横纹肌溶解性急性肾损伤防治策略课件

横纹肌溶解综合征 导致的急性肾损伤 防治策略 韩国锋 解放军第四五五医院 肾脏科 南京军区肾脏病专科中心 横纹肌溶解（Rhabdomyolysis） v横纹肌（骨骼肌）溶解，导致肌肉内容物释放 入血，包括电解质、肌红蛋白、肌浆蛋白（肌 酸激酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、天 冬氨酸氨基转移酶） v大块肌肉坏死导致：肢体疼痛、肿胀、乏力 v肉眼：色素尿（黑、褐色）无血尿 v急性肾损伤 横纹肌溶解的病因 v 创伤：挤压综合征，见于地震、战争、交通事故、矿难等突发事件 v 肌肉损伤：过量运动、军训、抽搐， v 肌肉缺氧：麻醉后长期固定体位肢体受压，大动脉栓塞等 v 非创伤： 毒品, 酒精中毒 、毒素，降脂药（氯贝特，他汀类） 感染：流感、EB、萨克奇、HIV等，化脓性链球菌、金葡菌 电解质紊乱：低钾、低磷、低钙 遗传性肌病 代谢性内分泌性疾病：糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗 体温：严重高热或体温过低 原发性：（反复发作） 灾难，挤压综合征和AKI v地震等突发事件引起的横纹肌溶解性急性肾 功能衰竭（ARF）发生率可占因伤住院病人 的2.7%或3.3% 。 Nephrol Dial Transplant, 2002,17:33-40 J Trauma Injury Infect Crit Care, 1997, 42: 470-476 Crush Syndrome in Earthquakes N Engl Med 2006, 354;10 , 中国唐山, 1976 the most catastrophic earthquack in recent 400 years v近百万人被压埋 v70.8万人受伤，重伤 16万 多少人合并 ARF？ 汶川 2008 v 6.9万人遇难 v 1.8万多人失踪 v 37万多人受伤 v 9.6万多人因伤住院 v 大量挤压综合征患者分别 全国各地治疗（具体数目 不详） 横纹肌溶解性急性肾衰竭发生率 v Rhabdomyolysis( RM）is a leading cause of ARF， 1015 in all cause ARF Zager: Kidney int. 1996,49:314 酒精中毒、电解质紊乱、降脂药物、感染等 Causes of 177 cases of rhabdomyolysis 原因病例（%） 劳力型损伤63（35.6） 创伤37（20.1） 中毒23（13.0） 原因不详13（7.3） 感染13（7.3） 心脏病12（6.8） 抽搐7 （4） 遗传（代谢性肌病）5（2.8） 内分泌4（2.3） 多因素15（8.5） retrospectively from the Wilford Hall Medical Center records. in basic military training Intracellular contents released during rhabdomyolysis and their effects 钾： 高钾血症，心脏毒性， 低钙和低容量时毒性加剧 磷 ： 高磷血症， 加重低钙和转移性钙化 有机酸： 代谢性酸中毒和酸性尿 肌红蛋白：肌红蛋白尿和肾毒性 肌酸激酶： 血中CK增加 肌细胞内 容物释放 入血及其 影响 促凝血酶原激酶：DIC 横纹肌溶解导致AKI机理 N Engl J Med 361;1 , 2009 横纹肌溶解时发生AKI的高危因素 vRM合并Sepsis、脱水、酸中毒时更易出现 AKI v慢性肌病：可引起高CK血症，较少AKI v if on day 1, Scr 5000u/L，CK超过16,000U /L 发生AKI危险性明显增加 v肌肉损伤相关酶（乳酸脱氢酶，谷丙转氨酶， 天冬氨酸氨基转移酶) v血肌球蛋白：不是可靠指标 红、褐色尿原因和镜检特点 病因 新鲜尿常规检 血 尿 尿沉渣尿上清液 血尿+红色黄色 肌红蛋白尿+正常红色到褐色 血红蛋白尿+正常红色到褐色 卟啉症阴性正常红色 胆色素阴性正常 褐色 食物和药物阴性正常红色到褐色 防治策略 RM-AKI防治策略 检查容量负荷状态、中心静脉压和 尿量. 地震、建筑物坍塌造成的 挤压综合征，补液扩容尽早 检测CK，同时检测血中其他 肌肉损伤相关酶（肌球蛋白， 乳酸脱氢酶，谷丙转氨酶，天 冬氨酸氨基转移酶 检测血和尿肌酐、钾、钠、尿素氮、总 钙和离子钙浓度、镁、磷、尿酸和白 蛋白浓度，血气分析，血细胞计数， 血凝指标； 生理盐水扩容，速度约 400ml/h(根据患者缺水情况 2001000ml/h)，检查临床体 征和中心静脉压变化。 行尿常规检查和尿沉渣检查 1、查容量状态 5、扩容2、检测 3、血尿生化 4、尿常规 RM-AKI防治策略 需要反复检查血钾浓度，1/4h, 避 免严重高钾血症 只有出现抽搐等症状或严重高 钾血症的情况下才考虑纠正低 血钙，否则避免； 测尿pH值，如果小于6.5，1L 生理盐 水和1L5%葡萄糖或0.45%盐水 +100mmol的碳酸氢钠 交替输入。避 免含钾或含乳酸液体。 直到肌红蛋白被清除（尿色清 ，尿检血尿阴性） 甘露醇治疗（200g/d,或累积剂量 到800g）。如果无法达到利尿作用 （尿量20ml/h）, 则停用 6、血钾 10、维持扩容 7、血钙 8、尿PH 9、甘露醇 11、肾脏替代治疗 血钾持续升高6.5mmol/L,血钾 升高过快，无尿，容量过多， 或顽固代谢性酸中毒 横纹肌溶解AKI的预防临床研究 甘露醇 v渗透性利尿剂，提高肾血流量和肾小球滤过率 、增加尿流量、增加肾小管中肌红蛋白清除。 v通过其高渗性可降低间质腔隙的液体量、纠正 低容量、减轻肢体水肿和局部神经压迫； v但也有不同意见，因为甘露醇在ARF中的作用 主要通过动物实验和回顾性临床分析得出的， 而且有临床研究显示，加用甘露醇后患者临床 结果并不优于单纯生理盐水扩容作用 。 碱化尿液 应用碳酸氢钠的 目标：尿pH值在 6.5以上，但血 pH值不宜超过 7.5，防止血液过 碱。 不利之处是降低血清钙中的离子钙， 可加重早期的低钙血症。 有助于纠正代谢性酸中毒、改善高钾 血症。 可抑制肌红蛋白管型形成，促进肌红 蛋白与T-H蛋白复合物降解，防止肌红 蛋白对肾脏过氧化损伤，减轻肾血管 收缩，从而保护肾功能 液体复苏： 生理盐水 or 甘露醇+碳酸氢钠 预防横纹肌溶解导致的AKI，生理盐水和加用甘露醇 、碳酸氢钠无明显差别。 Renal Failure, 19(2), 283-288 (1997) v Among 2,083 trauma ICU admissions, 85% had abnormal CK levels. v Overall, RF occurred in 10% of trauma ICU patients. Rate of RF for each group (shown as a percentage). J Trauma. 2004;56:11911196 AKI：peak creatinine 2.0 mg/dL Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference? Outcomes in BIC/MAN group (gray bar) and No-BIC/MAN group (black bar) J Trauma. 2004;56:11911196 利尿剂 v仅限于水负荷充足的患者 利尿剂 抗氧化剂 和 EPO v动物实验证明某些抗氧化剂如谷胱甘肽、维生 素E等可以减轻AKI，保护肾功能，但