急慢性肾小球肾炎病人的护理_1课件

肾小球肾炎 内科护理学 急慢性肾小球肾炎病人的护理 广东药学院护理学院李静芝 教 学 目 标 【掌握】 急慢性肾小球肾炎病人的护理评估、主要护理 诊断及护理措施。 【熟悉】 急慢性肾小球疾病的临床表现及护理。 【了解】 各种肾小球疾病的病因及治疗要点。 肾小球疾病概述 肾小球疾病是一组以血尿、蛋白 尿、水肿、高血压等为主要临床表现 的肾脏疾病,多累及双肾。 病因分类 u原发性肾小球疾病 u继发性肾小球疾病 u遗传性肾小球疾病 发病机制 u免疫介导性炎症反应 u非免疫、非炎症损伤 多数是共同作用的结果 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成 免疫反应始动 区别在于 -抗原不同 -免疫复合物的形成部位不同 炎症反应介导 中性、单核、巨噬细胞等 补体、细胞因子、白细胞介素 血管活性肽，白细胞三烯等 炎症细胞 炎症介质 非免疫因素 健存肾单位代偿性的 “三高”作 用 高脂血症 大量蛋白尿 原发性肾小球疾病的临床分型 1、急性肾小球肾炎（AGN） 2、急进性肾小球肾炎（RPGN） 3、慢性肾小球肾炎（CGN） 4、隐匿性肾小球肾炎 5、肾病综合征（NS） 一、急性肾小球肾炎 （acute glomerulonephritis，AGN） 简称“急性肾炎”，起病急，血尿、蛋白尿、水肿 和高血压为主要表现，可伴一过性氮质血症。 肾小球肾炎 病因与发病机制病因与发病机制 病原体：病原体：-溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株” 感染途径：感染途径：上呼吸道感染、皮肤感染、猩红热上呼吸道感染、皮肤感染、猩红热 发病机制：发病机制： 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞 浸润作用。 病理：病理： 毛细血管内增生性肾小球肾炎 1.儿童多见，男女 2.有前驱感染史（于发病前13W，平均10天） 3.起病急，病情轻重不一 4.典型-急性肾炎综合症 临床表现临床表现 u尿量减少：起病初期，1-2W逐渐恢复（非少尿） u肾小球源性血尿：首发于所有病人（肉眼或镜下 血尿），其中，几乎所有人均有镜下血尿。 u蛋白尿：轻中度，尿Pr80%） 特点：晨起眼睑水肿，可伴双下肢水肿 机制：肾小球率过滤降低 （80%）一过性或轻度 机制：水钠潴留 （2）水肿 （3）高血压 （4）肾功能异常一过性，轻度氮质血症 u心力衰竭：老年人多见 u高血压脑病：儿童多见 u急性肾衰竭：少见且可逆 （5）并发症 1、尿检：血尿，多形性红细胞；红细胞管型、颗粒管型 、白细胞、上皮细胞；蛋白尿，+ 至 + + 。 2、抗O抗体的测定：抗O滴度升高，滴度高低与链球菌感 染严重性相关。 3、补体C3和总补体下降，8周内恢复正常；诊断意义 4、肾功能检查：血Cr、BUN 实验室检查 u病史：链球菌感染 u症状和体征：血尿、蛋白尿、高血压、水肿 u实验室检查：C3的动态变化 u肾组织活检： 病理分型为毛细血管内增生 性肾小球肾炎 u转归：多于12M内全面好转。 诊断要点 治疗要点 原 则 卧床休息 对 症 处 理 预 防 并 发 症 保 护 肾 功 能 一般治疗：急性期卧床休息（？）； 饮食限水钠 对症处理：利尿、降压、透析 清除感染灶：抗生素的选用（无肾毒性） 透析治疗：短期 一般不主张用激素和细胞毒药物 -常见护理问题的护理 1、体液过多 与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关 （1）饮食护理： 急性期严格限制钠的摄入（50%）的大新月体（占囊 腔50%）形成 早期细胞性 晚期纤维性 最后发生肾小球硬化 1.前驱感染 ，起病急，进展快。 2.急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进 行性恶化，中度贫血或进行性加重。 3.型多伴NS。 4.型起病隐匿，可有发热、乏力、关节痛、咯血 等系统性血管炎表现。 5.我国以为主，男性多于女性。 6.