急诊讲座19 综合性医院急诊科抗感染治疗现状及对策课件

综合性医院急诊科抗 感染治疗现状及对策 宁波市第二医院 陈琳 综合性医院急诊科现状 我国综合医院急诊科的最大特点是 危重患者滞留，尤其是跨系统、跨 学科及合并多种病症的高危患者， 从而应运而生了众多正规的急诊重 症监护病房（），或重症 监护病床（ ）。 综合性医院急诊科现状 由于患者滞留和上述功能场所（如 ）的合理化和普遍化，使 急诊科医师在抗感染治疗领域面临 空前的挑战。 急诊科医师不仅要面对常规意义上 急诊科的工作大量的社区获得 性感染（），而且要应对为 数众多的医院获得性感染（ ）。 综合性医院急诊科现状 由于这种看似不很合理的患者群组 成问题（即大量社区和医院内感染 患者共存），在短时间内不可能得 到解决。 综合性医院急诊科现状 现实要求我们必须重视急诊科医师 抗感染治疗技能的培训，包括基本 知识、策略理念、新进展和新指南 的强化教育，尤其要强调急诊科医 师在保护患者、最大可能降低抗生 素选择性压力、以及为后方科室进 行适当序贯治疗提供最佳条件的不 可替代的重要地位。 综合性医院急诊科现状 同时，政府和权威学术部门（如中 华医学会急诊分会）应当制定规则 和要求，颁布指南或推荐意见，规 范医师的抗感染治疗行为。 社区获得性感染的现状 忽视中有相当比例的非典型 病原体感染病例，并针对这个群体 滥用抗生素。 最典型的错误是针对普通感冒和流 感患者大量处方抗生素，甚至种 以上抗生素联合用药。 最常见的搭配是国产喹诺酮类联合 克林霉素。 社区获得性感染的现状 在每年的流感季节（北方地区大概 从月份至次年月）各医院抗 生素消耗均会超额增多。 发热患者抗生素处方 社区获得性感染的现状 在美国，买一枝枪非常容易，而买 一支抗生素却非常困难。抗生素是 严格控制的处方药，医生乱开处方 会受到处罚。 社区获得性感染的现状 美国规定医院抗菌药物的使用率为 20%、英国是22%，我国规定为50 以下。但是，1997年中国药学会统 计结果表明，我国医院抗菌药物的 使用率：三级医院70%，二级医院 80%，一级医院90%。 我国有50%的人生病时使用抗菌药物 ，但事实上只有25%的中国人生病时 需要使用。 社区获得性感染的现状 我国门急诊感冒患者约有75应用 抗菌药物 。 有资料显示，我国每年有20万人死 于“药源性疾病（即吃药引起的疾病 ）”，这当中，40是死于抗菌药物 的滥用。 社区获得性感染的现状 我国使用量、销售量列在前15位的 药品中，有10种是抗菌药物. 我国住院病人抗菌药物的费用占总 费用的50%以上（国外一般在 15%30%）。 社区获得性感染的现状 如感冒病人，一旦发热伴咳嗽，大 多使用抗菌药物。我们在临床工作 中发现，“不明原因发热”在明确病 因之前，几乎100的患者使用了抗 菌药物，而在“不明原因发热”的病 因组成中只有50系感染，而且并 不完全是细菌感染。 社区获得性感染的现状 对所有社区获得性感染患者一视同 仁，采用同一种处方原则，忽视其 中的危重患者，导致病死率增高。 社区获得性感染的现状 我国出口蟹虾等养殖水产因抗生素 超标而被退回. 在人体内摄入含有抗生素的肉类(鸡! 鸭!鱼!肉),进入体内释放抗生素使肠 腔内细菌不断因抗生素的刺激产生 耐药性,而导致临床用药无效. 迄今,几乎没有一种抗菌药能够幸免 耐药. 社区获得性感染的现状 不合理的医疗支出，引起政府和患 者的强烈不满 . 大量耐药菌的快速产生，抗生素选 择性压力是我们不得不付出的真正 代价。 主要表现在: 社区获得性感染的现状 喹诺酮类药物对大肠埃希菌快速产 生的高度耐药（耐药率普遍达 甚至更高）。 喹诺酮类可诱导碳青霉烯类的交叉 耐药，即喹诺酮类的使用可同时导 致铜绿假单胞菌对喹诺酮类和碳青 霉烯的耐药。 