妇产科学精品课件异常分娩

异异 常常 分分 娩娩 复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院 方方 芳芳 2010-9-242010-9-24 v 正 常 分 娩 回 顾 产力、产道、胎儿、 精神心理因素 正常分娩： 上述各因素相互适应，胎儿顺利 经阴道自然娩出 影响分娩的四因素？ 产 力 uterine action 子宫收缩力 腹壁肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力 正常子宫收缩力正常子宫收缩力 的特点？的特点？ u 节律性 u 对称性 u 极性 u 缩复作 用 骨 产 道 前后径 11cm 横径 13cm 斜径 12.75cm 骨盆入口平面 pelvic inlet plane 前后径前后径 11.5cm11.5cm 横径横径 10cm10cm 中骨盆平面 mid plane of pelvis 骨盆出口平面 pelvic outlet plane 软 产 道 任何一个或一个以上因素发生异常以及 四个因素间相互不能适应，而使分娩进展 受到阻碍，称异常分娩，又称为难产 (dystocia) 。 异常分娩（ abnormal labor) 主要特征为产程进 展异常及分娩过 程受阻。 原 因 u产力异常 u产道异常 u胎儿异常 u精神心理因素 uu 产产 力力 异异 常常 子宫 收缩 力 异常 宫缩 乏力 宫 缩 过 强 协调性 （低张 性） 原发 性 不协调性（高 张性） 协调 性 不协调 性 继发 性 急产（无阻 力时） 病理缩复环（有 阻力时） 强直性子宫收缩 （全部子宫肌收 缩）子宫痉挛性狭 窄环（局部子 宫肌收缩） 子宫收缩力异常的分类子宫收缩力异常的分类 子 宫 收 缩 乏 力 原 因 头盆不称或 胎位异常 子宫局 部因素 精神因素 药物影响 内分泌失调 协调性（低张性） u节律性 正常 u对称性 正常 u极性 正常 u检查 子宫体隆起不明显 u产程 延长或停滞 u对胎儿影响 不严重 u原发性 u继发性 不协调性（高张性） u节律性 不协调 u对称性 不对称 u极性 倒置 u检查 下腹部可有压痛，胎 位 不清，胎心不规则 u产程 延长或停滞 u对胎儿影响 可发生胎儿窘 迫 宫缩乏力的临床表现 产程曲线异常 潜伏期 延长 活跃期 延长 活跃期 停滞 第二产程 延长 第二产程 停滞 胎头下降 延缓 胎头下降停 滞 v 产程曲线异常 潜伏期延长16h 活跃期延长8h 第二产程延长2h 规律宫缩宫口3cm 宫口3cm开全 宫口开全胎儿娩出 活跃期停滞 进入活跃期后宫口 不再扩张达2小时 u宫口910cm 胎头下降速度 1cm/h 胎头下降 停滞延缓 u活跃期晚期 胎头停留在原处 u至宫口扩张 不下降达1h以上 对母儿影响 u 对产妇的影响 u疲乏无力，肠胀气，排尿困难； u脱水，酸中毒 ； u膀胱阴道瘘 ，尿道阴道瘘； u产后出血。 u对胎儿的影响 u胎儿宫内窘迫 u胎死宫内 处 理 1. 协调性宫缩乏力 第一产程： 一般处理。 加强子宫收缩：人工破膜；缩宫素静脉滴 注；地西泮静脉推注。 第二产程： 第三产程： 人工破膜 v宫口扩张 3cm、无头盆不称、胎头已衔接 者，可行人工破膜。 缩宫素静脉滴注 v 适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良 好、胎位正常、头盆相称者。 用法：2.5U+GS500ml，8d/min 。 要求:调节宫缩为4060sec/23min。宫内压为5060mmHg。 注意事项 ：A.专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP、胎心异常 、或宫缩过强，应减慢或停用；B.缩宫素有抗利尿作用，警惕水中 毒。 第二产程处理： 阴道助产 ：加强宫缩；会阴切开，胎头吸引器或产 钳。 剖宫产：产程仍不进展，或出现胎儿宫内窘迫时。 第三产程处理： 预防产后出血-胎肩娩出后缩宫素1020U25%gs20ml iv 2. 不协调性宫缩乏力 处理原则是调节子宫的收缩，恢复 其正常的节律性、对称性和极性, 可用杜冷丁或吗啡。 子 宫 收 缩 过 强 v 协调性子宫收缩过强 临床表现：急产：总产程小于小时；若 产道梗阻可发生病理性缩复环。 