粒缺发热经验性治疗课件

血液-肿瘤患者粒缺感染的 经验性治疗 -血液-肿瘤疾病患者粒缺感染经验性治疗原则 -致病菌流行病学资料 -危险因素评分 -粒缺感染经验性治疗的药物选择 - 特治星在粒缺感染经验性治疗中的研究 主要内容主要内容 -参考治疗指南 -抗生素药物的抗菌谱应尽可能覆盖所有可疑病原体 -当地医院的粒缺发热病原体流行病学资料以及细菌耐药性 的监测，包括患者既往抗生素应用情况 -患者既往抗生素应用情况以及药物过敏史 粒缺感染经验性治疗原则粒缺感染经验性治疗原则 International Journal of Infectious Diseases (2006) 10(S2) S3S8 美国癌症患者感染病原体的流行病学研究资料（SCOPE，19952000） 阳性菌是主要的致病菌 革兰氏阳性菌： -发生率有显著上升：静脉导管等应用增多 已经成为引起粒缺发热的主要病原体有： -凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci） -金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus） -链球菌（streptococci） -肠球菌（enterococci） 粒细胞缺乏细菌感染病原体粒细胞缺乏细菌感染病原体 International Journal of Infectious Diseases (2006) 10(S2) S3S8 EORTC-IATG trials (19722000)资料 阳性菌仍然是主要致病菌，阴性菌有明显上升趋势 革兰氏阴性菌： - 60-70年代欧美地区粒缺发热主要的致病菌有： -大肠杆菌（Escherichia coli） -克雷伯氏菌（Klebsiella） -铜绿假单胞细菌（Pseudomonas aeruginosa ） - 随着-内酰胺酶广谱抗生素的广泛应用而减低 - 需要及时临床评估和经验性治疗 - 致命性感染 粒细胞缺乏细菌感染病原体粒细胞缺乏细菌感染病原体 International Journal of Infectious Diseases (2006) 10(S2) S3S8 EORTC-感染部位分析 肺炎是第一位的感染病种 根据感染危险度针对性治疗： - 低危患者：广谱抗生素单药治疗，考虑口服给药 - 高危患者： -广谱抗生素单药治疗、静脉给药或必要时联合用药 -根据疗效即粒缺发热是否持续调整治疗方案 粒缺感染经验性治疗原则粒缺感染经验性治疗原则 MASCC-MASCC-危危险评险评 分系分系统统 - 针对癌症患者支持治疗的多国协作组织于 2000年制定的多国协作组织评 分标准 - 评估粒细胞缺乏症患者在发热期间发生严重并 发症的危险度 - 帮助确定病人是否需要收治入院治疗以及抗生 素治疗口服或静脉 - 帮助在临床上预测患者的病情转归、并发症 的发生率、死亡率等 MASCC-MASCC-评评分系分系统统 - 病人年龄 ：60岁或2 岁) n哌拉西林/他唑巴坦 -80 mg/10 mg q6h IV 或 n头孢他啶 - 35 mg q8h IV + 阿米卡星 20 mg/kg QD IV + 阿米卡星 20 mg/kg QD IV Cometta A, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995 Feb;39(2):445-52. 特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效- - 联合用药联合用药( (对照头孢他啶对照头孢他啶) ) 欧洲癌症研究治疗协会的相关研究 成功率 (%) 总体 P=0.05 病原学 确诊感染 P=0.04 菌血症 P=0.05 临床确 诊感染 P=0.16 不明原 因发热 P=1.00 Cometta A, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995 Feb;39(2):445-52. 特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效- - 联合用药联合用药( (对照头孢他啶对照头孢他啶) ) 特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效- - 单药方案单药方案 ( (对照美罗培南对照美罗培南) ) G. Reich, et al, British Journal of Haematology, 2005; 130: 265-270 - 开放/随机/多中心对照研究 - 初始经验治疗对照药物： 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g Q8h 美罗培南 1.0g Q8h - 共232例入选 哌拉西林/他唑巴坦组：116例 美罗培南组：116例 - 结果：总体临床有效率 