口_腔 颌 面 部 感 染课件

口 腔 颌 面 部 感 染 l口 腔 颌 面 部 感 染概念： l是致病微生物引起的口腔颌面部软、硬组 织局部乃至全身的复杂的病理反应过程。 口 腔 颌 面 部 感 染特点 l1.口腔、鼻腔及鼻窦长期与外界相通，常驻 有各种细菌，这些部位的环境有利于细菌滋 生繁殖。 l2.牙源性感染是口腔颌面部独有的感染。 l3.颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙 4.4.口腔颌面部的血液和淋巴循环丰富口腔颌面部的血液和淋巴循环丰富 口口 腔腔 颌颌 面面 部部 感感 染特点染特点 口 腔 颌 面 部 感 染特点 l5.颜面部的汗腺、毛囊和皮脂腺也是细菌常 驻的部位，又暴露在外，容易受到各种原因 的损伤，细菌可经破损的皮肤引起局部感染 。 有利于感染控制的因素 n血循环丰富，抵抗力强 n易于发现 n易于治疗 感染途径 n牙源性 腺源性 损伤性 血源性 医源性 病源菌与感染类型 n 混合性感染：需氧菌与厌氧菌 n化脓性感染、特异性感染 脓肿形成的诊断 n浅部脓肿波动感 n深部脓肿压痛点、凹陷性水肿 辅助诊断：穿刺、分泌物涂片、细 菌培养、B超等 波动感检查 治疗 n急性期 局部-脓肿形成后切开排脓 全身-抗菌、支持 n慢性期 病灶处理 冠周炎 n是指未全萌出或阻生的牙冠周围软组织 发生的炎症一般多见于1825岁的青年， 临床上以下颌智齿冠周炎最常见。 下颌智齿冠周炎病因 n种族演化颌骨长度 n萌出时间最后萌出 n解剖结构盲袋形成 n全身因素抵抗力下降，如感冒、 疲劳和月经期等 下颌智齿冠周炎病因 下颌智齿冠周炎临床表现早期 n局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重 n检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋 n无明显全身症状 下颌智齿冠周炎临床表现急性期 n肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难 n冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出 n患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛 n实验室检查：白细胞计数增加 n可并发相邻间隙感染 n有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等 下颌智齿冠周炎临床表现慢性期 n多无自觉症状 n多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形 成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘 n在全身抵抗力下降时，可反复急性发作 诊断要点 年轻人多见，有反复发作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X线片可发现智齿的存在 冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物， 不同程度张口受限 相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞 第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘 治疗要点急性期 n局部治疗冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成 则应切开引流 n药物治疗合理使用抗生素和对症处理， 必要时给予支持疗法 n物理疗法：慢性期张口受限、肿胀 治疗要点慢性期 n病灶牙拔除 n龈瓣切除术为正常萌出期智齿，有 足够位置萌出，且上颌对应牙正常者 下和第三磨牙冠周炎治疗 扩散途径 n向前第一磨牙颊侧瘘 n向后面颊瘘 n沿下颌支向后扩散咬肌间隙 、翼颌间隙等 口腔颌面部间隙感染 n蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间 的结缔组织、脂肪、血管等的急性、 弥漫性、化脓性炎症 n间隙潜在性 感染可沿间隙扩散 位置不同，命名不同 继发性感染 间隙感染-病因 n牙源性感染最常见 n腺源性感染 n创伤性感染 n血源性感染 n医源性感染 间隙感染-病原菌 n溶血性链球菌-为主 n金黄色葡萄球菌-其次 n厌氧菌-少见 常常为混合性感染 间隙感染-临床表现 n一般表现：红、肿、热、痛、功能障碍 n重症表现：全身高热、寒战、脱水、白细胞计数 升高、全身不适等中毒症状 n腐败坏死感染：局部软组织有广泛性水肿，甚至产生 皮下气肿，可触及捻发音。 