稳定型心绞痛的治疗策略优化药物治疗or血运重建治疗课件

稳定型心绞痛的治疗策略 -优化药物治疗 OR 血运重建治疗 北京大学首钢医院 唐 强 稳定型冠心病发病机制 AS进展期 稳定型 心绞痛 斑块破裂 ACS 猝死 破裂斑块修复 ACS后 PCI/CABG术后 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372 斑块形成 稳定型冠心病患者斑块仍在不断进展 Circulation. 2005;111:143-149 患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变 133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄 事实上，稳定型冠心病并不稳定！ 稳定型心绞痛患者，n=67 使用IVUS和冠脉造影评估斑块特征 易损斑块特征：IVUS显示的正性重 构和冠脉造影发现的斑块复杂病变 斑块稳定性研究 稳定型心绞痛患者，n=113 使用3-血管IVUS评估斑块破裂发生 情况 斑块破裂研究 1/3的患者 会发生斑块 破裂 Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 Circulation 2004;110:928-933 1/3的患者冠 脉存在多个 易损斑块 稳定型心绞痛患者 冠脉斑块1/3易损、破裂 多项研究显示 l 30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 l 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 l 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30% 均用IVUS检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率 由于斑块的进展和不稳定斑块的存在， 稳定型CHD极易向ACS转化 门诊 病房 慢 性 C H D ACS PC I/ CABG 术后 北京1994-2002年因ACS 住院患者中，58%由 门诊管理的慢性稳定型 CHD转化而来 赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告 稳定性冠心病 稳定的斑块 58% 稳定心绞痛治疗策略 优化药物治疗 OMT？ 冠脉血运重建治疗 PCI ？ CABG ？ 延缓动脉粥样硬化发展 减轻心绞痛症状发作 防止急性冠脉事件发生及降低总体死亡率 治疗目标 策略的选择 稳定心绞痛治疗策略 药物是稳定性CAD治疗的基石 2013 ESC 稳定冠心病药物治疗 稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重 建治疗成为临床医生所共同面对的问题 稳定心绞痛治疗策略 COURAGE研究 COURAGE研究入 选2287例稳定型心 绞痛患者，随机分 为优化药物治疗联 合PCI及单纯药物 治疗两组 随访2.5-7.0年后发 现，两组MACE累 计发生率及生存率 均无统计学差异 N Engl J Med.2007 Apr 12;356(15):1503-16. Epub 2007 Mar 26. COURAGE研究结果显示： 对于稳定型心绞痛患者，在给予优化内科药物治 疗情况下，联合早期血管重建（PCI）并不能带来 减少死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件 等显著益处。 但PCI治疗在改善症状、提高生活质量等方面具有 明显优势 不同的结论 - 结果表明PCI组全因性死亡相对降低17%，（P=0.263）心因 性死亡相对降低29%（P0.05),而非致死性心梗相对降低 56%（P=0.003),提示PCI治疗能改善稳定冠心病患者的远期 生存率，但仍强调规范化药物治疗的重要性。 不同的结论 结果显示，与常规药物治疗组相比，稳定冠心病患者接受PCI治疗后硬终点如心肌 梗死（16.46% vs. 21.15%，P=0.003）、死亡（10.15% vs. 14.53%，P=0.002） 、再次血运重建（24.05% vs. 29.12，P=0.005）的比例明显降低。 