n哌拉西林/他唑巴坦组：93.1% n美罗培南组：94.0% (P0.05) 特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效- - 单药方案单药方案 ( (对照头孢吡肟对照头孢吡肟) ) - 随机对照/开放/多中心研究 - 治疗：piperacillin-tazobactam (4.5 g q6h) vs. cefepime (2 g q8h) - 528例粒缺感染高危病人：白血病/造血干细胞移植 Empirical Monotherapy in Neutropenic Fever CID 2006:43 (15 August) 447 特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效- - 单药方案单药方案 ( (对照头孢吡肟对照头孢吡肟) ) 一线治疗有效无需调整用药方案：72小时热退疗效（P =0.04 ） 特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效- - 单药方案单药方案 ( (对照头孢吡肟对照头孢吡肟) ) 中位退热时间：piperacillin-tazobactam 7天 vs. cefepime 10天 (P=0.1058); 治疗有效无需药物调整的中位退热时间： 两组均为5天(P=0.9649). 特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效特治星治疗粒细胞减少伴发热的临床疗效- - 单药方案单药方案 ( (对照头孢吡肟对照头孢吡肟) ) 治疗无效需调整治疗方案中位退热时间： piperacillin-tazobactam组9 天vs. cefepime组14天 (P=0.0202)，与二线抗生素治疗，继发感染和 真菌感染无关 单药经验治疗粒缺发热荟萃分析结论单药经验治疗粒缺发热荟萃分析结论 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 176189 经验 治疗中性粒细胞减少伴发热时 单药 方案的系统回顾和荟萃分析 n用系统统回顾顾和荟荟萃分析(meta analysis)的方法 n回顾头孢 他啶，头孢 吡肟，碳青酶烯类 和哌拉西林/三唑巴坦作 为经验 用药的选择时 ，对病人预后的影响差别 n回顾33项随机对照研究 n结论结论 ： n使用头孢 吡肟作为经验 治疗，患者的30天死亡率显著高于其他 用药方案 (RR 1.44) n使用碳青霉烯类 作为经验 治疗，用药方案调整的比率最小，但是 副反应发 生率(尤其是伪膜性结肠 炎)显著高于其他单药 方案 n头孢 他啶，哌拉西林/三唑巴坦，亚胺培南，美罗培南是初始经 验治疗单药 方案的适合药物 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 176189 革兰氏阳性菌引起感染的增加提示万古霉素作为一线 联合用药的可能性 一线经验性用药后3-5天加用万古霉素并不增加发病 率和死亡率：微生物学依据确定革兰氏阳性菌或一线抗生 素治疗无效时 一线应用万古霉素应谨慎：诱导万古霉素耐药的肠球 菌 联合用药：万古霉素联合用药：万古霉素 一线用药指征： 临床提示静脉导管相关性感染 血培养确定革兰氏阳性菌血症 明确甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）或青霉素/ 头孢菌素耐药的肺炎球菌定植 低血压或感染性休克：原因不明、阳性菌感染无法排除 粒缺发热考虑甲型溶血性链球菌（草绿色链球菌 viridans streptococci）：喹诺酮预防治疗或严重口腔粘膜炎 * 经验性治疗万古霉素治疗2-3天；培养阴性停用 联合用药：万古霉素联合用药：万古霉素 -氨基糖甙类应用： 与抗假单胞菌青霉素和-内酰胺抗生素/-内酰胺酶 抑制剂合用 优势 - 革兰氏阴性需氧菌的协同作用，降低耐药菌 株 的产生；控制体温起效更快 联合用药：阿米卡星联合用药：阿米卡星 联合用药：阿米卡星联合用药：阿米卡星 Clinical Infectious Diseases 2004; 39:S1524 联合用药：阿米卡星联合用药：阿米卡星 联合用药：阿米卡星联合用药：阿米卡星 治疗3天后评估 - 感染部位 - 病原菌 - 病人对初始治疗的反应性 - 病人粒细胞回升时间评估 经验性治疗疗效评评估及后续续处理 - 3-5天后后体温恢复正常 - 治疗持续时间：一般最少7天，通常10-14天 - 根据粒缺恢复情况(ANC0.5109/L)决定 ANC连续2天0.5109/L、无明确的感染灶、血培养阴 性、体温正常48小时后可停用抗生素治疗 ANC 0.5109/L、临床表现稳定无并发症、体温正常 5-7天后停止治疗 经验性治疗有效患者处理经验性治疗有效患者处理 皮肤、粘膜感染：4-7天 败血症： 病原体为G+菌 7-14天 病原体为G-菌 7-14天 金葡菌 14天 肺炎：