社区获得性感染的对策 对急诊科医师进行有计划的规范化 培训，使其有能力做到对大量社区 性感染进行分类，尽可能识别出真 正需要抗生素治疗的患者群，给予 合理且适当的治疗。 社区获得性感染的对策 避免针对病毒感染使用抗生素，强 调对高危人群中的流感患者及早使 用特异性抗病毒药物，如神经氨酸 酶抑制剂奥司他韦，降低病毒 感染导致的该人群的超额死亡。 社区获得性感染的对策 对于普通感冒的非高危人群，只需 要休息和简单的对症治疗； 对其中的高危人群更强调症状观察 和随访，不提倡大量使用抗生素应 对所谓可能的细菌感染并发症。 社区获得性感染的对策 强化对急诊科医师的基础培训，如 症状学的培训，使其了解发热患者 群构成的复杂性，这不仅是合理应 用抗生素的问题，而且隐含更重要 的疾病诊断问题。 社区获得性感染的对策 建议对患者进行分层，分为严重 高危、严重低危、非严重高危 、非严重低危。 对不同严重程度（危险程度）的患 者采取不同的对策。 社区获得性感染的对策 比如，社区获得性肺炎（） ，可以参照中华医学会呼吸系病分 会的相应指南，其中强调了对患者 区分危险程度和严重程度的细节和 重要性。 医院获得性感染的现状 大量循证医学的证据表明，对严重 感染患者，如果早期抗感染治疗不 当，可以直接增加病死率。 与院内感染关系密切的耐药菌 种 耐甲氧西林金葡球菌(MRSA) 产超广谱酶的大肠杆菌和克雷伯肺炎杆 菌(ESBLs) 耐第3代头孢菌素的肠杆菌属和枸橼酸杆 菌属 多重耐药的非发酵菌(绿脓杆菌不动杆菌 嗜麦芽黄单胞菌) 耐万古霉素的肠球菌等 医院获得性感染的现状 面对危重病人的严重感染犹豫不决 、延迟治疗，或升阶梯、或盲目频 繁更换治疗方案。 医师总是假设：患者的病情允许医 师有充分的时间先开始一种抗感染 治疗方案，如有必要再进行治疗的 升级。 医院获得性感染的现状 由于全身感染的最显著特点就是进 展性，在医师的犹豫不决或升阶梯 的过程中，治疗的“黄金时段”悄然 错过，患者进入感染性休克阶段、 直至出现多器官功能障碍综合征（ ）。 医院获得性感染的现状 没有细化，不界定轻重缓急，视所 有医院内感染为重症感染，或者想 当然地认为医院内感染均由各种耐 药菌引起，统统“重锤出击”，而且 一定要覆盖铜绿假单胞菌、鲍曼不 动杆菌和耐甲氧西林金葡菌（ ），甚至加上广谱抗真菌药治 疗。 医院获得性感染的现状 有医师过多地简单化地考虑“重量级 ”用药，而不是准确地用药。 我们经常可以看到针对早期非高危 患者使用亚胺培南西司他 丁钠，或其他抗假单胞菌药物加上 万古霉素的方案。 医院获得性感染的对策 年月的阿姆斯特丹会议 ，是抗感染治疗历史中的一个里程 碑。 权威专家在大量的循证医学证据的 基础上，正式提出了针对危重患者 严重感染的降阶梯治疗策略。 医院获得性感染的对策 该“策略”对于危重患者严重感染的 概念界定为-危重患者： 已经出现器官或系统功能不全； 潜在发生器官或系统功能不全； 急性； 可逆性。 医院获得性感染的对策 严重感染即重度脓毒症（ ），是指宿主对 微生物感染的全身炎症反应，即脓 毒症加上器官功能不良、或（和） 低灌注、或（和）低血压的征象， 表现出代谢性酸中毒、急性精神状 态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综 合征等。 医院获得性感染的对策 患者的降阶梯抗感染理念由三部 分组成： 起始阶段即用适当的广谱抗生素进 行“重锤猛击”； 根据临床疗效和微生物检查结果进 行再评价； 根据评价结果调整抗感染方案，可 能的话，降级换用窄谱抗生素。 医院获得性感染的对策 降阶梯理论的核心是起始适当治 疗，它又可以分解为三个层面： 一旦怀疑存在严重感染，立即开始 应用广谱抗生素进行经验性治疗； 选择的抗生素要确保覆盖所有可能 的致病菌； 不要保留广谱抗生素作为最后选择 。 