乳头状癌（五）课件

甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌 ( (五五) ) 左中左中 Jimmy Jimmy 高原高原 强子强子 n重温一下概念： n恶性上皮性肿瘤显示滤泡细胞分化的 形态和特征性的核。 n1、恶性上皮性肿瘤； n2、滤泡细胞分化； n3、特征性的核。 n乳头状癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤， 却是常常容易出现诊断问题的甲状腺恶 性肿瘤；其特殊之处在哪里： n形态复杂，类型多样。 n有明确概念，但缺少明确的诊断依据； 一般情况下典型的乳头状癌很少出 一般情况下典型的乳头状癌很少出 现诊断困难。乳头状癌的一些亚型缺现诊断困难。乳头状癌的一些亚型缺 乏乳头状结构，可能较难诊断，需要乏乳头状结构，可能较难诊断，需要 与其它具有类似的非乳头状生长结构与其它具有类似的非乳头状生长结构 的疾病相鉴别。的疾病相鉴别。 问题：什么样的乳头状癌是典型的问题：什么样的乳头状癌是典型的 乳头状癌？乳头状癌？ 从典型病例中寻找特征性形态；从典型病例中寻找特征性形态； 用特征性形态诊断非典型病例。用特征性形态诊断非典型病例。 特 征？ n除了特征性核还有什么共同特征？ n1、浸润性生长，这是诊断恶性的依据，当然 转移也是； n2、如何判断浸润？ n特征性核绝对不是乳头状癌所特有的，只 不过是在乳头状癌更典型更常见罢了。当 然不是说他不重要，只是他并非乳头状癌 的唯一！ 甲状腺乳头状癌鉴别诊断甲状腺乳头状癌鉴别诊断 主要构型主要构型/ /细胞类型细胞类型 主要鉴别诊断主要鉴别诊断 乳头状结构乳头状结构 滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳头状增生滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳头状增生 GravesGraves病治疗后乳头状增生病治疗后乳头状增生 转移性癌（乳头状肾癌、肺癌、乳腺癌）转移性癌（乳头状肾癌、肺癌、乳腺癌） 滤泡型结构滤泡型结构 滤泡性腺瘤和增生性结节滤泡性腺瘤和增生性结节 甲状腺炎甲状腺炎 转移性肾细胞癌转移性肾细胞癌 滤泡性癌滤泡性癌 实体结构实体结构 低分化癌低分化癌 髓样癌髓样癌 乳头状癌伴广泛纤维化乳头状癌伴广泛纤维化 未分化癌未分化癌 木样甲状腺炎木样甲状腺炎 透明细胞型透明细胞型 髓样癌髓样癌 甲状旁腺组织或肿瘤甲状旁腺组织或肿瘤 转移性肾细胞癌转移性肾细胞癌 乳头状癌伴鳞化乳头状癌伴鳞化 鳞癌鳞癌 未分化癌未分化癌 柱状细胞型柱状细胞型 转移性腺癌转移性腺癌 一一. .具有乳头状结构的肿瘤具有乳头状结构的肿瘤 ( (一一) )滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳 头状增生头状增生 ( (二二) ) GravesGraves病治疗后乳头状增生病治疗后乳头状增生 ( (三三) ) 转移性癌转移性癌 一一. .具有乳头状结构的肿瘤具有乳头状结构的肿瘤 ( (一一) )滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳 头状增生头状增生 ( (二二) ) GravesGraves病治疗后乳头状增生病治疗后乳头状增生 ( (三三) ) 转移性癌转移性癌 甲状腺甲状腺 一一. .具有乳头状结构的肿瘤具有乳头状结构的肿瘤 ( (一一) )滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳 头状增生头状增生 ( (二二) ) GravesGraves病治疗后乳头状增生病治疗后乳头状增生 ( (三三) ) 转移性癌转移性癌 1.1.组织形态组织形态. 乳头状结构亦见于具有乳头状乳头状结构亦见于具有乳头状 结构结构的转移癌，但很罕见，最常见的转移癌，但很罕见，最常见 的原发部位是肾、肺和乳腺，当肿的原发部位是肾、肺和乳腺，当肿 瘤为双侧、多灶性、无胶质、无砂瘤为双侧、多灶性、无胶质、无砂 粒体，尤其见到由内皮细胞包绕的粒体，尤其见到由内皮细胞包绕的 癌巢散布于近于正常的甲状腺组织癌巢散布于近于正常的甲状腺组织 内时，应考虑转移癌内时，应考虑转移癌的可能的可能。 2.2.免疫组化鉴别诊断免疫组化鉴别诊断 转移癌转移癌 常用抗体常用抗体 乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌 TGB- TTF-1- CD10+ TGB- TTF-1- CD10+ 肺乳头状肺乳头状腺腺癌癌 TGB- TTF-2 - PAX8- TGB- TTF-2 - PAX8- 乳腺乳头状癌乳腺乳头状癌 TGB- TTF-1- TGB- TTF-1- 二二. .