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛 ； b. b. 可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+ +）。）。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，血、尿淀血、尿淀 粉酶粉酶 ； b. b. 器械检查：器械检查：B B超、超、CTCT：有助于确诊。有助于确诊。 急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性） 病史：病史： a. a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. d. 全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。 体检：体检： a. a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. b. 器械检查：妇科器械检查：妇科B B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。 胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后 突然发作先在中上腹，随后可扩散至全 腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明 显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊 音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性 感染期 a. a. 多有多有“ “胃病胃病” ”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见； b. b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹； c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。 异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量 少、有停经史，发病突然先一侧下腹， 继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始 可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下 腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血 性休克征 病史：病史： a. a. 停经：停经：66周或者数月；周或者数月； b. b. 突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性； c. c. 阴道少量流血。阴道少量流血。 体检：体检： a. a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)(+) ； c. c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块 宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（+ +）；）； b. b. 腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。 胆道结石并感染胆道结石并感染 病史：病史： a. a. 多有胆道结石病史；多有胆道结石病史； b. b. CharcotCharcot三联征：三联征：“ “腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸” ” c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差 。 体检：体检： a. a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. b. 黄疸，黄疸， 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，肝功能：异肝功能：异 常；常； b. b. 器械检查：器械检查：B B超、超、PTCPTC、CTCT有助于诊断有助于诊断 。 急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现特点：临床表现“ “CharcotCharcot三联征三联征+ +休克休克+ + 意意 识障碍识障碍” ”，即五联征。，即五联征。 急性肠梗阻急性肠梗阻 （特殊类型：腹外疝嵌顿、（特殊类型：腹外疝嵌顿、 肠扭转、肠套肠扭转、肠套 叠等）叠等） 病史：病史： 临床特点临床特点“ “痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭” ”， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、 呕吐、大便闭、矢气闭。呕吐、大便闭、矢气闭。 体检：体检： a. a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波 ； b. b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣 、 金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失； c. c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：早期（实验室：早期（- -），后期：血），后期：血RT RT WBCN WBCN，生化异常；生化异常； b. b. 器械检查；透视、器械检查；透视、X X光片：肠胀气，气液平光片：肠胀气，气液平 面，闭袢肠管影，面，闭袢肠管影， 有助于诊断。有助于诊断。 心绞痛、心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部 疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有 心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶 可帮助诊断 主动脉夹层 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬 化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克 征象而血压不降者 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别 糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外 科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹 痛后呕吐 化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症 状消逝 ,外科则症状继续存在 肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心 房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性 阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征 ，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频 繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。 大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。 肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或 肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛 压压痛及肌紧张紧张 ，肠麻痹，转转移性浊浊音 ()可能触到肠肠段肿块肿块 伴肌痉挛痉挛 可有恶 心、呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹 部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外 生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而 下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕 吐、尿频、尿急，一般不发热 病史：病史： a. a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、多有泌尿系结石、外伤、手术史、 或多次或多次 类似发作史；类似发作史； b. b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部 放射伴小便异常。放射伴小便异常。 体检：体检： “ “体症不符体症不符” ”症状重、体征少轻，症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RTRT（- -），）， 尿尿RT RBCRT RBC（+-+-+）；）； b. b. 器械检查：器械检查：KUBKUB、B B超、超、IVPIVP，有助于有助于 诊断。诊断。 消化道内出血消化道内出血 病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血破裂、溃疡、胆道出血； 大出血：有无大出血：有无“ “休克休克” ”是判断大出血的关键是判断大出血的关键 指标；指标； 小出血：小出血：5ml 5ml 大便潜血试验（大便潜血试验（+ +）；）； 5070ml 5070ml 出现黑便；出现黑便； 300ml 300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。血胃内潴留，可出现呕吐。 腹腔内出血：腹腔内出血： a.