医院获得性感染的对策 另外，还要正确看待人类与微生物 的关系因为细菌是微生态的天然组 成部分。很多细菌是人体的正常寄 生菌，只有在机体免疫力极其低下 时才致病。我们抗感染的目的是控 制感染，而不是将细菌赶尽杀绝。 医院获得性感染的对策 与之相对应的起始不适当治疗包 括了以下几方面： 抗生素不能覆盖感染致病菌； 致病菌对抗生素耐药； 剂量不足； 进一步考虑：需要但没有联合用药 ； 延迟治疗。 医院获得性感染的对策 “延迟治疗是不适当治疗”。这已向 所有急诊科医师提出了挑战。 医院获得性感染的对策 年月，美国多个权威机 构通过并发表了严重全身感染治 疗指南。 在其抗感染章节，始终贯穿了针对 严重感染的降阶梯治疗理念，关注 局域和个体情况，以及强调了避免 延迟治疗的重要性。 医院获得性感染的对策 比如： 尽早开始抗生素治疗：确定重度脓 毒症并已留取血培养者小时内即 使用； 起始一种或以上抗感染药物能够覆 盖所有可能的致病菌（细菌或真菌 ）； 假定病灶组织的有效穿透性； 医院获得性感染的对策 参照区域和医院病原菌药敏特征。 小时根据临床反应和细菌检查结 果和药敏再次评估，决定是否可以改用 窄谱抗生素，以阻止耐药产生、降低毒 性、减少花费；常规抗炎治疗疗程 天，但取决于临床反应； 一旦确定临床状况由非感染原因导致， 立即停用抗生素。 医院获得性感染的对策 面对脓毒症患者，还有一个重要的 理念：即“救治窗”。 医师应当在脓毒症或早期重症脓毒 症阶段给予患者充分、及时、有效 的治疗，而避免观望到感染性休克 或出现时，突然转变治疗 态度，“乱棒猛击”。 医院获得性感染的对策 在重症感染病人到急诊室就诊时， 我们的首要任务是解决低灌注问题 。 另一个急需解决的问题是如何应对 感染。 医院获得性感染的对策 在急诊室就要考虑抗感染问题，不 要等到转入病房后才进行抗感染。 在急诊室就留取标本进行微生物检 查，为12天后降阶梯治疗的药物选 择作好准备。 要迅速进行革兰染色检查，这种检 查只需5分钟，但能提供非常有用的 信息。 医院获得性感染的对策 通常在1小时内即开始充分的抗生素 治疗。 另一个要注意的问题是，重症感染 病人经常有腹腔、胸腔和肺内的积 脓，切开引流对治疗是否成功至关 重要。 充分抗感染治疗与重症感染病人病 死率下降32%相关。 医院获得性感染的对策 充分抗感染治疗的前提是选择正确 的抗菌药物 。 在选择初始充分抗生素治疗时，要 遵循下列原则。 医院获得性感染的对策 首先，要考虑可能的致病菌有哪些 。目前革兰阴性菌如ESBL阳性肠杆 菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的感 染回升，耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌 (VRE)的感染也不断增加，并且已经 有越来越多的由真菌引起的感染。 医院获得性感染的对策 其次，要考虑当地的流行病学资料 。 第三，要考虑病人既往接受抗菌药 物治疗的情况。例如，在接受过治 疗的病人中，由MRSA、多重耐药铜 绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦 芽杆菌引起呼吸机相关肺炎的发生 率显著高于未接受抗菌药物治疗者 。 医院获得性感染的对策 第四，还要区别定殖菌和感染菌。 定殖菌不必使用抗生素治疗。在检 出这些细菌时，我们要综合考虑细 菌的致病力和宿主的衰竭状态。对 于MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌 和嗜麦芽杆菌，致病力依次减弱， MRSA可以发生于身体状态很好的病 人，而不动杆菌和嗜麦芽杆菌只发 生于极其衰竭的病人。 