急性重症患者深静脉血栓的防治课件

急性重症患者深静脉急性重症患者深静脉 血栓的防治血栓的防治 南京军区南京总医院普通外科 吴性江 黎介寿 深静脉血栓深静脉血栓 血液在深静脉内不正常凝结 引起的静脉回流障碍性疾病 多发生在下肢 深静脉血栓的危害性 肺动脉栓塞：危险性30-50% 死亡率12-15% 深静脉血栓的危害性深静脉血栓的危害性 血栓后综合征：严重影响生活质量 正常内皮细胞抑制血栓作用正常内皮细胞抑制血栓作用 内皮损伤诱发血栓形成内皮损伤诱发血栓形成 内皮损伤 胶原胶原 组织组织 因子因子 ADPADP TXATXA 2 2 血小板血小板 激活激活 血小板血小板 聚集聚集 凝血凝血 瀑布瀑布 凝血酶凝血酶IIaIIa 凝血酶原凝血酶原IIII 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 血栓血栓 深静脉血栓的发病率 深静脉血栓的发生率： 危重病人和老年人：35- 52% US: 250000例/年 80岁以上的老人：10.7% 恶性肿瘤患者：1939% 深静脉血栓的发病率 20世纪60年代 少见病 20世纪80年代 常见病 外科大手术未作预防者 DVT发生率为25% 低分子肝素预防 DVT和PE下降为5.3%和0.31% 深静脉血栓的发病率 深静脉血栓的发生率： 普通外科手术：19% 神经外科手术：24% 髋关节骨折：48% 髋关节置换：51% 膝关节置换：61.8% 深静脉血栓形成机制 深静脉血栓形成： 深静脉血栓形成： 1. 1. 静脉血流淤滞静脉血流淤滞 2. 2. 静脉壁损伤（化学、机械、感染静脉壁损伤（化学、机械、感染 ） 3. 3. 血液高凝状态（组织和细胞损伤血液高凝状态（组织和细胞损伤 、 药物、疾病）药物、疾病） 深静脉血栓形成机制 静脉壁的损伤 细胞因子的释放(TNF、IL-I) 凝血酶原表达 纤溶抑制 抗凝状态转为凝血状态 深静脉血栓形成机制 血流瘀滞 静脉瓣缺氧 细胞因子释放 白细胞移行和粘附 凝血因子积聚 抑制因子减少 深静脉血栓的危险因素深静脉血栓的危险因素 原发性原发性 l l 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 l l 蛋白蛋白C C缺乏缺乏 l l 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 l l 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 深静脉血栓的危险因素深静脉血栓的危险因素 4040岁岁 原因不明的血栓原因不明的血栓 反复发作反复发作DVTDVT或或PEPE 有阳性家族史有阳性家族史 考虑其发病可能性考虑其发病可能性 DVT的危险因素 年龄、制动、既往血栓史、 恶性疾病、外科手术、 原发性高凝状态、血型 中心静脉导管 妊娠/产后期 肾病综合征 DVT的危险因素 中心静脉导管： 左上肢静脉血栓 65% 锁骨下静脉导管 28% 大孔径导管 12% Teflon 和肝素包埋导管 10% 其它 穿刺次数、置留时间和输液内容 下肢深静脉血栓分布 原发性：血栓形成于髂股静脉 断发性：血栓形成于小腿静脉丛 累及髂股静脉 股静肿：广泛性静脉血栓，伴动脉痉挛 下肢缺血 深静脉血栓病理生理改变深静脉血栓病理生理改变 uu 红血栓（血小板、白细胞、红血栓（血小板、白细胞、 红细胞、纤维素红细胞、纤维素) ) 尾部 尾部 uu 白血栓（纤维素、白细胞、血小板） 白血栓（纤维素、白细胞、血小板） 头部头部 uu 混合血栓 体部混合血栓 体部 1. 1. 延伸至下腔静脉延伸至下腔静脉 2. 2. 溶解形成栓子溶解形成栓子 3. 3. 血栓机化再通血栓机化再通 4. 4. 瓣膜功能不全瓣膜功能不全 深静脉血栓的转归 肺动脉血栓的转归 无症状的肺梗塞：25-51% 有症状肺梗塞： 1小时内死亡率11% 1小时后未诊断死亡率30% 及时治疗死亡率8-9% 深静脉血栓的转归 深静脉血栓的转归： 血栓后综合征 29-79% 随访34年 38% 5-10年 47% 深静脉血栓的临床表现 深静脉血栓的临床表现 1. 1. 患肢肿胀伴疼痛患肢肿胀伴疼痛 2. 2. 血栓部位压痛血栓部位压痛 3. 3. HomannsHomanns征阳性征阳性 4. 4. 浅静脉曲张浅静脉曲张 5. 5. 