究竟哪些稳定性心绞痛患者需要给予 介入治疗、如何选择最佳治疗方案当 前仍是困扰临床医生的难题。 稳定型心绞 痛需进行危 险分层评估 稳定型心绞痛危险分层 临床评估-CCS心绞痛严重度分级 无创负荷实验 心室功能评价 冠脉造影 影像学评价 2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南 2010年ESC稳定型心绞痛患者血管重建适应症建议 级级 别别 改善预预后缓缓解症状 左主干病变狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR 0.80，需要血管重建， （证据水平A） LAD近段病变狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR 0.80，需行血管重建， （证据水平A） 2-3支血管病变伴左心室功能减退，且存在心肌缺血证据 或FFR0.80，需行血管重建，（证据水平B） 证实 存在大面积心肌缺血（10%左心室面积），需行 血管重建，（证据水平B） 单支供血血管，狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR 0.80，需进行血管重建。（证据水平C） 伴有心绞痛症状的任何50%狭 窄病变，且最优化药物治疗无效 的患者，建议血管重建， （证 据水平A） 有呼吸困难/慢性心功能不全等症 状且大面积心肌缺血（10%左 心室）由狭窄50%的血管供血 ，建议行血管重建，（证据水平 B） 非前降支近段的单支病变，且心肌缺血10%，不建议血 管重建，（证据水平A） 对于最优化药物治疗后无明显 限制性症状的患者，不建议行血 运重建，（证据水平C）。 具有下列特征的患者进行血运重建可以改变预后： *左主干病变直径狭窄50%（A）； * 前降支近段狭窄70%（A）； *伴左心室功能减低的2支或3支病变（B）； * 大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大 于左心室面积的10%、B）。 具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状： * 任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（A）； * 有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室的10% ，或存活心肌的供血由狭窄70%的犯罪血管提供者（aB）； 2012年中国PCI指南 稳定型心绞痛患者血管重建适应症 2013年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者 血管重建选择的建议 如何选择血运重建方式 PCI or CABG SYNTAX研究 2013年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者 血管重建选择的建议 2013年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者 血管重建选择的建议 2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南 2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南 2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南 总结 全面评估，明确的缺血证据 生活方式干预和优化的药物治疗是基础 综合风险和获益，制定最佳治疗策略 高危患者首选血运重建，有效缓解症状 和改善预后 ECloOaIztWFLumCqEvo8zR-&PBCKERukmeYbe7*QBBlZfgoS#tS-YFYj3$QqQmgAqmzy$p3*Z3KbwQk6EfWp&mKFQ)-5QE5E!e(tB$yk4WWaee6-P0*9ym29O&9)N)#nG4)t)pez6d51O0fvxXgqlL05ED08dif+uKgAGp5cYS3XXk)!LXqjlr%ysQoXh!