急腹症 简版ppt课件

急 腹 症 诊断和鉴别诊断 中南大学湘雅医院胃肠外科 陈志康 1 Abdominal Anatomy 2 Exam Quadrants 3 概念及特点 临床诊断分析 决策和处理 1 2 3 一般概述（overview） 症状特点(疼痛/消化道症状等)； 病史 2)往往由腹腔内、盆腔内和腹膜后组 织或脏器的急性病变引起； 3)具有发病急、进展快、变化多、病 情重的特点。 往往需要紧急处置 5 一般概述2-常见急腹症 6 患者需要外科治 疗吗？ 一般概述3 急腹症的疾病范围包括： 感染和炎症、病变或脏器穿孔/破裂、 梗阻或绞窄、出血、脏器扭转、脏器损伤 及血管性病变等 医生的判断： 急诊还是非急诊？ unstable or stable?？ 7 消化道症状 腹痛 其他伴随症状 现病史现病史 急腹症的临床诊断分析病史采集 10 腹痛发生的诱因 腹痛的部位 腹痛发生的缓急 腹痛的性质 腹痛的程度 腹痛 急腹症的临床诊断分析 病史采集现病史之腹痛 11 l外伤腹腔脏器损伤 l油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 l饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 l暴食或过量饮酒急性胰腺炎 l饮食后剧烈运动肠扭转 l不洁饮食急性胃肠炎 l驱虫不当胆道蛔虫病 1.腹痛发生的诱因 12 腹痛的定性和定位是诊诊断的关键键 内脏脏痛钝痛、定位模糊、与压痛点不一致i.e. distension, inflammation or ischemia 体性痛 sharper, better localized：Sharp “RUQ pain”(choly), “LLQ pain”(divertic) 牵涉痛 Biliary disease R shoulder or back Sub-left diaphragm abscess L shoulder Above diaphragm(lungs) Neck/shoulder Acute onset & unrelenting pain = bad Pain which resolves usu. not surgical 2.腹痛的性质和发生部位（1） 13 l持续性疼痛炎症性或出血性病变 l阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性病变 l持续性疼痛阵发性加剧炎症/梗阻/缺血等 2.腹痛的性质和发生部位（2） 14 部位 Upper abdomen PUD, choly, pancreatitis Lower abdomen Divertic, ovary cyst Mid abdomen early appy, SBO 转移模式(Migratory pattern) Epigastric Peri-umbil RLQ = Acute appy Localized pain Diffuse = Diffuse peritonitis 2.腹痛的性质和发生部位（3） 一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显 的部位与病变的部位一致。 15 l由一点开始波及全腹者，多为实质脏器 破裂或空腔脏器穿孔 l转移性腹痛：主要见于急性阑尾炎，疼 痛始于上腹，在转至脐周，几小时后再 转移到右下腹的固定部位 2.腹痛的性质和发生部位（4） 16 牵涉痛和放射痛： l胆囊炎、胆石症右上腹和剑突下疼痛但同 时会有右肩或右肩胛下角痛 l急性胰腺炎左肩痛或左右肋缘至背部痛 l十二指肠后壁穿透性溃疡11-12胸椎右旁 区放射痛 l 输尿管上段或肾结石腰痛，并有下腹或腹 股沟区放射痛 l输尿管下段结石会阴部放射痛 2.腹痛的性质和发生部位（5） 17 右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引 起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊 炎或急性阑尾炎。 注意腹腔以外的疾病引起的腹痛：i.e 2.腹痛的性质和发生部位（6） 18 牵涉痛与对应疾病 19 l开始轻，逐渐加重炎症性病变 l突然发生，迅速恶化空腔脏器穿孔或梗 阻绞窄 3.腹痛发生的缓急 20 l疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变/实质脏器的 破裂出血等 l 疼痛较重或难以忍受空腔脏器挛、梗阻、 嵌顿、绞窄、化学性刺激 4.腹痛的程度 21 1.厌食 急腹症的临床诊断分析 病史采集现病史之消化道症状 小儿急性阑尾炎病人常先有厌食后 有腹痛发作。 22 2.恶心、呕吐(1) 可由严重腹痛引起或由胃肠道疾病所致，故呕 吐常发生于腹痛后。 消化性溃疡穿孔常无呕吐； 急性胆囊炎常伴呕吐； 急性阑尾炎病人呕吐常在腹痛后3-4小时出现； 急性胃肠炎则相反，发病早期频繁呕吐； 高位小肠梗阻出现早且频繁； 低位小肠或结肠梗阻呕吐出现晚或者不发生呕吐 23 2.恶心、呕吐(2) 不含胆汁的宿食幽门梗阻 呕吐物含胆汁梗阻部位在胆总管汇入十二指肠以远 呕吐物呈褐色，含渣滓梗阻在小肠 上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫胆道蛔虫症 呕血或咖啡样物上消化道出血 呕吐物呈咖啡色，有腥臭味急性胃扩张 呕吐物呈粪水样低位肠梗阻 呕吐物的形状与梗阻部位密切相关。 24 3.