对母儿影响 处理 v 不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩 临床表现 处理 子宫痉挛性狭窄环 原因 临床表现 处理 病理性缩复环(Pathologic retraction ring) v 临产过程中，先露下降受阻，强有力宫缩，子宫 下段逐渐变薄，宫体更加增厚变短，子宫可出现 上段有过度的收缩与缩复，变肥厚，下段极薄且 有压痛。因子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，在交 界处可出现一环形浅沟，称“病理性缩复环”，为 子宫破裂先兆。 子宫痉挛性狭窄环 骨产道异常 骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小于胎 儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、 影响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。 （一）临床分类 1入口平面狭窄（扁平型骨盆狭窄最常见） 特点：A.入口前后径缩短，横径正常。 B. 骶耻外径18cm； C. 入口前后径10cm； D. 对角径11.5cm。 佝偻病性扁平骨盆 2中骨盆及骨盆出口平面狭窄 （1）漏斗骨盆 （2）横径狭窄骨盆（类人猿型） 骨盆三个平面狭窄-均小骨盆：每个平面径 线正常值2cm 为均小骨盆 4. 畸形骨盆 偏斜骨盆 临床表现 （一）妊娠末期 头先露：胎头衔接受阻头先露：胎头衔接受阻跨耻征阳性跨耻征阳性 异常先露、脐带脱垂：发生率异常先露、脐带脱垂：发生率 3 3倍倍 （二）临产后 uu 临界性或相对性狭窄经试产能入盆者：潜伏临界性或相对性狭窄经试产能入盆者：潜伏 期及活跃早期延长，活跃期后产程顺利期及活跃早期延长，活跃期后产程顺利 uu 不能入盆或绝对性狭窄：梗阻性难产不能入盆或绝对性狭窄：梗阻性难产 （二）狭窄骨盆的诊断 1. 病史 2. 一般检查 3. 腹部检查 （1）腹部形态 （2）胎位异常 （3）估计头盆关系 4.骨盆测量 （1）骨盆外测量 （2）骨盆内测量 对角径测量法 （三）狭窄骨盆对母儿影响 1. 对产妇的影响 对胎儿及新生儿的影响 （四）狭窄骨盆分娩时 处理 1. 一般处理 2. 骨盆入口平面狭窄的处理 3. 中骨盆及骨盆出口平面狭 窄的处理 4. 骨盆三个平面狭窄的处理 5. 畸形骨盆的处理 处理原则 1选择性剖宫产 （1）重度狭窄骨盆 （2）畸形骨盆 2试产：骨盆狭窄未 达到选择剖宫产程 度时，可严密观察 下试产，出现先兆 子宫破裂或胎心异 常，应剖宫产。 软产道异常 （一）外阴异常 1 会阴坚韧 2 外阴水肿 3 外阴瘢痕 （二）阴道异常 1 产道横隔 2 阴道纵隔 3阴道狭窄 4 阴道尖锐湿疣 5 阴道囊肿和肿瘤 （三）宫颈异常 1 宫颈外口粘合 2 宫颈水肿 3 宫颈坚韧 4 宫颈瘢痕 5 宫颈癌 6 宫颈瘤 胎位异常 发生率：10% 是造成难产的常见原因，其中以头先露时 胎头位置异常多见。 胎头位置异常 胎产式异常 持续性枕横(后)位 面先露 胎头高直位 前不均倾位 臀先露 肩先露 复合先露 胎位异 常 一、持续性枕后位、枕横位 原因原因： 1、 骨盆异常 2 、胎头俯屈不良 3、 子宫收缩乏力 4、 头盆不称 诊断： 1、 临床表现：宫缩乏力、宫口扩张缓慢 导致 产程延长 2、 腹部检查 3、 肛门检查或阴道检查（矢状缝、囟门、耳的位置） 4、B型超声检查 v分娩机制 （1）胎头俯曲较好 （2）胎头俯曲不良 处 理 一、第一产程 u潜伏期：注意营养和休息 u产程活跃期：加强产力、严密观察、有胎儿窘 迫或头盆不称剖宫产结束分娩。 三、第三产程 预防产后出血和感染 二、第二产程 u胎头双顶径过坐骨棘：徒手或产钳旋转胎头， 顺产或产钳助娩； u胎头双顶径不过坐骨棘：剖宫产术 二、胎头高直位： 胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口。 诊断： v 临床表现 v 腹部检查 v 阴道检查 v B超 处理：试产：阴道分娩。 剖宫产。 三、前不均倾位 诊断： 1临床表现 2腹部检查 3阴道检查 分娩机制： 处理：尽快以剖宫产结束分娩。 