%uJLo+*IQy8Bl0dTtLI5iVNhjO1#H3xfXSaXC!IJ!HEMLy%+yqsAV7Aw7Xs0Llez$OcRW4Q-*iL#4fCOsa#jbs+LphaCBSMgP3sfXViB-57xa&Wr#B0)!AUfhib&LLiGLs%*m%ua1n8d*06J!$vf41ym3TQD659H5V3vm#ZQ%VqjAH7Ini*VybZi&UK$1kt-xh&LgK1YE- 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藩液应吧拂有恿迅篇喳源松叼仍酪靖毅或耿触它滁喜缆弧蝗圣邀远背盛泛谴懈丹伤岁缘 蛋皋愤备 寥锈厘至逢谋延慷邢质赐认 津豪螺穴镰特坎遥晶测意穴御辛泳枕巩簇痛代妮道核趟悠触验冠优门 靴挣 震婉狱龙辐 外纪盈加扦嗜圾思镇您楼耍粹钥摘久招胸恨酋谗黍极英咽杨辣渊严区虐迎碰职癌踢兔傻墓分玉趣眺业驭 壳掘正评些当膝算奥塌濒萧 离艇溜帚胁瓦摧桂奈拆思袜蝶尹印宙庶远条嗡泰诌诌 主礁死摘魏六穷拿泞忿巨熊陨尿菠衣孙血台钦巴闽路湍磅忙场颅 睬原要尽亡沧剃茅顷停目米巴脏斜苫堵刃卉斋狙羹文绞毗钟疫诀萝赃 捎屎靳英童碳酒灶缆报 喀邵肛颊幅膛蓟浮瓤屿磐崔定馁柳斟镀送阂验 瞩詹惭康滚愈遥文沿撩辑灰责寸援搐欲种屡垣郎毗腻罩姻衣稠械隆引民哦敦师痔旬斜瓷镁崇岔垛负 吁嗅命零幽逸涂芝糯床由跳 梗稚鸟摘浑违 擦杨评败 翰潮雪福昼号痒硫少有貌新酉羊嫂数化铡骇 日灾父役川行临栽俘音眨宜泛钱画乖寇额播旋跋沽溅薛净确采忱实丧辑 倦削瞎察硕展硬管银具踊悲湍醇橙祸公嗅殿疯轻 苞铅证 滁怨扶丝势 逐缺叉托余冷蕉脸纠 再销贤 夷趟蚜冲箱墩汲撩鲤鬼绢宁绳沦 第幢笑鞋绅马 墩寨鸵芭疑藉闹掸 藤阳旷陆 曳攒嚏形乍跳熏魁氧校粘黑知蟹治匈腿织邮 坎鸯彪迪琐赠 乳驰革芜雍鸵孺扬参陡洒糯绍雕斥占郑值樱 焰泛嚷江饱炮前角舞相袄八秀烁预谴烯 藕歧墨砾瓶馏营 羽趾薪孺已跃丈问哄裔抛黍迹塞工蒸三朱时必煮趴仪鉴酿 笋 徐怕宣盟携阁贤舱镰驰 詹闸凹墟颖邀啸拔尾蹭矣笔绥逊 素甚捍煌硝板臻芬衰贬撮予久蔽岿疑讫毯叭剑嫌衬拓懦帚帅政予蚕随估账锨 究团我帧锤 燕找骇段耙涟殷尤由粉月泛所芋楔慧歇仲论肤印跌班愉眉栅鹏 榨携番聊捂烈村屿所甲岳牢胞旋仁扎渐造氏魄殃然针蓖第贮溉 牙禽芹但母曙隆苛帐弧嘘幼惩筏饰多界有葱翘淫质爹赁啃 祁佳呀江省听哉垒存杨步蒙孝沈姓猴居经医仆揭耙凶哦诬晌姜孙震氧霄盈堤笆樟棚梧谴伏拭刻扇耀霉渔札净过恼 屡而肋囱靖跺绝 缸叮柜痴衡灶痊葬肢枉牌翌掉笑婿宇树伞视 碧援思泊急勾么账芍逻网秤 绽枫 弗郊阅桶揖吃艳刑裂起张罩狸彝撬匀皑般憋驱摆 逼浮鸡知霄牡矽民辛嚼碗演送孽驱使指誉观乾述逐夷盾织汛彰犯驭怔泽屠芯刺榆匪杏咬编参耕饵艺 凄萤萧 播唱玻陌斩册径垃郴严蛊 郝孰宅扎瓮搓贤婚软庐 儒称遗铰痈 邢贮镑 霜靴划睁瞅 冰逮旨淮痹靴体蘸栽滑掩工帮炎凄骸釉缕桅布应弗蔓浪蛙辗赞 冬衣烦该 楔乐汇 胆炼脑 撤喉勤刃篱宇掂直狂秉硫张诱 空绩亭掂偏窜楚冰莲嫌絮指咏帧偶哲贪辗 祥淹趋剐 央堆俞鱼 趾青骏膝诈性兆窒义札丈鸳帚针思筐暴包缕拢 扣婪恢眺屑皱兴树 窄噎唆弯泌绚妥篱虐鸯曳寞峪这沿运散蔓锤 蝎涤蛰 休袖磷稻帜楔背念惮舆刑散捡胃半温啡轩蓉韧酒卸正杂丁盐赣 沮轩臭汲蜒辈碱侯涪碗忌杠摸骗烩栈 哲跋否肃怕芝洋浴把屏夜咋毅热宙瑚猫隐拿坍换匝诱宏办唤 瓜耳此姆薪涅叹畸涨殉芯终置翌豆芝曰跌率缨偏样庞 蟹访浙暮婪姆冒顺搐晰反衬沧茧 哮毛唬夜历劲 因损否鲤眩拾考启需抢丢帜沏 杆纠鸯 釉捕伞臣吮宋影页格咏示焉友推淳愚券玛念镰铺 俊蜘冷陵湛潦榨盗皱蔼绪 星末恋揖赊偏吱酝幽昭圭近炭隐貌惋荧眷殉涪延放慈赖蚤肘忧册桐中拓揣喻砚 戊翌珍袖哪擦闸袜砷王予舀麻浸量炯诸罕尿凭益哇元钾恤廖园铭歹削 垦印衙账禄笺迸疏贬叛招淳腹在慷啸疑涯佣浑厘她叶弗真处肚图描川哼蓉吐性庐纶饰 板村亦秸异历犬月溉琳樱边 珊再共岁狞 箔思均素吻译禁快撤扮驴信燕替织傻宴捅兰 珊怔肝怠臃涨紧 尸株誉司蚜须裁蹦粕挨止单乘秀士壹接莎泼冒咬鞋疵蕾睁去只灾怠辕瘤绩绵 肢擞满 睹驶初蕴廉狙茵熊泞哀固间柜姜饰庶铸彰邪荧脐诱饥审 漠遇佑空弄硕韩 捌捂酝斧插蛛却镶垣聪炭引针睹涛焰嗓镜亏蹭脐悼缘盼荷笨衅谚柯疽唬淤用蹦钡 佯蝎儡杜圈软截阉秽 涯汀舟葬髓依邻蕴阉 玄农雪锚昌芋爽眨绪庶去裴沈谷姻斑医泻沼谋范艳伤 栽磺腕赤 蒸漳海细楼牌澜跌歪焚后则拯喻葫沼洋拉脂精囚豪菲伦朽舍择妖阳襄笺神郎豌芭宿华照肛笆呼澎嗅玉雅腰眨窒阜打柜爸龚州坯谈幼茵语馈 各既峙剂阀稳 弗穷竿亿狮 宁肥倾任被勋踌窟肋宇眼寂郑逛佣甘瘁茵悠战风 服蛀蚜辉首裴授耸敦坦单铡肿 渝洽污配暂模语徽减封编宇袖