排便情况 l停止排气排便肠梗阻 l排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔 脓肿、急性盆腔炎 l水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎 l果酱样便肠套叠 l血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉 栓塞或血栓形成、肠坏死 25 急腹症的临床诊断分析 病史采集现病史之其他伴随症状 发热腹腔炎症化脓性胆囊炎、胆管炎 寒战高热急性重症胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿 泌尿系疾病 26 急腹症的临床诊断分析 病史采集之月经史 停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂、卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转 27 急腹症的临床诊断分析 病史采集之既往史 既往史可用于排除已根除性疾病，对此次 腹痛的诊断也有价值。如已行胆囊切除术 者可排除胆囊结石和胆囊炎；粘连性肠梗 阻多有腹部手术史。 28 神志 表情 全身情况 体位 呼吸 血压 回答问题 的能力 体温 脉搏 急腹症的临床诊断分析体格检查 29 腹式呼吸有无？ 全腹胀？ 不对称腹胀？ 胃肠型及蠕动波？ 脐周静脉曲张？有无出血 点及出血斑 ？ 视触 叩听 触诊是腹部最重要的检 查，应着重检查腹膜刺 激征 右下腹近脐部：肠鸣音的有无、频 率、音调 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过 水音、金属音机械性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失肠麻痹 从无痛区开始：肝浊音界 移动性浊音 急腹症的临床诊断分析体格检查 30 Liver (hepatitis) Gall bladder (gallstones) Stomach (peptic ulcer, gastritis) Hepatic flexure colon (cancer) Lung (pneumonia) 腹部体征与对应疾病 Ascending colon (cancer,) Kidney (stone, hydronephrosis, UTI) Appendix (Appendicitis) Caecum (tumour, volvulus, closed loop obstruction) Terminal ileum (crohns, mekels) Ovaries/fallopian tube (ectopic, cyst, PID) Ureter (renal colic) Liver (hepatitis) Gall bladder (gallstones) Stomach (peptic ulcer, gastritis) Transverse colon (cancer) Pancreas (pancreatitis) Heart (MI) Spleen (rupture) Pancreas (pancreatitis) Stomach (peptic ulcer) Splenic flexure colon (cancer) Lung (pneumonia) Descending colon (cancer) Kidney (stone, hydronephrosis, UTI) Sigmoid colon (diverticulitis, colitis, cancer) Ovaries/fallopian tube (ectopic, cyst, PID) Ureter (renal colic) Uterus (fibroid, cancer) Bladder (UTI, stone) Sigmoid colon (diverticulitis) Small bowel (obstruction/ischaemia) Aorta (leaking AAA) 31 触诊（1）：着重检查腹膜刺激征，压痛、反跳 痛、肌紧张的部位，范围和程度。 l压痛最显著的部位往往是病变所在之处： 阑尾炎疼痛在脐周，压痛点却在有下腹；溃疡穿孔 全腹膜炎，压痛在上腹病变区 l肌紧张是壁层腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛，不收意 志支配： 高度肌紧张板状腹多见于空腔脏器穿孔，腹膜被 消化道刺激所致。 l应注意：老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖者级休克 病人，腹膜刺激征常较实际为轻。 32 触诊（2）：检查肝脾有无肿大，有无异常肿块 肝癌破裂出血 肝癌肿块 急性绞窄性肠梗阻胀大的肠袢 小儿蛔虫性肠梗阻柔软的条索状团块 肠套叠腊肠样伴压痛性肿块 便秘粪块聚集的肠袢 男性病人应检查睾丸是否有扭转 33 直肠指检 l肛门是否松弛 l直肠温度 l直肠内有无肿物、触痛 l指套有无血迹和粘液 盆腔位阑尾炎右侧盆腔触痛 盆腔脓肿或积血直肠膀胱陷凹处呈饱满感、触 痛或波动 34 1.实验室检查(1) 急腹症的临床诊断分析辅助检查 血常规： 血红蛋白和红细胞压积降低腹腔内出血 白细胞计数和中性粒细胞比数增加 腹腔炎症 尿常规： 尿大量红细胞泌尿系结石 尿少量红细胞膀胱、输尿管或邻近炎症 尿胆素阳性梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加糖尿病合并腹痛 35 1.