足靴区皮肤营养障碍足靴区皮肤营养障碍 深静脉血栓的诊断深静脉血栓的诊断 l l 血浆血浆D-D-二聚体检测二聚体检测 l l 多普勒超声多普勒超声 l l 顺行性静脉造影顺行性静脉造影 血浆D-二聚体 凝血激活和继发性纤溶的特异性标志物 大于500ug对诊断急性DVT敏感性大于99% DVT筛查、诊断、疗效评估、复发监测 多普勒超声多普勒超声 28 VASCULAR ULTRASOUNDVASCULAR ULTRASOUND non-invasive no contrast no radiation 下肢顺行性静脉造影 下肢顺行性静脉造影下肢顺行性静脉造影 深静脉血栓的诊断深静脉血栓的诊断 有创与无创检查方法的选择： 超声多普勒：观察静脉的通畅、血栓 不能明确阻塞范围、游离血栓、 近端和侧支静脉的开放 下肢顺行性静脉造影： 对诊断、治疗方法的选择、预后有指导作用 深静脉血栓形成可能性评估深静脉血栓形成可能性评估 低度可能性中、高度可能性 D-二聚体 超声 阳性 阳性 阴性 阴性 超声排除诊断 阳性阴性 诊断成立排除诊断 诊断成立 影像诊断 阳性阴性 诊断成立排除诊断 深静脉血栓的预防 加快血流速度 降低高凝状态 保护血管内皮 肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制 内源性凝血系统外源性凝血系统 XIIa XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原纤维蛋白 VIIa - III 接触性血栓途径 自身性血栓途径 常用抗凝药物抗凝特性常用抗凝药物抗凝特性 v普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 v低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性 v戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 v水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性 普通肝素、低分子肝素、戊糖抗普通肝素、低分子肝素、戊糖抗 XaXa 与与 抗抗IIaIIa 活性活性 普通肝素 平均分子量15000 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素 平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性 戊糖 平均分子量1728 只有抗Xa活性 常用抗凝药物预防接触性血栓的能力常用抗凝药物预防接触性血栓的能力 v普通肝素：有较强的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强 v低分子肝素：有较弱的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力较弱 v戊糖：无抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力极弱 v华法林：维生素K拮抗剂 v利伐沙斑： Xa抑制剂 无需监测凝血功能 深静脉血栓的预防 药物预防： 小剂量肝素：5000u/8hr（增加切 口血肿、减少血小板） 低分子肝素：4100/12hr 华法令：术后34天发挥作用 阿斯匹林：不主张用于高危人群 深静脉血栓的预防 预防开始时间： 欧洲：术前12小时 北美：术后12小时 硬膜外麻醉：血肿 慎用 深静脉血栓的预防 下肢加压疗法： 间歇性充气加压疗法 防止血流瘀滞 激活纤溶系统 下肢弹力袜 深静脉血栓的治疗（二级预防） 深静脉血栓的治疗（二级预防） 一般治疗：一般治疗： 1. 1. 卧床休息卧床休息 2. 2. 抬高患肢抬高患肢 3. 3. 使用弹力袜 使用弹力袜 深静脉血栓的治疗 深静脉血栓的治疗 抗凝治疗：阻止血栓延伸 防止新血栓形成抗凝治疗：阻止血栓延伸 防止新血栓形成 促进血栓消溶 阻塞血管再通 促进血栓消溶 阻塞血管再通 适适 应应 证：证： 1. 1. 静脉血栓形成静脉血栓形成1 1个月内个月内 2. 2. 溶栓和手术取栓的辅助治疗溶栓和手术取栓的辅助治疗 3. 3. 有发生肺栓塞可能有发生肺栓塞可能 深静脉血栓的治疗 深静脉血栓的治疗 溶栓治疗：溶栓治疗： 1. 1. 