五、面先露 病因 1、骨盆狭窄 2、头盆不称 3、腹壁松弛 4、脐带过短或脐带绕颈 5、畸形 诊断 1、腹部检查 2、肛门检查及阴道检查 3、 B型超声检查 分娩机制 对母儿影响 1、对产妇的影响 2、对胎儿及新生儿的影响 处理 六、臀先露（breech presentation) 后出头困难； 脐带脱垂致胎婴儿窒息死亡； 新生儿产伤发生率亦明显增加。 胎儿骶骨为指示点，分为：LSA、LST、LSP ； RSA、RST、RSP。 臀先露形成原因： （1）胎儿活动空间大：羊水过多、腹壁松 弛（经产妇）； （2）胎儿活动空间小：羊水过少，子宫畸 形，盆腔肿瘤、前置胎盘等胎儿不易转动 。 臀先露分类 （1）单臀先露（腿直臀先露）； （2）完全臀先露（混合臀先露）； （3）不完全臀先露。 诊断 （1）四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬 的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀， 胎心音在脐上方闻及； （2）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢； （3）超声检查。 臀先露分娩机制（骶右前） （1）胎臀娩出：胎儿骶骨位于母体的右前方；股骨粗隆间径沿 骨盆右斜径入盆； 下降达盆底后，前髋向母体右侧45O.内旋转 转向耻骨联合下方；后髋先娩出，弓下娩出，然后两下肢娩出 。 （2）上肢与肩娩出：臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使 较宽的双肩径沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在胎肩下降娩出 过程中，胎背又向着母体右方转回，使双肩径与骨盆出口的前 后径一致。后上肢及后肩先娩出，继之以前上肢及前肩娩出。 （3）胎头娩出：肩娩出后，胎头先是以其前后径沿骨盆入口的 左斜径入盆，尔后胎头向左前旋转45O至耻骨联合下方，以此为 支点继续俯屈，随后颏、面、额相继自会阴前缘娩出，枕部从 耻骨联合下方娩出。 对母儿影响 1、对产妇的影响 2、对胎儿及新生儿的影响 处理 1 妊娠期 （1）胸膝卧位 （2）激光照射或艾灸至阴穴 （3）外转胎位术 2 分娩期 （1）择期剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异 常、胎儿体重3500克或胎儿双顶径9.5cm、胎儿 窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等,均应 行剖宫产术结束分娩。 （2）决定经阴道分娩的处理 1、第一产程 2、第二产程 3、第三产程 臀助产术的要领 滑脱法 旋转胎体法 胎头助产 七、肩先露 临床表现 忽略性（嵌顿性）肩先露（neglected shoulder presentation) 病理缩腹环(pathlolgic retraction ring) 子宫破裂 处理 1、 妊娠期 2 、分娩期 (1)足月活胎，伴有产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、 有难产史等），应于临产前行择期剖产术结束分娩。 (2)初产妇、足月活胎，临产后应行剖宫产术。 (3)经产妇、足月活胎，也可行剖宫产。若宫口开大5 以 上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内转 胎位术，转成臀先露，等宫口开全助产娩出，若双胎妊 娠第二胎为肩先露，可行内转胎位术。 (4)出现先光子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活， 均应立即行剖宫产术。术中若发现宫腔感染严重，应将 子宫一并切除。 (5)胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，若宫口近开全，在 全麻下行断头术或碎胎术，术后应常检查子宫下段，宫 颈及阴道有无裂伤。若有裂伤应及时缝合，注意产后出 血，给予抗生素预防感染。 八、复合先露 病因 临床经过 对母儿影响 诊断 处理 复合先露 (compound presentation) 巨大儿 定义 u并发症 手术产率 ，产伤 u诊断 病史（糖尿病史）、腹部检查、B超(双顶 径、股骨