实验室检查(2) 大便常规： 粪红细胞、白细胞急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死 次数增加、粘液便盆腔感染 血生化： 电解质、酸碱平衡紊乱胃肠道梗阻、休克 血清胆红质增高血液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎 36 1.实验室检查(3) 腹腔穿刺液： 革兰氏染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌淋病感染 人绒毛膜促性腺激素：异位妊娠 37 2.X线： 膈下游离气体消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液平急性肠梗阻 孤立肠管扩张伴气液平闭襻性肠梗阻 沿输尿管走行异常钙化影泌尿系结石 胸部摄片肺炎、胸膜炎 钡灌肠低位肠梗阻 38 2.X线： 39 3.超声检查 肝脏疾病外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂 胆道疾病急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并发症 脾脏疾病外伤性脾破裂、脾脏脓肿 泌尿系疾病肾、输尿管结石、肾积水 盆腔疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂 腹膜后疾病腹膜后血肿、肾周围感染 急性阑尾炎、阑尾脓钟、 腹腔内出血、腹水、炎性渗出 40 4.CT：与超声相似，且不受肠内气体的干扰 l 腹腔实质性脏器破裂 l急性胰腺炎 l膈下、腹腔、盆腔脓肿 Acute pancreatitisdilated loop 41 5. 内镜检查 消化道出血 消化道溃疡等病变 42 6.动脉造影 肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血 43 7.诊断性腹腔穿刺或灌洗 l多采用两侧下腹脐和髂前上棘中外1/3交界处为穿刺点； l抽出不凝血为内出血； l抽出的液体根据其颜色、浑浊度、气味、细菌涂片等鉴别诊断， 可检查淀粉酶； l女性病人可经阴道后穹窿穿刺检查。 对疑有内出血，全腹膜炎病情不轻，病人不能清楚准确的陈述病史 或表达症状者更为适用。诊断已明确或严重腹胀者不宜采用此方法 。 44 穿刺液初步定性 清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂 45 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点 1)溃疡病史 2)突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散 至全腹，可伴有消化道症状 3)明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊 音界缩小或消失 4)X线检查膈下有游离气体 1. 胃十二指肠溃疡穿孔 46 2.急性胆囊炎 油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消 化道症状，发热 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张， Murphy征阳性 B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影 47 3.急性胆管炎 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部 ，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重 时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆 囊，肝区叩击痛阳性 B超胆管扩张，可见结石影 48 4.急性胰腺炎 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛,放射至肩背部,伴恶心呕吐 腹胀明显,腹部压痛,或伴有反跳痛,肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 CT胰腺肿胀,密度不均,胰腺周围有渗出 Grey Turners sign 49 5.急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛 伴消化道症状、发热 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征 血常规白细胞增加，中性粒细胞增加 50 6.小肠急性梗阻 突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性， 伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部 散在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻 及气过水音或金属音 腹部立位平片可见肠管扩张积气和 阶梯状气液平面 51 空腔脏器损伤 Click to add Text Click t add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text 实质性脏器破裂 外伤史 持续性腹痛（但 不剧烈） 失血性休克（心 率快、血压低） 腹穿穿出不凝血 超声或CT显示脏 器裂伤及腹腔内 积血 外伤史 膈下游离气体 腹穿抽出大量澄 清液提示膀胱破 裂，抽出肠内容 物为消化道破裂 7.腹部钝性伤后急性腹痛 52 中青年妇女 下腹疼痛