间隙感染-诊断 n病史 n临床症状和体征 n辅助检查：白细胞总数及分类、B超、穿刺 等 间隙感染治疗-全身治疗 n一般支持疗法 n抗生素治疗 间隙感染治疗-局部治疗 n早期：外服药物等 n炎症局限形成脓肿：及时切开引流 脓肿切开排脓目的 n排脓 n减张 n减少并发征，边缘性骨髓炎 n预防扩散 脓肿切开排脓指征 n局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓 液 n急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病57 天 n儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性） n结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引 流 脓肿切开排脓要点 n建立引流：通畅、重力底位 n切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构 n操作轻柔、准确、快捷 n根据位置、深浅、大小放置引流条 n换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅 眶下间隙 (infraorbital space) n眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情 肌之间 n界限-上界为眶下缘 下界为上颌骨齿槽突 内界为鼻侧缘 外界为颧骨 n内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等 感染来源 n多由尖牙和第一前磨牙的化脓性炎症引起 n小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨 牙炎症引起 临床表现 以眶下区为中心肿胀、疼痛 可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼 困难，鼻唇沟消失 病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰 满 眶下间隙感染 扩散途径 n向上眶内蜂窝织炎 n可沿面静脉内眦静脉眼静脉 向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎 治疗要点 脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖 部前庭沟最膨隆处切开直达骨面 全身应用抗生素及必要的支持疗法 急性炎症消退后，治疗病因牙 嚼肌间隙(masseteric space) n咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间 n界限： 前界为咬肌前缘 后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘 下界为咬肌在下颌支的附着 感染来源 n主要来自下颌智齿冠周炎 n下颌磨牙的根尖周炎 n磨牙后三角粘膜炎症扩散 临床特点 n以咬肌为中心的红肿、压痛明显 n张口受限严重 n不易扪到波动感，有凹陷性水肿 n最常见 咬肌间隙感染 扩散途径 n向上 - 颞下间隙 n向前- 颊间隙 治 疗 n沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下 缘2cm，长约23cm n术中检查有无边缘性骨髓炎 n口内从翼下颌皱襞外侧切开 翼下颌间隙(pterygomandibular space) n翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间 n界限： 前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘 下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处 n内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉 感染来源 n主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周 炎 n相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起 n可见于下齿槽神经阻滞麻醉后 感染特点 n 翼下颌韧带区红肿、疼痛 n 颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛 n 张口受限，吞咽疼痛 扩散途径 n向上- 颞下间隙 n向后- 咽旁间隙 治 疗 n口外： 由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附 着 n口内： 由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间 隙 下颌下间隙(submandibular space) n下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后 腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内 n底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 感染来源 n下颌智齿冠周炎 n下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿 n继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺 源性感染 临床特点 n颌下三角区肿胀、压痛 n区域性凹陷性水肿，可触及波动感 n穿刺抽出脓液 扩散途径 n经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 n向后内与翼颌、咽旁间隙相邻 n向下与颈动脉三角相邻 n可蔓延成口底多间隙感染 治 疗 口外切开引流，下颌骨下缘口外切开引流，下颌骨下缘2cm2cm 口底多间隙感染 