尿激酶 尿激酶 直接使凝血酶原转化凝血直接使凝血酶原转化凝血 酶酶 2. 2. 链激酶 链激酶 与凝血酶原结合成复合物 与凝血酶原结合成复合物 再转化为凝血酶再转化为凝血酶 3. 3. 重组组织血浆蛋白原激活因子重组组织血浆蛋白原激活因子(r-(r- tPA)tPA) 4. 4. Scu-PA Scu-PA 单链单链UKUK的前体酶 的前体酶 深静脉血栓的治疗 深静脉血栓的治疗 局部溶栓治疗局部溶栓治疗( (导管接触性溶栓）导管接触性溶栓） 适用于急性髂股静脉血栓或混合适用于急性髂股静脉血栓或混合 性血栓性血栓 溶栓过程中监测纤维蛋白原、凝血溶栓过程中监测纤维蛋白原、凝血 酶时间酶时间 深静脉血栓介入性局部溶栓术深静脉血栓介入性局部溶栓术 顺流法局部溶栓 逆行法导管接触性溶栓 经动脉保留导管局部溶栓 提高血栓的溶解率 降低血栓后遗症 治疗时间短 并发症低 导管直接溶栓 深静脉血栓的手术治疗深静脉血栓的手术治疗 取栓治疗DVT的意义： 消除血栓、解除血管阻塞 减轻静脉壁的损伤 保持深静脉功能 出现股青肿时应立即取栓 深静脉血栓的手术治疗深静脉血栓的手术治疗 深静脉血栓的手术治疗 深静脉血栓的手术治疗 髂股静脉取栓术髂股静脉取栓术 1. 1. 避免肺栓塞避免肺栓塞 2. 2. 减少早期并发症减少早期并发症 3. 3. 维持瓣膜功能维持瓣膜功能 深静脉血栓的手术治疗深静脉血栓的手术治疗 髂股静脉取栓术髂股静脉取栓术 并发证：再栓塞率高并发证：再栓塞率高 破坏瓣膜功能 破坏瓣膜功能 出血 出血 附加暂时性动静脉瘘提高手术疗效附加暂时性动静脉瘘提高手术疗效 髂静脉压迫综合征（Cockett) 左髂总静脉受右髂总动脉压迫 而致狭窄和腔内结构的改变 左髂总静脉管径小于正常1/2 静脉血栓发生率增大 髂静脉压迫综合征（Cockett) 左下肢DVT形成的重要性 纠正方法 (球囊扩张、支架和血管旁路） 髂静脉狭窄或闭塞的治疗髂静脉狭窄或闭塞的治疗 髂静脉压迫综合征（Cockett) 下腔静脉滤器指征下腔静脉滤器指征 小型肺栓塞反复发作小型肺栓塞反复发作 下腔静脉、髂股静脉漂浮血栓下腔静脉、髂股静脉漂浮血栓 手术取栓或导管溶栓患者手术取栓或导管溶栓患者 PEPE高危人群行腹部、盆腔或下肢手术高危人群行腹部、盆腔或下肢手术 不推荐常规放置滤器 61 下腔静脉和股静脉漂浮血栓下腔静脉和股静脉漂浮血栓 62 下腔静脉滤器 63 What is an IVC filter?What is an IVC filter? l l An IVC Filter is a An IVC Filter is a “ “wire wire basketbasket” ” that is used to trap that is used to trap emboli.emboli. l l Several types availableSeveral types available 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器下腔静脉滤器 下腔静脉滤器下腔静脉滤器 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器种类：下腔静脉滤器种类： 临时性滤器 临时性滤器 放置时间不得超过 放置时间不得超过2 2周 周 适用于急性血栓（血栓长度 适用于急性血栓（血栓长度5cm5cm） 可重复使用三次 可重复使用三次 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器种类：下腔静脉滤器种类： 临时性滤器临时性滤器 置入后积极取栓溶栓置入后积极取栓溶栓 取出前应证实血栓已溶解取出前应证实血栓已溶解 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器种类：下腔静脉滤器种类： 永久性滤器 永久性滤器 Greenfield Filter(GF) Greenfield Filter(GF) 由钛合金或不由钛合金或不 銹钢丝制成锥形銹钢丝制成锥形 适用于下腔静脉适用于下腔静脉28mm28mm 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器种类：下腔静脉滤器种类： 永久性滤器 永久性滤器 Bird Bird Nest Nest Filter(BNF) Filter(BNF) 由由4 4根不銹钢根