医院获得性感染的对策 在优先选用哪种抗生素进行治疗时 ，我们还要考虑到，抗菌药物本身 引起细菌选择产生耐药性的能力是 不同的。 第三代头孢菌素容易选择产生VRE 、ESBL和耐药鲍曼不动杆菌等； 氟喹诺酮类的广泛使用容易选择产 生MRSA、耐喹诺酮革兰阴性菌和耐 卡巴培南铜绿假单胞菌； 医院获得性感染的对策 美洛培南可以选择产生有多重耐药 外排泵的铜绿假单胞菌。使用亚胺 培南只诱导铜绿假单胞菌选择产生 孔道蛋白缺失，这只影响铜绿假单 胞菌对亚胺培南的敏感性；而使用 美洛培南不仅诱导产生孔道蛋白缺 失，而且还诱导产生外排泵耐药机 制，从而使更多抗菌药物受到影响 。基于这种耐药性选择危险，法国 、瑞士等多个欧洲国家在医疗保险 用药目录中仅保留使用亚胺培南。 医院获得性感染的对策 另外一个更新的概念是“有限支持” ，即面对脓毒症进展到的 患者，尤其累计个或以上脏器时 ，应收敛治疗措施，尤其是价格昂 贵的治疗。 医院获得性感染的对策 因为该组患者的病死率已接近 。该策略虽来源于发达国家， 并正被那里的医师实践着，但实际 上更适合中国的国情和急诊科的情 况急诊科收治的低收入或无收 入患者比例最高。 医院获得性感染的对策 对医院内感染同样也应当分期（早 期晚期）、分层、分级。了解并 认真学习不同时期（早、晚期）、 不同部位细菌学分布与药敏规律， 重视局域细菌与耐药现状，关注每 一例患者的个体情况，分析有无耐 药细菌感染的高危因素，制定个体 化的经验性治疗方案。 急诊科应特别注意的问题 救命原则： 急诊科医师的天职就是救命，生命 支持。 严重感染患者的循环支持非常重要 ，医师应熟练掌握包括液体复苏、 血管活性药以及必要时的变力性药 物的使用。 纠正酸中毒应着眼于机体氧合和循 环状态的改善，新指南已明确指出 ，碳酸氢钠的使用只保留给低 于的严重酸中毒的患者。 急诊科应特别注意的问题 相对于循环支持，急诊科医师在呼 吸支持理念方面普遍比较薄弱。 对于严重感染患者，有循证医学依 据的气管插管指征包括：高碳酸血 症、持续性低氧血症、气道危害和 严重酸中毒。这条均可独立性地 作为插管指征。 急诊科应特别注意的问题 严重感染患者极易发生意识改变、气道 保护能力下降直至消失。列于感染部位 首位的肺部感染伴随的大量气道分泌物 ，饱餐后或合并上消化道出血出现呕血 等，均给患者造成严重的气道威胁。只 要有气道危害存在，就应该有气道保护 措施伴随，包括密切监护患者、安全体 位等，最重要的是气管插管意识。如果 忽视生命支持，任凭多么高明的抗感染 理念和方案都是毫无意义的。 急诊科应特别注意的问题 留取标本、收集微生物学证据。 在抗感染治疗开始之前充分正确留 取微生物学标本，是急诊科责无旁 贷的任务。 每一个急诊科医师和护士均应接受 不少于个学时的有关各部位微生 物学标本采集的专题培训。 包括急诊标本的意义、采集时机、 正确方法、保存与转运等。 急诊科应特别注意的问题 培训内容必须具体实用： 如经皮肤采集血培养标本，注入标 本瓶前必须更换新的无菌针头，以 减少凝固酶阴性葡萄球菌等假阳性 血培养结果误导临床治疗。 再如，若怀疑导管相关性感染，应 当同一时刻采取等量的经皮和经导 管的血标本送检。 急诊科应特别注意的问题 若经导管标本细菌先于普通血标本 生长，高度支持导管相关性感染的 诊断，有利于早期正确制定治疗方 案。 急诊科应特别注意的问题 因此，感染患者标本留取的时机和 质量直接影响到后期目标治疗的尽 早开始和目标治疗的准确性，乃至 整体抗感染治疗的成败，意义极其 重大。 急诊科应特别注意的问题 为后方专业科室序贯治疗提供最佳 条件，是急诊科永恒的职责之一。 包括生命支持、诊断策略（标本的 适时适当留取等）、合理的抗感染 方案，同样重要的