型多见于青中年， 型多为中老年 临床表现 1、尿检：不同程度蛋白尿、肉眼血尿 2、血液检查：中重度贫血、低蛋白血症 3、肾功能：Cr、BUN进行性升高 4、免疫学检查： 抗GBM抗体阳性（型） ANCA（+）（型） CIC（+），冷球蛋白（+），C3 （型） 5、B超：双肾增大 实验室检查 u凡急性肾炎表现伴性肾功能急剧恶化，无 论是否达到少尿性急性肾衰者应高度怀疑 u及时肾组织活检-新月体肾炎 u结合实验室检查排除系统性疾病 诊断要点 急进性肾炎综合征+免疫学检查+B超+Biopsy 治疗要点 u强化治疗 u替代疗法：血液透析、腹膜透析、肾移植 （病情稳定612M或抗GBM抗体转阴） u对症治疗：利尿、降压、抗感染、纠正水 电酸碱失衡 （一）强化血浆置换疗法 u适应症：型，（Scr型型 u诊断和强化治疗是否及时 u新月体数量及类型 u年龄 预后（prognosis） 缓解、转入慢性发展至慢性肾衰、复发 概述 u 病程长，起病隐匿、病情迁延进展； u 蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现； u 均有不同程度的肾功能损害，最终肾小球硬化发 展为慢性肾衰； u 病因不清，病理不同。 三、慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis，CGN） 1、由多种病因、不同病理的原发性肾小 球 疾病发展而成 2、仅少数由急性肾炎而来 3、主要与免疫炎症损伤有关 4、高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进 病因和发病机制 u多种病理类型。 u系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血 管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。 u最终转化成硬化性肾小球肾炎。 病理类型 起病方式：隐匿、直接慢性、急性转慢性 乏力、疲倦、腰酸、纳差 蛋白尿：慢性肾炎必有的表现，13g/d（轻度） 血尿：多为镜下血尿 水肿：眼睑和下肢；晚期持续。 高血压：90以上 肾功能损害：呈慢性进行性损害 其他：贫血、电解质紊乱等 并发症：慢性肾功能不全、继发感染等 临床表现 -青中年为主要对象 10.神经系统伴随症状:随着病程的迁延， 主要表现为头痛、恶心、呕吐、失眠、思 维迟钝等。严重肾炎患者还可有视力障碍 ，甚至出现黑蒙、昏迷、抽搐等症状表现 ，这多与肾炎患者的血压升高及水、钠潴 溜有关。 临床表现多样性、个体差异大，需注意 勿因某一表现突出，而造成误诊。 疾病进程主要取决于：病理类型；但感 染、劳累、妊娠、药物、高蛋白、高脂 或高磷饮食可促使恶化。 1、尿检：轻中度蛋白尿、镜检多形性红细胞 2、血液检查：Cr、BUN增高，贫血，低蛋白血症 3、B超：双肾结构紊乱、萎缩 4、肾活组织检查：确诊 实验室检查 临床蛋白尿持续一年以上、伴血尿、水 肿、高血压和肾功能不全，除外继发性 、遗传性肾炎。 诊断要点 治疗要点 目标 防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防治严重并发症 1、饮食 热卡30-35Kcal/kg.d； 优质蛋白0.8-1.0g/kg.d；（50%） 限盐350umol/L的非透析患者须停用 血小板解聚药：潘生丁、阿司匹林 中药：冬虫夏草、大黄等 避免加重肾损害的因素 预防和治疗各种感染 禁用肾毒性药物 避免劳累、妊娠、预防接种 及时治疗高脂血症、高尿酸血症 6. 糖皮质激素和细胞毒药物 1、体液过多 2、有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白 饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关 （1）饮食护理：优质低蛋白、低磷、高热量饮食、 注意补充维生素和锌 （2）静脉补充营养素：必需氨基酸 （3）营养监测 CGN患者的护理 -常见护理问题的护理 焦虑 与疾病的反复发作、预后不良有关。 营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白 饮食、低蛋白血症等有关。 潜在并发症 慢性肾衰竭。 -健康指导 1、休息与饮食 2、避免加重肾损害的因素 3、用药指导：疗效、注意事项和不良反应 4、自我病情监测与随访的指导：教会病人与 疾 病有关的家庭护理知识、定期门诊随访。 5、需肾活检者，做好解释和术前准备工作。 CGN患者的护理 病情迁延，最终发展为慢性肾衰竭， 病变进展主要取决于病理类型，与保 健和治疗疗效也有关。 预后（prognosis） 女，26岁，面部水肿，镜下血尿和蛋白尿年，一 个月来由于食欲下降未按医生规定限盐，饮水又偏 多，一周来发现水肿加重，伴尿少，每日尿量 1000ml左右。查体：BP140/100mmHg，面色苍白， 眼 睑颜面