n口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及 颏下间隙同时发生的广泛感染 n化脓性葡萄球菌、链球菌感染 n腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主 的混合感染 感染来源 n下颌牙源性感染 n颌下腺或颌下淋巴结炎 n口底软组织感染灶和颌骨损伤 临床特点 n化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛 n腐败坏死性 发病急，发展快 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 皮下可扪及捻发音 舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状 治 疗 n全身抗菌、支持、对症处理 n局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗 n目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境 口底多间隙感染 化脓性颌骨骨髓炎病因 n牙源性感染：牙槽脓肿、牙周炎、第三磨牙冠周炎 n开放性损伤：粉碎性骨折、火器伤 n经血循环感染：败血症、脓毒血症 n颜面皮肤黏膜感染波及 化脓性颌骨骨髓炎 下颌骨较上颌骨常见： 1.下颌骨致密，不宜穿透引流 2. 血运差，易形成大块死骨 化脓性颌骨骨髓炎 按病理特点分： 1.中央性骨髓炎：病变始发于颌骨中央的骨松质和骨髓者 2.边缘性骨髓炎：病变始发于颌骨周围的骨膜和骨皮质 按病变性质分：急性期和慢性期 按炎症范围分：局限性和弥散性 中央性颌骨骨髓炎 n感染来源 化脓性根尖周炎及根尖脓肿 口腔软硬组织损伤 血源性感染 n从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜 n成人多发生在下颌骨 n急性期和慢性期 急性期 n牙疼痛剧烈，受累区牙松动、有伸长感、叩痛 n牙龈充血，有脓液从龈袋流出 n可有下唇麻木 n病变可激惹升颌肌群出现张口受限 n全身中毒症状 n病程1周后，X线片可见病变区骨质疏松或不规则的虫蚀样破 坏 慢性期 n口腔内及皮肤形成瘘管，排脓，有时排出死骨片 n可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形 nX线片显示骨质破坏，可见死骨形成 n全身情况较差，有贫血和消瘦表现 治 疗 n急性期 大剂量有效抗生素及支持疗法 尽早拔除病灶牙，必要时凿开骨皮质 n慢性期 病灶清除术死骨分离后，施行死骨摘除术 （34周） 边缘性骨髓炎 n骨质增生型 n溶解破坏型 骨质增生型 n年青人多见 n局部肿胀、变硬 n张口轻度受限 n全身症状不明显 nX线可见下颌骨外侧骨皮质有明显的骨质 增生，呈致密影响 溶解破坏型 n病程长，皮肤遗留瘘孔，反复溢脓 n咬肌区变硬，伴轻度张口受限 nX线可见病变区骨密质破坏，形成骨粗糙面 治 疗 n急性期 以全身抗炎治疗为主 咬肌间隙脓肿应切开引流 n慢性期 施行病灶清除术（24周） 治疗病灶牙 边缘性骨髓炎 n骨质增生型 n溶解破坏型 骨质增生型 n年青人多见 n局部肿胀、变硬 n张口轻度受限 n全身症状不明显 nX线可见下颌骨外侧骨皮质有明显 的骨质增生，呈致密影响 溶解破坏型 n病程长，皮肤遗留瘘孔，反复溢脓 n咬肌区变硬，伴轻度张口受限 nX线可见病变区骨密质破坏，形成骨粗 糙面 治 疗 n急性期 以全身抗炎治疗为主 咬肌间隙脓肿应切开引 流 n慢性期 施行病灶清除术（24周 ） 治疗病灶牙 婴幼儿上颌骨骨髓炎 n多见于新生儿和3岁以内幼儿 n感染主要是血源性 n上颌骨多见： 幼儿上颌骨血运丰富、血管分支细、血流慢细菌易于停留 造成感染。 n急性期发病急，先有全身毒血症或败血症体 征 nX线检查不易发现骨质破坏 婴幼儿上颌骨骨髓炎治疗 n急性期：以全身抗感染和支持疗法为主， 出现脓肿时应及时切开引流。 n慢性期：一般偏向保守治疗，保持引流通 畅，可是坏死组织自行排出。 放射性颌骨骨髓炎 n是因为鼻咽癌或口腔和面部肿瘤进行大量放射治疗后，引 起放射性颌骨坏死，继发感染而形成骨髓炎。 n在头颈部恶性肿瘤给予50GY以上根治性照射时，可发生 无菌性坏死 n牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继发感染 ，形成放射性颌骨骨髓炎。 临床特点 n有头颈部放射治疗史 n病程缓慢，数月十余年 n死骨外露，呈黑褐色 n瘘道有脓液分泌 n有消瘦和贫血 n可见病理性骨折 治 疗 n全身应用抗生素控制感染 n加强营养，支持治疗 n保持瘘道引流通畅 n死骨切除术（死骨块形成，行正常范围的死骨切 除术，而死骨刮除术式不但不能清除死骨，反而有 扩大骨坏死的可能，故不宜采用） 婴幼儿化脓性淋巴结炎 n婴幼儿淋巴结发育不完善、防御功能差，发生化脓 性炎症时极易穿破被摸，扩散进入周围组织或血循环 内。 n感染多为通过循环途径发生 n常见为下颌下淋巴结炎 n表现为局部红、肿、热、痛，可扪及肿大的淋巴结 婴幼儿化脓性淋巴结炎治疗 n早期：可局部外敷如意金黄散等，促进炎症吸收 消散；同时全身应用抗生素控制感染。 n化脓期：全身支持疗法及抗感染，脓肿形成，及 时切开引流。 面部疖、痈 n颜面皮肤是好发部位 n疖顶部出现黄白色小脓头 n脓栓破溃、脱落，可渐愈合 n一般无全身症状 疖 单个毛囊及其附件发生的炎症 痈 多个毛囊及其腺等附件的急性化脓性 炎症 n痈常见于唇部，唇