具有滤泡结构的肿瘤具有滤泡结构的肿瘤 ( (一一) )滤泡性腺瘤和增生性结节、滤泡性腺瘤和增生性结节、 甲状腺炎甲状腺炎 ( (二二) )滤泡性癌滤泡性癌 ( (三三) )转移性肾细胞癌转移性肾细胞癌 滤泡亚型乳头状癌和巨滤泡亚型滤泡亚型乳头状癌和巨滤泡亚型 乳头状癌以滤泡结构为主，缺乏明乳头状癌以滤泡结构为主，缺乏明 显的乳头状结构，特别是巨滤泡亚显的乳头状结构，特别是巨滤泡亚 型乳头状癌很容易与甲状腺增生结型乳头状癌很容易与甲状腺增生结 节混淆。节混淆。 1. 1. 组织病理组织病理： 现在流行的观点认为现在流行的观点认为滤泡亚型乳头滤泡亚型乳头 状癌与滤泡性腺瘤和增生性结节的状癌与滤泡性腺瘤和增生性结节的组组 织学织学鉴别鉴别（主要）依赖（主要）依赖于典型乳头状于典型乳头状 癌核特征癌核特征。 如果核特征不明显，诊断可能有困如果核特征不明显，诊断可能有困 难难。则需要其他诊断线索。特别是包。则需要其他诊断线索。特别是包 膜完整的病变，诊断存在相当大的争膜完整的病变，诊断存在相当大的争 论。论。 几个倾向于滤泡亚 型乳头状癌而不支 持滤泡性腺瘤或增 生性结节的诊断线 索：A：伸长的不 规则形滤泡；B： 小的顿挫型乳头； C：间距不等的核 伴细胞内排列极性 丧失；D：散在纤 维化区域；E：致 密红染的胶质伴周 围吸收空泡；F： 多核巨细胞。 G：界限清楚的纤 维玻璃样变条索。 淋巴细胞性甲状腺炎 时在纤维中常出现 异常腺体，需要与 乳头状癌鉴别。 1、炎症背景； 2、没有肿物形成； 3、与正常滤泡混杂， 无法区分哪些是肿 瘤； 4、缺乏典型的特征性 核和浸润性生长。 2. 2. 免疫组化免疫组化： 此外，免疫组化可提供帮助，单此外，免疫组化可提供帮助，单 一抗体的特异性相对较低，抗体联一抗体的特异性相对较低，抗体联 合使用，如合使用，如galectin-3 / HBME-1 / galectin-3 / HBME-1 / CK19CK19这一组抗体用于检测乳头状癌这一组抗体用于检测乳头状癌 具有较高的特异性和敏感性，三者具有较高的特异性和敏感性，三者 阳性，尤其是弥漫性强阳性时，强阳性，尤其是弥漫性强阳性时，强 烈支持乳头状癌诊断。烈支持乳头状癌诊断。 二二. .具有滤泡结构的肿瘤具有滤泡结构的肿瘤 ( (一一) )滤泡性腺瘤和增生性结节滤泡性腺瘤和增生性结节 ( (二二) )滤泡性癌滤泡性癌 ( (三三) )转移性肾细胞癌转移性肾细胞癌 二二. .具有滤泡结构的肿瘤具有滤泡结构的肿瘤 ( (一一) )滤泡性腺瘤和增生性结节滤泡性腺瘤和增生性结节 ( (二二) )滤泡性癌滤泡性癌 ( (三三) )转移性肾细胞癌转移性肾细胞癌 三三. .具有实体结构的肿瘤具有实体结构的肿瘤 ( (一一) )甲状腺低分化癌甲状腺低分化癌 ( (二二) ) 甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌 实体亚型乳头状癌与低分化甲状腺实体亚型乳头状癌与低分化甲状腺 癌同样具有实体、梁状和岛状生长方式癌同样具有实体、梁状和岛状生长方式 ，两者之间的鉴别主要依据实体亚型存，两者之间的鉴别主要依据实体亚型存 在乳头状癌核特征，缺乏坏死，核分裂在乳头状癌核特征，缺乏坏死，核分裂 2/102/10个高倍视野；反之，如果除核扭个高倍视野；反之，如果除核扭 曲以外，失去了乳头状癌核的大多数特曲以外，失去了乳头状癌核的大多数特 征，并伴有小灶性坏死和较高的核分裂征，并伴有小灶性坏死和较高的核分裂 活性则仍应考虑低分化癌的诊断。活性则仍应考虑低分化癌的诊断。 三三. .具有实体结构的肿瘤具有实体结构的肿瘤 ( (一一) )甲状腺低分化癌甲状腺低分化癌 ( (二二) ) 甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌 髓样癌也应加以考虑，尤其是当髓样癌也应加以考虑，尤其是当 髓样癌的生长方式以实体为主时，髓样癌的生长方式以实体为主时， TGB TGB和降钙素（和降钙素（CTCT）免疫组化染色通）免疫组化染色通 常足以鉴别。但特别要注意的是，被常足以鉴别。但特别要注意的是，被 瘤组织包裹而陷入的甲状腺滤泡的瘤组织包裹而陷入的甲状腺滤泡的 TGB TGB阳性不应被误判为肿瘤滤泡起源阳性不应被误判为肿瘤滤泡起源 的证据。的证据。 降钙素 TGB CEA CgA TTF-1 CK7 四四. .伴广泛纤维化的病变伴广泛纤维化的病变 ( (一一) )未分化癌未分化癌 ( (二二) ) 木样甲状腺炎木样甲状腺炎 四四. .伴广泛纤维化的病变伴广泛纤维化的病变 ( (一一) )未分化癌未分化癌 ( (二二) ) 木样甲状腺炎木样甲状腺炎 五五. .透明细胞型透明细胞型肿瘤肿瘤 ( (一一) )甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌 ( (二二) ) 甲状旁腺组织或肿瘤甲状旁腺组织或肿瘤 ( (三三) )转移性肾细胞癌转移性肾细胞癌 五五. .透明细胞型透明细胞型肿瘤肿瘤 ( (一一) )甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌 ( (二二) ) 甲状旁腺组织或肿瘤甲状旁腺组织或肿瘤 ( (